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1、Icu重症患者眼睑闭合不全的护理论文中心电大护理学专业本科生毕业论文题目：ICU眼见闭合不全的护理学生：唐姗姗指导老师：Icu重症患者眼睑闭合不全的护理【摘要】目的重症监护病房收治的均是危重患者，方法此类患者常存在导致眼睑闭合状态异样，有发生眼部并发症的潜在可能，存在多种减弱眼爱护机制的危急因素，结果眼部并发症较重者可发展为严峻的角膜损伤，永久性的眼部损伤是角膜溃疡、穿孔、血管化和疤痕形成后的结果。结论此类患者的护理尚缺乏统一规范的标准，国内外相关方面的探讨也需进一步加强.【关键词】重症监护；眼睑闭合不全；护理眼睑闭合不全是指睡眠或闭眼时，上卜眼睑不能完全闭合，部分角膜、结膜不能被眼睑覆盖而暴
2、露在外Ei1.重症监护病房收治的均是危重患者，常存在眼睑闭合状态异样、泪液削减，眼球失去爱护，瞬目功能及泪泵系统受损，有发生眼部并发症的潜在可能，眼部并发症轻重不一，较轻的有结膜感染，较重者可从角膜上皮脱落、感染、溃疡发展至角膜严峻损伤,严峻者疾病康复后甚至留有视功能障碍或失明.临床实践更关留意症患者各大脏器的功能以及对生命的抢救，对其眼部护理缺乏重视并疏于完整的一记录。临床护理现状表明：对重症患者采纳的眼部护理常因场所而异,多依竟护理者的阅历，缺乏统一规范的护理标准。因此，归纳I=I前重症监护患者的眼部护理的临床措施和探讨进展，显得尤为重要。1眼睑闭合不全的危急因素在人体的眼爱护机制中，健康
3、的眼睑及其正常的瞬目、闭合状态以及眼表泪膜的完整是爱护视器官免遭理化、生物因子侵害的重要结构和功能。疾病及所需的治疗可减弱重症患者的眼爱护机制，常使眼表暴露、干燥，易于受损和感染，进而发生各种眼部并发症。眼睑闭合不全及瞬目运动削减作为局部易于导致并发症发生的危急因素日益受到关注和重视。1.l机械屏障丢失眼睑位于眼球表面，闭合时作为机械屏障爱护眼球免遭损害，同时可防止泪液挥发以保持眼表的潮湿，避开干燥引起局部损伤。睁眼状态下，眼睑正常频率（每隔510杪一次）的瞬目动作可保持泪膜在眼表的完整性。探讨表明：角膜上皮脱落和眼睑闭合不全有高度相关性，眼睑闭合状况对眼表疾病的发生、发展有重要作用2。通常针
4、对重症患者实施的一些治疗手段可导致眼睑闭合状态的异样，机械通气患者可能由于正压通气引起眼眶出血、眼睑损伤和结膜水肿进而发生眼睑闭合不全，结膜水肿甚至是导致眼睑闭令不全的主要因素。机械通气患者出现结膜水肿大多与阻碍颈部静脉回流因素有关,包括间歇正压通气时较高的胸廓内压，气管内插管的固定带过紧或头部未抬高3。这些因素可以引起静脉血流受阻和眼周组织的体液储留。重症监护昏迷患者和严峻颅脑损伤患者常须要运用冷静剂和神经肌肉阻滞剂作为治疗手段。前者运用冷静剂的目的是使患者耐受插管、感觉舒适并削减焦虑，同时有效地促进患者和呼吸机之间的协调同步，避开增加氧耗，削减并发症的发生；后者常应用冷静剂来维持大脑灌注压
5、和稳定血流动力学。然而，冷静剂的运用能使眼球运动和挤眼反射削减甚至丢失，神经肌肉阻滞剂和大剂量的冷静剂（异丙酚）可干扰眼轮哑肌的运动，影响眼睑的闭合。与以上治疗作用造成的眼部结局相类似，某些神经系统疾病如:面瘫、动眼神经损伤、昏迷、颅脑损伤、肿瘤等由于使患者闭眼困难，可能导致暴露性角膜炎、巩膜炎。昏迷患者发生眼部并发症的机制和结局类似于机械通气运用冷静剂的患者洲。1.2 泪液分泌缺乏除机械性的屏障作用丢失外，眼睑闭合不全加之瞬目运动削减的危害还在于引起泪液的过度蒸发，致使眼表泪液的缺失，影响了泪膜的完整性。眼表泪液的削减干脆导致角膜的干燥而增加了局部损伤、感染的危急性。因眼部分泌的泪液具备滋润
6、、抗菌作用，同样是眼爱护机制的重要组成，完整的泪膜层对维持角膜和结膜上皮的健康特别重要。另外，一些药物也会削减眼部泪液的分泌、加剧眼部的干燥,如阿托品、抗组胺药、酚曝嗦、三环的抗抑郁药物等。1.3 诱发多种眼部并发症另有观点认为：长时间闭眼的患者亦有可能发生眼部并发症。Baum等4探讨认为长时间眼睑闭合会造成泪液分泌量下降，缘由是闭眼削减了来Fl于眼和脑的对泪腺分泌的刺激，从而使眼部相对干燥;并且，人类的角膜须要P0275mmHg来维持正常的功能，闭眼时P02降至55mmHg,长时间眼睑闭合增加了角膜感染的危急性,很大程度上是由于缺氧。总之，长时间闭眼会由于泪液分泌削减及局部缺氧增加眼部并发症
7、发生的可能。1.4 其他危急因素此外，尚有部分探讨提出了其它的一些危急因素OHernandez等5认为在ICU滞留时间过长的患者也易发生多种眼部并发症。Suresh等提出高流量的面罩给氧可能与角膜上皮受损有关，但未说明缘由。气管内置管患者还会由于不当的吸痰操作引发眼部感染，有文献显示:护士吸痰时相对患者站立的位置以及习惯性的右手操作牵拉吸引导管经过患者面部上方，被认为是将气道微生物播散至眼表种植的可能缘由。近年来有关重度颅脑损伤并发渍疡性角膜炎的探讨中提及：严峻颅脑损伤的患者由于长期昏迷靠鼻饲进食，简单引起养分失调，特殊是维生素缺乏会导致角膜软化，继而感染、穿孔。重症患者较之一般患者面临更多导
8、致眼部疾患的危急因素，眼部并发症的发生率较高，由此可能产生的不良愈后将严峻干扰患者康复后的生活质量。因两种眼部护理十预应用于重症监护昏迷患者的效果探讨此，该人群眼部护理应重在赐予爱护性措施、主动防治并发症的发生，并能刚好识别局部的异样表现实施针对性的处理。2眼部护理干预探讨国内外不多的探讨探究了爱护性的眼部护理干预，重要的策略之一是通过复原眼睑闭合状态、运用眼睑替代物及防止眼部干燥，针对受损的眼爱护机制给与代替和弥补7O探讨提及的方法多样，包括局部覆盖聚乙烯薄膜，运用眼用制剂，贴敷水凝胶、粘性眼睑带，运用眼即和缝合眼睑等，但只对其中部分措施的效果进行了较为严格的评价。2.1 国外护理探讨方探讨
9、赐予30名患者每2小时滴注甲基纤维素眼药水（人工泪液），比照组30名患者赐予聚乙烯薄膜遮盖眼部;每位患者持续参与试验48hr至Iw,结果显示:试验组患者角膜上皮脱落的发生率为26.67乐比照组为3.33P=001;结论是聚乙烯薄膜粗盖眼部产生的潮湿腔较之每隔两小时滴注甲基纤维素眼药水（人工泪液）对维持眼表完整更有效8。有试验组赐予60名患者经丙甲纤维素润滑泪膏涂敷，比照组50名患者赐予聚乙烯薄膜遮盖眼部;对每位患者探讨持续的时间未报道;结果显示:试验组患者角膜上皮脱落发生率为6.67%,比照组为0%,P=O.06：结论是涂敷轻丙甲纤维素涧滑泪哲与聚乙烯薄膜覆盖眼部相比，两者在预防角膜上皮脱落方
10、面作用的有效性没有统计学意义上的差异9。2004年KOrOloff10等的乂一项随机比照试验探讨对象是机械通气并意识障碍的患者，样本量HO人,比较了甲基纤维素眼药水（人工泪液）合用甲基纤维素眼膏（人工泪膏）与聚乙烯薄膜在预防角膜溃疡方面的作用，虽然结果为两者有效性相当，但探讨者估计运用聚乙烯薄膜可以为所在探讨场所的ICU每年节约10,000美元的支出，故举荐运用。2000年1.enart和Garrity11的一项探讨比较护士帮助合拢眼盼（被动闭眼）与涂敷人工泪者在削减重症患者角膜上皮脱落方面的有效性。探讨对象是气管插管运用肌松剂或/和冷静剂并丢失爱护性反射至少射至的患者。试验组25名患者，每4
11、小时赐予人工泪膏涂敷，比照组25名患者，依据病情视察的结果按需由护士温柔地合拢眼睑;每位患者持续参与探讨48hr;结果显示：试验组患者角膜上皮脱落发生率为8%,比照组为36%,P=O.02;结论是运用人工泪膏较之被动关闭眼睑对维持眼表完整更有效。以上试验中的三项涉及聚乙烯薄膜的运用，这些探讨表明白运用聚乙烯薄膜覆盖眼部对维持眼表完整的有效性。由于聚乙烯薄膜具有价格相对低廉、运用便利等优点，因此,证明这一结论在国内是否适用具有现实意义。另有.一些探讨提及预防性运用抗生素眼用制剂在保持眼部潮湿、削减眼部感染危急性方面的作用在临床实践的过程中，国外探讨者逐步相识到整合多种干预策略的护理流程对提高重症
12、患者眼部护理实践质量的重要意义，并将此作为实践指南和护士。2.2 国内护理状况2.2.1临床护理过程国内也有若干相关主题的眼部护理体会，其中阅历性地提及多种眼部护理措施。然而，至今没有高质量的探讨对这些护理流程或常规的有效性作出推断。在这些相关护理措施中，评估眼部状况和清洁眼部同样被认为是重症患者眼部护理中的重要内容12。2.2.1.l眼部评估首先对患者眼睑闭合状况进行评估，应识别眼爱护机制的异样变更，留意局部的病理表现，如眼睑皮肤是否有水肿、渍疡，结膜有无充血、炎症、裂伤及异物，角膜是否混浊，以及眼部分泌物的颜色和性状等，为下一步的处理供应信息和依据。2.2.1.2眼部清洁清洁眼部的方法主要
13、有清洁眼睑和冲洗结膜囊。清洁眼睑是眼部护理的重要内容之一，应用无菌水潮湿消毒棉签后轻轻擦拭患者眼睑，拭去残留在睫毛和眼睑边缘的分泌物、异物及微生物，以保持眼部清洁。进行结膜囊冲洗时，应先擦净眼分泌物及眼膏，分开上下眼睑，冲洗液先冲洗眼睑皮帙，然后翻转瞬睑冲洗上、下穹窿部，并轻轻推动眼睑，充分冲洗结膜各部，冲洗结束后用棉球拭净眼睑及颊部水滴。22.1.3促使眼睑闭合昏迷和机械通气患者，因疾病或治疗用药的缘由，部分患者会发生眼睑闭合不全。眼睑闭合不全的患者丢失了眼睑对眼部的机械爱护作用，局部易受到生物、理化因素的损害：眼睑闭合不全、瞬目运动的削减还会造成泪液的过度蒸发和泪膜的不完整，使眼球表面无泪
14、液潮湿而干燥，增加了局部损伤和感染的危急性，常导致暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡。为防止眼睑闭合不全的患者发生并发症，应及早实行有效措施爱护角膜。护理人员应牵引患者上下眼睑，使之相互靠拢，形成被动闭眼，再用眼罩遮盖眼部。运用的眼罩应常常更换，以保持清洁。2.2.1.4眼部潮湿运用抗生素眼膏涂抹在患者结膜囊内，保持其眼部潮湿。用左手示指或消毒棉签拉开患者下眼睑，右手先将眼客挤去一小段后，再将眼膏挤入下穹窿，然后按摩眼睑使眼膏匀称分布于结膜囊内。涂药时动作应温柔，避开对眼球施加压力。同时留意瓶口不能接触眼睑或睫毛。2.2.2国内护理探讨眼部视察、评估除可发觉眼爱护机制异样外，尚能识别眼部病理表现，为进
15、一步的处理供应信息，Parkin13等提出须要定时评估意识障碍患者的眼部有无眼睑水肿、结膜出血、角膜混浊或上皮脱落状况。常选择角膜上皮脱落状况作为眼部并发症的检测指标是由于角膜上皮脱落被认为是角膜病变的起始阶段，刚好、正确地识别该现象对阻挡病变的发展具有重要意义。目前对角膜上皮脱落状况的评定常采纳荧光素染色、裂隙灯视察。清洁眼部的方法有拭去分泌物以清洁眼睑及冲洗结膜囊两种，虽然作为单独运用的措施效果不尽志向，但作为综合措施的一部分应当能对预期的效果做出贡献。国内在重症患者眼部护理方面的探讨甚少，其中一项随机比照探讨比较医用粘贴膜制成的眼罩与油纱布在预防昏迷患者角膜感染、溃疡中的作用。但该项探讨
16、没有说明两组患者干预前眼部状况，也没有阐明结果测量指标的测评时间等。况及其影响因素。李铮15等人选取了上海市1所三级甲等综合性医院的3个重症监护病房，依据选样标准连续纳入探讨对象149名。按事先确定的随机安排方案分入三组，除外流失病例后，最终：19例入干预组1,40例入干预组2,40例入常规比照组。三组重症患者在年龄、性别、入住ICU时间长度、诊断、昏迷时间长度、Glasgowcomascale评分、气管置管状况、运用冷静剂、肌松剂状况、养分供应状况以及眼睑闭合状态等方面的差异无统计学意义(PO.05)干预组1护理内容包括清洁眼睑、贴敷无菌聚乙烯薄膜、冲洗结膜囊以及做好视察、记录。干预组2护理
17、内容包括清洁眼睑、定时滴注氧斌沙星眼凝胶并做好视察、记录。常规比照组按病房现有常规开展相关护理工作，包括对眼睑闭合不全的患者口间定时滴注林可霉素眼药水，夜间涂敷金霉素眼者封闭睑裂处，并做好视察、记录。安排对每位患者进行为时5天的干预。以角膜上皮是否脱落为眼部并发症的评价指标分别于实施干预第3天、第5天对两种眼部护理干预方案的效果进行评价。经广义线性混合效应模型分析，结果显示:干预组和比照组患者角膜上皮脱落两次测量间的差异有统计学意义(P005)。在干预第3天干预组和比照组患者角膜上皮脱落的差异经两两比较均无统计学意义(P005):在干预第5天干预组和比照组患者角膜上皮脱落的差异经两两比较均有统
18、计学意义(干预组1与比照组的比较P0.001,干预组2与比照组的比较P0.01,两干预组的比较P0.05)(,干预组和比照组臼身干预3天和干预5天患者角膜上皮脱落状况的比较显示，干预组的差异没有统计学意义(P005);比照组的差异有统计学意义(P0001)o3小结ICU患者存在多种减弱眼爱护机制的危急因素，导致眼睑闭合状态异样、泪液削减，进而有发生眼部并发症的潜在可能。因此，该人群眼部护理的重点在于爱护眼部、预防并发症的发生。目前的护理现状从清洁、潮湿眼部，促使眼睑闭合等方面提出了多种护理措施，但基于循证的牢拳证据较少，尤其是在国内，在这一领域缺乏统一的护理规范和标准。在临床实践中，重症监护患
19、者的眼部护理缺乏统一有效的规范和标准，应主动开展相关探讨。致谢首先，特别感谢导师教授。在开展课题的一年间，赐予了细心的指导、持续的关注和支持。其严遂求实的治学看法、精益求精作作风和勇于创新的科研精神是我学习的榜样。同时，我也真诚地感谢导师组成员主任护师、主任，他们在课题的设计和实施方面赐予了热忱的帮助。特殊感谢对课题设计方面提出的珍贵建议及悉心指导，其珍贵的阅历和清楚的思路给了我的启发。感谢的护士们，她们在繁忙工作的同时做出了贡献。同时感谢参与课题探讨的重症患者们。感谢院长、副院长、副院长对课题开展赐予的帮助持。感谢书记和讲师对课题探讨提出的中肯看法和建感谢老师、老师在读期间赐予的关切和帮助。
20、感谢学习期间家人赐予的理解、包涵和支持。最终，对全部给与我关切、帮助和支持的人们致以我诚心的谢意。参考文献1朱承华.眼科查房手册M.南京：江苏科学技术出版社，2004：12.2张平云，张素霞.重度颅脑损伤并发溃疡性角膜炎的护理.临床心身疾病杂志，2005,11(3):275.3李连娣.H制眼睛爱护.革在神经外科昏迷病人中的应用J.现代护理，2005,11(18):1564.4BaumJ1.ProlongedEyelidClosureisaRisktotheCorneaJ.Cornea1997.16(6):602-611.5HernandezEV,MannisMJ.SuPerfieialKera
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