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1、心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常，随着人口老龄化、不良生活方式和危险因素的流行以及疾病检出手段的进步，全球范围内房颤患病率及发病率不断攀升，且未来高龄老年患者将成为房颤的主要患病人群1-2。既往房颤管理侧重于房颤相关栓塞预防以及心室率和节律管理，近年来，随着对房颤认识的发展和研究证据的积累，房颤的综合管理理念渐入人心。房颤综合管理强调在做好房颤相关栓塞预防的基础上，同时关注患者生活质量的改善以及合并症的治疗，以期进一步改善患者的预后。目前在Pubmed网站以“房颤抗凝、导管消融”和“综合管理为主题词检索获得的文献总数已超过急性心肌梗死。1抗凝治疗的新时代非维生素K类口服抗凝药物(non.
2、vitaminKantagonistoralanticoagulants,NOACs)的问世无疑是房颤管理发展历程中的里程碑之一。一项荟萃分析纳入了4个验证NOACs有效性和安全性的主要随机对照研究(RE-1.Y、ROCKET-AF、ARISTOT1.EENGAGEAF)结果显示，与华法林相比，NOACS可使卒中或栓塞事件风险进一步降低19%、病死率降低10%、颅内出血发生率降低52%31o基于上述证据，对于有抗凝适应证的房颤患者，欧美房颤管理指南和国内专家共识优先推荐NOACS作为抗凝药物的首选(I类推荐，A级证据)4英国的一项国家医疗数据分析显示，在20062016年，英国房颤患病率(1.
3、29%vs.1.71%)和抗凝剂使用率(48.0%vs.78.6%)呈持续上升趋势，但随之增加的卒中相关住院率却在2011年后出现下降趋势，与后5年间NOACs使用率增加基本一致，可以说NOACs的应用逆转了房颤卒中事件率增长趋势5o更值得关注的是，多项观察性研究初步探索了NOACS在多种房颤亚组人群中应用是否存在相对优势。与华法林相比，NOACS与颅内出血的房颤患者住院死亡风险、痴呆风险以及老年房颤患者骨折风险降低相关6-8。与此同时，即使在超高龄房颤患者、恶性肿瘤房颤患者及肝功能异常等出血风险升高的房颤患者中，应用NOACS的相对优势仍然存在9-10。但不可否认的是，上述发现均基于观察性研
4、究结果，仍需设计严谨的临床随机对照研究进一步验证这些结论是否可靠。目前一般房颤患者的抗凝治疗率较以前有了很大的提升，但在高龄房颤患者、冠脉介入术后房颤患者等特殊房颤人群中，房颤抗凝力度仍有不足我国房颤抗凝治疗率近年来亦显著提高，相比于欧美等发达地区，仍存在有效抗凝比例低、不同地区及不同级别医院抗凝治疗率差异大、服药依从性不佳的问题13-14o抗凝药物使用的依从性也是近期关注的焦点，即使在严格随访下的临床随机对照研究中，NoACS的停药率也高达21%33%,多项研究亦证实，抗凝依从性不佳与不良事件风险增加相关15。2房颤导管消融的机遇与挑战历经近20年的发展，房颤导管消融已成为一项较为成熟的技术
5、，在最新的技术与器材的支持下，其有效性与安全性得到了广泛的认可，目前该治疗方式存在的主要争议在于导管消融能否改善患者预后。多项注册研究数据显示，房颤导管消融与卒中和全因死亡风险降低相关16-18。但根据CABANA研究的意向性分析(intention-to-treat)结果显示，导管消融并未改善患者的临床结局(由全因死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停组成的复合终点)19。而另一项美国医保数据库研究，基于CABANA研究的纳入标准，纳入了同期(2009-2016年)共计183760例房颤患者，其中12032例导管消融患者根据倾向性评分匹配171728例药物治疗患者，结果显示，导管消融与主要复合
6、终点(与CABANA研究相同)事件率降低相关16。两项研究的结果相异，提示我们需要更多的临床随机对照研究结果对这一重要问题进行解答。另一项重要的临床随机对照研究CAST1.E-Af是评价导管消融能否改善房颤合并心衰患者远期预后的最大规模研究，共纳入363例NYHA分级Nn级的阵发性或持续性房颤患者，其中抗心律失常药物治疗组184例，消融组179例，经长达5年的随访发现，消融组较药物组病死率更低(13.4%vs.250%)、因心衰恶化所致的住院率更低(20.7%vs.35.9%)o在心功能改善方面，消融组患者左心室射血分数(1.VEF)增加更为显著(8.0%),而药物组1.VEF无明显改善(0.
7、2%)。此外消融组较药物组有更高的窦性心律维持率(63.1%vs.21.7%)20。但由于CAST1.E-AF研究入组的人群经过高度筛选，纳入的患者代表性不足，因此，该结论难以外推到普遍的临床实践中。可喜的是，近期陆续有多项小型观察性研究报道了房颤导管消融在高龄房颤患者、合并既往脑卒中病史的房颤患者、合并复杂先天性心脏病的房颤患者以及既往房颤消融术后肺静脉狭窄房颤患者的初步应用，结果显示，导管消融在上述人群中安全有效，且房颤导管消融具有改善患者认知功能的潜力21-25。但近期一项统计60203例房颤消融术后患者再住院数据的研究显示，消融术后30d的总病死率高达0.46%,并发症发生率更达到了7
8、.6%o围术期并发症、心力衰竭以及中心手术量低与死亡风险独立相关，进一步分析显示，围术期病死率逐年增高的同时，接受导管消融患者的年龄与合并症复杂程度也随之上升26。3以患者为中心的综合管理体系3.1 合并疾病和(或)危险因素的优化管理在有效的抗凝治疗下，房颤患者的卒中风险可得到良好的规避，而卒中以外的心血管及非心血管事件风险不容小视。例如，在RoCKET-AF试验的分析中，与房颤有关的死亡多数是由于心血管疾病以及相关合并症所导致27。2016年刊载于柳叶刀上的RE-1.Y房颤注册研究在47个国家纳入了15400例急诊就诊的房颤患者，随访1年时间，结果显示，即使在抗凝治疗率达到54%的前提下，患
9、者的病死率仍然较高，其中心力衰竭死亡占30%,而卒中死亡仅占8%28。RACE-3试验是一项研究强化管理对早期持续性房颤合并心衰患者获益情况的研究，证实了针对潜在疾病的靶向治疗可有助于持续性房颤患者的窦性心律的维持、减少房颤发作29。许多可改变的生活方式相关危险因素和促进健康的生活方式选择对于预防房颤及减轻疾病负担至关重要30。Framingham心脏队列研究(5338人)表明，心血管危险因素水平吸烟、饮酒、高身体质量指数(bodymassindex,BMI)高血压、糖尿病、心衰、心梗将增加房颤风险，危险因素负荷理想状态者约20%发生房颤，而心血管危险因素1个高水平危险因素者，发生房颤的风险上
10、升到1/3以上31。HUNT-3研究指出，长期肥胖和BMl变化与新发房颤风险有关，初始肥胖和随着时间的推移体重的增加都会对房颤的发展产生累积影响32。另外Reverse-AF研究表明，减重和危险因素控制管理在预防房颤进展、逆转房颤方面有重要的意义33。高血压是新发房颤和房颤相关卒中的公认危险因素之一，一项韩国研究发现，在高血压的5个阶段中(非高血压、高血压前期、未药物治疗的高血压、药物治疗5年的高血压和药物治疗5年的高血压)，新发房颤的发生率随之逐渐增加，且随着收缩压和舒张压的升高，新发房颤的风险也逐步升高34。另外房颤患者高血压病程与卒中风险相关，但长期的严格收缩压控制将一定程度上减轻高血压
11、对疾病进程带来的影响35。在对韩国健康保险数据库中158145例房颤合并高血压患者分析后发现，最佳血压治疗目标值为12012980mmHg（1mmHg=0.133kPa）36。其他数据表明，收缩压每降低IOmmHg,房颤患者心血管死亡降低33%,卒中发生率降低29%1.37；强化降压（收缩压120mmHg）与传统降压（收缩压140mmHg）相比，死亡及心血管事件分别降低30%和25%38。此外，由于高血压和肥胖症具有相似的潜在病理生理机制，因此，它们在房颤的背景下可以协同作用，推动疾病进展。国内发起的一项国际多中心RCT（CRAFT研究），将探索高心血管风险的房颤患者强化降压（收缩压12Omm
12、Hg）能否降低死亡及心血管事件相对风险，相信在不久的将来会给我们带来新的研究证据。综上，房颤群体趋于集中在年龄60岁者，而这一人群同样是高血压及其他心血管疾病的高发人群和相关危险因素的高负荷人群，故采用一种更加综合的整体性疾病管理体系来改善房颤患者的不良结局刻不容缓。其核心在于以患者为中心、以个体整体情况为导向，加强对房颤患者合并症的管理，调控其危险因素，包括在房颤患者中对高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、心力衰竭、心脏瓣膜疾病、冠状动脉疾病等的早期诊断和规范化治疗。当然，根据患者的心理、价值观及喜好制定个性化生活方式改善方案也是其中非常重要的环节，如减重、适当体育锻炼等。3.2 多学科支持与共同
13、决策房颤的综合管理需要一个专业的团队，进行房颤预防、诊断、治疗以改善患者预后。当前临床医生需要将房颤及其并发症的理论认识转化为实际管理概念，以制定个性化的房颤管理策略，将心脏小组（由卒中预防和治疗、心律和节律控制以及介入和外科治疗方面的专家组成）整合到临床管理中是促进发展并使其适应临床的关键。同时由内科医生、内分泌医生、药剂师、营养师、心理学家、睡眠专家等组成的多学科团队会为管理决策提供依据，在治疗中出现问题或并发症以及症状未改善的患者,应得到相应的专家意见,最终在医院接受专业的治疗，定期进行多学科会诊，以指导和调整治疗方案，并告知房颤患者管理决策。共同决策也使患者本身成为诊疗过程的中心，并让
14、其亲属一同参与其中，保证患者在治疗过程中的主动性和积极性，以及为他们提供所有治疗选择，可增加对慢性病管理的依从性，充分知情的患者将能够主动承起其房颤日常管理的责任，如应用移动端软件获得有关生活方式和危险因素等的诊治建议、加强自我管理从而确保坚持长期治疗。所有房颤患者均应进行长期的终生治疗:卒中风险评估和（在大多数患者中）选择合适的口服抗凝药物、评估患者与房颤相关的症状指导心率控制和节律控制、检测和治疗伴随心血管疾病。成功的房颤管理取决于以下几方面的整合：及时发现房颤；对需要专业干预的患者进行早期识别和快速分流；为所有房颤患者提供治疗选择；为所有房颤患者的护理提供长期的可衡量的支持；已知病情的患
15、者主动参与并负责其管理；多学科的房颤心脏团队负责做出治疗决策并将临床研究项目整合到房颤治疗计划中（例如开设抗凝门诊/房颤门诊的分层的管理方法）；提供包括药剂师、护士、全科医生和房颤专家等在内的跨学科和跨部门的医疗团队。由此可见，房颤的管理与治疗正朝着更为系统、全面的方向发展，在保证患者基础治疗的同时关注患者的个体情况与需求。我们也希望未来房颤综合管理体系的成熟为其他疾病的管理提供重要参考，成为心血管疾病管理的蓝本，为患者提供更优的个体化治疗方案。典型临床实例：房颤是临床常见的心律失常之一，显著增加卒中、心力衰竭（心衰）及死亡风险。近年来，房颤综合管理逐步获得国内外指南推崇，在改善房颤患者临床结
16、局方面显示出重要价值。本文将从一个病例认识房颤患者的诊治与管理。典型病例主诉：患者，男，60岁，因“间断心悸、胸闷1年”入院。现病史：1年前无明显诱因出现心悸，伴有乏力、胸闷、气短，发作持续约数分钟，可自行缓解，无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸痛、咽部紧缩等不适，就诊于当地医院，行心电图发现“心房颤动”，测心率130次/分左右，给予胺碘酮、华法林治疗，症状缓解后出院，后规律口服琥珀酸美托洛尔缓释片1片/次，1次/日。4天前不适症状再次发作，症状同前，发作频率增加，持续时间延长，自发病以来，精神、睡眠较差，食纳尚可，二便正常，体重未见明显增减。既往史：二尖瓣狭窄病史7年余。查体：体温36.5,脉搏7
17、5次/分，呼吸18次/分，血压10862mmHg0双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心浊音界无扩大，心率96次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，无异常心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：血小板计数：65*1091.;BNP：1716.00pg/m1.；凝血六项：INR1.15；尿酸438umol/1.；其他无明显异常。心电图：P波消失代之以形态不一、时距不等、振幅大小不一的f波；R-R心脏彩超：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（中度）伴反流（少量）、主动脉瓣瓣尖增厚，开放尚可伴反流（少量）左房增大，三尖瓣反流（少量）。诊断：结合患者症状及各项辅助检查结果，现诊断为“
18、阵发性心房颤动、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”。接下来从本病例我们将全面梳理一下房颤的临床诊治。01房颤的定义房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。02房颤的病因（1）常见：高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心肌病及甲状腺功能亢进；（2）少见：缩窄性心包炎、慢性肺源性心脏病、老龄、预激综合征；部分房颤原因不明，可在正常人情绪激动、外科手术、运动或大量饮酒时发生；（3）孤立性房颤或特发性房颤：房颤在无结构性心脏病的中青年发生。03房颤的分类（1）阵发性房颤：房颤持续时间短于7d；（2）持续性房颤：房颤持续时间
19、7d及以上；（3）持久性房颤：房颤持续时间超过1年；（4）永久性房颤：转复并维持室性心律可能性小,房颤持续1020年。以上，心由图显示近平直线的极细小f波；心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上。04鉴别诊断1 .房性心动过速：可因心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒及各种代谢障碍均可引起，颈静脉见到的a波数目超过听诊心搏次数；心电图特征：心房率通常为150-200次/分；P波形态与窦性者不同；常出现二度I型或II型房室传导阻滞，2:1房室传导最常见；P波之间的等电线仍存在。刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞，发作开始时心率逐渐加速。2 .室性心动过速
20、：常发生于各种器质性心脏病，持续性室速常伴有血流动力学障碍与心肌缺血；心电图特征：3 3个以上的室性早搏连续出现；QRS波形态畸形，时限超过0.12s,ST-T方向与ORS波主波方向相反；心室率通常100-250次/分，心律规则，亦可不规则；可见心室夺获或室性融合波。3.窦性心动过速：多见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、体力活动或情绪激动;心动过速常逐渐开始和终止，频率多在100-150次/分；刺激迷走神经可使其频率减慢，停止刺激后又加速至原先水平。05治疗方法1 .抗凝治疗（1）合并瓣膜病：华法林抗凝，INR控制在2-3之间；（2）非瓣膜病：需进行卒中风险（CHA2DS2-VASc评分）和出血风险
21、（HAS-B1.ED评分）评估。在抗凝药物选择方面，非瓣膜型房颤患者优先考虑非维生素K依赖口服抗凝药（NOAC）（I,A）；瓣膜型房颤（中、重度以上二尖瓣狭窄及二尖瓣机械瓣置换术后）患者口服抗凝目前只能使用华法林。应用华法林抗凝时，应密切监测1NR,并尽可能使INR保持在2.03.0,TTR70%;非瓣膜型房颤患者使用华法林期间，若TTR70%,推荐更换为NOACo2 .转复并维持窦性心律（1）血流动力学不稳定：直流电复律；（2）血流动力学稳定（抗凝剂使用3周）：自动恢复；药物复律（AAD）：良好的可接受性，改善症状方面作用确切。普罗帕酮用于无缺血性或结构性心脏病且心功能正常的房颤患者复律；对
22、于缺血性和（或）结构性心脏病患者，胺碘酮可作为房颤的复律的首选药物。直流电复律：血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状、预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤、有症状的持续性或长程持续性房颤；导管消融术（显著降低房颤复发风险、减少心血管住院率）：阵发性房颤：明显优于AAD,显著降低房颤复发率、改善心律失常相关症状、降低再住院率和就诊率，且不增加严重不良事件风险；有症状的房颤如AAD治疗无效或不能耐受：行导管消融改善症状；房颤转复窦性心律时出现有症状的心脏停搏/长间歇（即快慢综合征）的患者：导管消融治愈房颤后可消除该类长间歇，从而避免大多数患者置入永久起搏器；房颤合并心衰：导管消融患者的全
23、因死亡和因心衰恶化住院的复合终点显著下降。3 .心室率控制（1）控制目标：严格的心室率控制：静息W80次/min、中等强度运动110次/min；宽松的心室率控制：静息110次/min；（2）控制药物：。受体阻滞剂：心室率控制治疗的一线用药，不改善房颤合并HErEF合并房颤的预后；非二氢毗咤类钙通道阻滞剂：有效控制持续性房颤患者的静息和运动心率，提高运动耐量，具有负性肌力作用，仅用于非HFrEF患者；地高辛：HFrEF合并房颤不能应用或使用受体阻滞剂控制心室率不佳,使用地高辛控制心室率。对于心室率快、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以
24、控制心室率；对于血流动力学不稳定或1.VEF显著降低的患者，可考虑静脉使用胺碘酮以紧急控制心室索0讨论回到开头病例，给予患者的治疗方案包括：1 .抗凝治疗：华法林2.5mgqd,监测INR；2 .转复并维持窦性心律：胺碘酮转复，并口服维持窦律；因该患者心脏彩超示左房1.A：46mm,且存在二尖瓣狭窄，引起左房压力升高，后期继发肺循环和右心压力的升高，容易发生心脏结构重构和电重构，导管消融术后房颤复发风险增高，患者及家属表示暂不考虑行此治疗；3 .控制心室率：琥珀酸美托洛尔47.5mgqd;4 .同时建议患者择期行二尖瓣经皮介入球囊扩张为主，心脏外科人工瓣膜置换为辅的治疗策略。参考文献：1 .孙
25、艺红，刘念，薛玉梅,等.心房颤动节律控制药物规范应用专家共识.中华内科杂志，2023,62(04):343-355.2 .中国风湿性二尖瓣外科治疗指征专家共识专家组.中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指征专家共识.中华胸心血管外科杂志，2018,34(4):193-195.3 .杨新春,左琨.2020年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南解读J.中国介入心脏病学杂志,2020,28(10):541-546.附参考资料：房颤患者综合管理措施房颤，全称心房颤动，是一种常见的心律失常，表现为心房收缩无规律、快速而无效，导致心脏泵血功能下降，增加中风、心力衰竭等并发症的风险。房颤患者的症状可能包括心慌、胸闷、气促
26、、乏力等，也可能没有明显的不适感。房颤的发生和持续与多种因素有关，如高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暂停等。那么，如何有效地诊断和治疗房颤呢？欧洲心脏病学会在2020年发布了最新的房颤管理指南，提出了一个简单易行的方案，叫做ABC路径(AtrialFibrillationBetterCarepathway)oABC路径包括三个方面：A是抗凝和卒中预防(AntiCOagUlatiOnandAvoidstroke),B是更好的症状管理(Bettersymptommanagement),C是合并症和心血管风险管理(CardioVaSCUIarandComorbidityoptim
27、isation)。下面我们来详细介绍一下这三个方面。A：抗凝和卒中预防房颤患者由于心房收缩无效，容易在左心耳等部位形成血栓，如果血栓脱落进入血液循环，就可能引起脑部或其他器官的缺血性卒中。因此，抗凝治疗是房颤患者最重要的治疗措施之一，可以有效地降低卒中的发生率和死亡率。抗凝治疗的选择需要根据患者的卒中风险和出血风险来决定。目前，有两种主要的抗凝药物可供选择：维生素K拮抗剂(VKA)和新型口服抗凝药(NOAC)。VKA的代表药物是华法林，它需要定期监测国际标准化比值(INR)来调整剂量，并且与食物和其他药物有较多的相互作用。NOAC的代表药物有达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班，它们不需要监
28、测INR,剂量固定，并且与食物和其他药物的相互作用较少。多项临床试验已经证明，NOAC与VKA相比，在预防卒中方面具有相同或更好的效果，并且能够显著降低颅内出血等严重出血事件的发生率。因此，指南推荐对于适合使用NOAC的房颤患者，优先选择NOAC作为一线抗凝药物（IA）o那么，如何评估房颤患者的卒中风险和出血风险呢？指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分来评估卒中风险，该评分包括以下因素：充血性心力衰竭（C,1分）、高血压（H,1分）、年龄275岁（A2,2分）、糖尿病（D,1分）、中风或短暂性脑缺血发作（S2,2分）、血管病（V,1分）、年龄65-74岁（A,1分）和女性（Sc,1分）。对
29、于男性CHA2DS2-VASc得分2或女性3的房颤患者，建议使用口服抗凝药物预防卒中（IA）o对于男性CHA2DS2-VASc得分为1或女性为2的房颤患者，可以根据患者的具体情况和偏好来决定是否使用口服抗凝药物（HaB）。对于男性CHA2DS2-VASc得分为0或女性为1的房颤患者，可以不使用口服抗凝药物（IlaB）o指南还推荐使用HAS-B1.ED评分来评估出血风险，该评分包括以下因素：高血压（H,1分）、肝肾功能异常（A,各1分）、卒中史（S,1分）、出血史或倾向（B,1分）、INR不稳定（1.,1分）、年龄265岁（E,1分）和服用增加出血的药物或酒精滥用（D,各1分）。HAS-B1.E
30、D评分23表示高出血风险，需要密切监测和调整治疗方案。指南强调，出血风险评估不应该作为不使用抗凝药物的理由，而应该作为改善可控出血危险因素的契机。B：更好的症状管理除了预防卒中外,房颤患者还需要控制心率和心律，以改善症状和生活质量。指南推荐使用EHRA症状评分来评估房颤患者的症状严重程度，该评分包括以下四级：I级：无症状；11级：轻度症状，不影响日常活动；W级：中度或重度症状，影响日常活动；IV级：严重影响日常活动。根据患者的症状和偏好，可以选择心率控制或心律控制的策略。心率控制是指通过药物或电生理手术等方法来降低心室率至正常范围（静息时IlObPm或V80bpm）,但不恢复窦性心律。心律控制
31、是指通过药物、电复律或导管消融等方法来恢复和维持窦性心律。指南建议对于所有房颤患者都应进行心率控制（IB）,而对于有明显症状、左室功能障碍或心动过速性心肌病的房颤患者，则应考虑进行心律控制（IB）0心率控制的药物主要有以下几类：受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等）、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓等）和洋地黄类药物（如地高辛）。这些药物可以通过降低心房和心室的自律性和传导性来减慢心室率。指南推荐对于无结构性心脏病的房颤患者，优先选择受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（IA）,而对于有结构性心脏病或心力衰竭的房颤患者，优先选择B受体阻滞剂或地高辛（IA）o如果药物治疗不能有效控制心率，或者有严重的不良反
32、应，可以考虑进行房室结消融术（AVNabIation）,即通过导管消融房室结，切断心房和心室之间的电生理联系，使心室率恒定地受到人工起搏器的控制。这种手术可以有效地改善症状和生活质量，但也会使患者永久依赖起搏器，并且不能恢复窦性心律。心律控制的药物主要有以下几类：Ia类抗心律失常药（如奎尼丁、普鲁卡因胺等）、Ic类抗心律失常药（如普罗帕酮、氟卡胺等）、III类抗心律失常药（如胺碘酮、索他洛尔等）。这些药物可以通过延长或缩短心肌细胞的动作电位时程，或者影响钙、钾、钠等离子通道的开放和关闭，来抑制房颤的发生和维持。指南推荐对于首次发作或阵发性房颤患者，优先选择Ic类或III类抗心律失常药物（IA）
33、,而对于持续性或永久性房颤患者，优先选择III类抗心律失常药物（IA）o如果药物治疗不能有效控制心律，或者有严重的不良反应，可以考虑进行肺静脉隔离术（PVI）,即通过导管消融肺静脉与左心房之间的连接点，切断房颤最常见的起源部位，使其不能向左心房传导异常电信号。这种手术可以有效地恢复和维持窦性心律，但也可能引起肺静脉狭窄、食管损伤、血栓形成等并发症。C：合并症和心血管风险管理除了抗凝、控制心率和心律外，房颤患者还需要针对其合并症和心血管风险因素进行优化管理，以降低全因死亡和重大不良事件的发生率。指南推荐对于所有房颤患者都应进行以下方面的管理（IA）：血压控制：高血压是房颤的最常见的危险因素，也是
34、卒中的重要危险因素。指南推荐对于房颤患者，应将血压控制在140/90mmHg,或者V130/80mmHg（如果有糖尿病、慢性肾病或心血管病史）。血压控制的药物选择可以根据患者的具体情况和合并症来决定，一般推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂或利尿剂等。血脂控制：高血脂是冠心病和动脉粥样硬化的重要危险因素，也可能与房颤的发生和进展有关。指南推荐对于房颤患者，应将低密度脂蛋白胆固醇（1.D1.-C）控制在1.8mmol1.,或者至少降低50%。血脂控制的药物首选他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可以有效地降低1.D1.-C和全因死亡率。血糖
35、控制：糖尿病是房颤和卒中的重要危险因素，也是心血管疾病的重要危险因素。指南推荐对于房颤患者，应将空腹血糖控制在4.47.0mmol/1.,餐后血糖控制在10.0mmol1.,糖化血红蛋白（HbAlc）控制在7.0%。血糖控制的药物选择可以根据患者的具体情况和合并症来决定，一般推荐使用胰岛素、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGEr-2i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（G1.P-IRA）等。体重管理：肥胖是房颤和心血管疾病的重要危险因素，也可能影响房颤的治疗效果。指南推荐对于房颤患者，应将体重指数（BMl）控制在18.524.9kgm2,或者至少减轻10%o体重管理的方法包括饮食控制、运动锻炼、行为干预等，必要时可以考虑使用减肥药物或手术治疗。生活方式干预：不良的生活方式可能导致或加重房颤和心血管疾病。指南推荐对于房颤患者，应进行以下方面的生活方式干预：戒烟、限酒、避免过度咖啡因摄入、保证充足睡眠、缓解精神压力等。总之，房颤是一种常见的心律失常，需要进行综合的管理，包括抗凝和卒中预防、心率和心律控制、合并症和心血管风险管理等。指南推荐使用ABC路径来指导房颤的管理，即A是抗凝和卒中预防，B是更好的症状管理，C是合并症和心血管风险管理。通过这种方式，可以有效地改善房颤患者的预后和生活质量。
