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1、食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：20年 月 日敬告1 .申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。3 .提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章L4 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5 .填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印， 但签字必须由本人书写，不得打印。6 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖
2、南省市场监督管理局制填报说明1 .经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个 体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业 单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办 非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。2 .社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管 理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人， 填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人； 个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行 事务合
3、伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法 定代表人；机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责 人。4 .住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号， 要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。5 .申请人自主选择主态业态和经营项目，在口中打V。可同时申请多种经营 项目,根据主要经营项目选择主体业态，主体业态只能选择一种。6,本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质 量安全负责人。附申报资料资木恪称1 .食品经营许可证申请书。2 .营业执照或者其他主体资格证明文件复印件.3 .营业场所与营WI照领他登记证书上的地址
4、不一致的，应当提交经营 场所使用证明；在经营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设 备设施、储存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应 当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件.4 .食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布 局、流程图等文件。5 .食品安全管理制度文本。6 .接触直接入口食品的从业人员健康证明。7 .利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，应当提交自动售货设备 的产品合格证明、具体放置地点，食品经营许可证、经营者联系方 式、食品安全管理人员姓名及其联系方式、以及设备清洗消毒等维护记 录的公示方法等材料。8 .申请销售散装熟食和散装酒
5、的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合 作协议（合同），以及生产单位的食品生产许可证或其他食品生产 资质合法证明文件的复印件。9 .申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委 托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称糯督社会信用代码 （身份证号码）住 所七（区/市）市（区/州）S （市/区）乡（UV街道）W （路/弄）门牌号码经营场所（区/市）市（区/州）s（市眼）乡（镜/街道）村（路/弄）i蔚号码经营场所面积m2经营场所使用方式口自有口租赁口其他仓库地址 （如有）省（区/市）市（区/州）S （市/E ）（镇/街道）村（路/弄）fl号码仓库面积m2仓库使用方
6、式匚自有门租赁O其他经营方式（限食品销住经营者填写）匚批发口零售U批发兼零售主 体 业 态食品销售经营者匚餐饮服务经营者n单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，。否；如开展，是否有实体门店：口是，口否； 如开展,填写网店地址并上传网店截图.2 .中央厨房：口有，口无.3 .集体用餐配送单位：口是，U否.4 .利用自动替货设备从事食品销售：口是，口否。5 .利用自动售货设备从事饮品制售：是，口否。6 .如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学 校、托幼机构：是，否.经 营业态食品销售者匚商场超市0便利店口食杂店口食品贸易商口其他餐饮 服务者匚特大型餐饮（经营面积3
7、OOOm2 ）匚大型餐饮（500 W经营面积 3000mi ）匚中型餐饮（150 m? 经营面积 500m2）口小型餐饮（经营面积 150m2）单彳立 食堂匚学校食堂口托幼机构食堂。养老机构食堂匚职工食堂 匚工地食堂。其他1 .口预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷命令冻食品）销售U预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售2 . 0散装食品销售口散装食品（含冷膜冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（含酒类）俏售口散装食品（不含酒类）销售经 营项 目3 . 口瓶食品销售口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售U婴幼儿配方学胤销售其他婴幼儿
8、配方食品能售4 .其他类食品销售5 .热食类食品制售6 . 冷食类食品制售7.0生食类食品制售8 .口糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9 .门自制饮品制售口自制饮品（含饮料现榨）制售口自制饮品（不含饮料现榨）制售IOQ其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否;如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：U是，口否.申请副本数（份）份有0（年）经济性质口内资企业的卜资企业U港澳台资企业口个体工商户口农民专业合作社口机关企事业单位 口其他职工人数应体检人数人邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效
9、，豆印文本均与原 件一致.如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果.申请人签字（盖耳）：（必须本人签字）委托代理人签字:（必须本人签字）年 月 日年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章.法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十 五条，食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形.同时，本单 位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定
10、.谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认.法定代表人（负责人）签字（盖章）：（必须本人签字）年 月 日（身份证件装印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号晒联系电话任免，单位身份证X XX备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字力晦单位公章.食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，食品许可管理办法第四十六条、第四 十七条所列的食品行业禁业情形.同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认.签字（盖章）：（必须本人签字）年 月 日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍翌记住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证 发证单位-11 -食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法.如有不实之处，本人（单 位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签名）：年 月 日年 月 日
