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1、医院建设标准与管理规范考评细则（药事部分130分）一、药事组织与综合管理（50分）项目考评内容分值考核评分方法（一）组织结构（8分）1、二级以上医院成立药事管理委员会，负责监督、指导本院科学管理药品和合理用药；有定期会议制度（每年不少于1次，有i稼可查）.3无设置文件或组织名单3分全扣.药学人员少于1/3扣05分；查药事会会议记录本，少1次扣05分.2、二级以上医院须设药剂科，三级医院的主任须具有药学专业或药学管理专业副高以上职称，二级及二级以下医院相应下降一级职称.2查机构设置文件，设皆不合理扣1分；科主任人员不符合要求扣I分.3、二级以上医院药剂科，设门诊、住院药房及药库、饱制室、制剂室、
2、药检室、临床药学室、情报资料室.2查设笆文件，并现场直看,每缺一项扣0.5分.1、质量管理组织健全，院、科设有管理领导小组，各室有兼职质量管理员，并开展了质量管理活动.1查任命文件和质量监督检查记录，如两项均有不扣分，有任命文件但无检查记录扣1分.（二）场地用房（5分）1、药房面积满足业务需求，通风条件较好.3达到规定要求不扣分,每下降10懈1分.2、布局合理，方便病人、符合业务流向.2现场查看，基本符合不扣分.发现一处缺陷扣1分.（三）药学人员（8分）1、药学人员配置符合国家有关规定，能i艇工作需要.禁止使用非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，目学历、职级构成合理.2查药剂科和医院人事科
3、人员名册，发现1人不符合规定扣2分.2、药学技术人员职称配比结构和梯队建设合理.1达不到职称配比规定或药师数达不到规定要求，该项分扣.项目考评内容分值考核评分方法3、专业技术人员中大专以上学历者应250%.2每下降IMa0.1分.k科主任和学科带头人的水平、能力和业绩评价满意度应85.1在科室人员中问卷调查，满适度用卜降N扣0.2分.5、继续教育计划方案与实施情况。1无方案或每年无人参加培训扣05分，有方案无培训记录或证明扣0.2分.6、健康档案:每半年或1年1次健康检苴.并建立档案.1未按规定进行健康检肯或未建立健康档案扣1分.（四）设施、设备（3分）调剂设施W用具按中医院建设设第配声标准配
4、套整齐，炮制、制剂、检验、临床药学设施、设备与仪器，亦须按中医院建设标准配备.3参照仪器设备配置规定进行检查，缺1项扣05分.（五）法律法规（6分）1、按规定进行药品法律、法规培训和职业道德教育.有贯彻落实药品法律法规及相关管理规定、条例与抗菌药物应用指导原则、特殊药品管理措施和突发事件应急预案。2、建立健全药品采购、验收、养护、调配供应、特殊药品管理、临床合理用药、不良反应监测报告、设备设施与仪器管理，以及人员培训教育、岗位职责、安全防范、卫生管理和各组室工作制度.33查学习讨论记录、签到记录、专题报告资料，无记录、无报告，且未参加药监部门的培训扣3分，百资料，每缺一项扣0.5分.查对各项制
5、度，每缺一项制度扣0.5分.项目考评内容分值考核评分方法（六）服务模式转变（2分）开展以合理用药为核心的临床药学工作，配置临床药师，负责与物遴选、处方审核，参与前生会诊、用药方案制定及药物监测.提供合理用药咨询服务。2考育药学服务开展项目和具体转变措施，基本符合扣1分.仅有购药售药扣2分.（七）基本用药数目（3分）中药饮片品种数一级2300；二级2400；三级2500;中财品种数一级150；二级2250；三级2350；中药制剂品种数一级23；二级25；三级210.3中药饮片或中成药品种数每低于最低限额10种扣1分.（八）懒药品管理（9分）1、有麻醉与品、一类精神药品购用印鉴卡，并有专人保管.采
6、购供货渠道符合法定要求；设立特殊药品管理（小组）委员会，建立特殊药品管理制度，配备专职或兼职保省员.5查是否有合法的印鉴卡，是否有采购员以外的专人保管，不符合扣1分；直制度，查档案、查文件，一项不符合扣1分.2、麻醉药品与一类精神药品的五专”管理到位；基数设2S合理；处方限量、处方用法、处方保管符合规定；破损、过期、变质与空蜘、废帖的回收销毁处理符合要求.4查有无符合要求的特殊药品柜、账册、登记本及处方.每缺一专扣05分；基数设置不合理，处方限量、处方用法、处方保管不符合规定，回收销毁处理不符合要求，一项不符合扣0.5分.（九）药品不良反应监测管理（3分）药品不良反应有专门机构或人员（二级医院
7、可兼职）负责，有药品不良反应记录与报告.3查机构设笆或人员配备文件，查表格与工作内容。未配备人员该项分全扣.（十）药品采购菅理（3分）1、药品采购合理合法；供货单位具有法定资格。1不符合法规要求扣1分；直供应商的证照、资格证明、业务员的法人委托书、身份证复印件、套质量保证协议条款、企业公章及有效期.发现一家证照不全或不合法全扣.项目考评内容分值考核评分方法2、采购计划的制定与审批（包括新药引用审批）、药品购进验收符合要求.2查采购计划有无保管员、采购员、药库主任（班组长）、药剂科主任和主管院长审批，手续不全扣05分；查保管员、检验员、采购员是否参加验收；直票据、逐批验收记录是否完整，无三员参加
8、或无验收记录，每次扣0.5分.二、各专业科室要求（80分）项目考评内容分值考核评分方法（一）门诊药房161.用房布局合理（2分）（1）符合业务流向，方便病人取药，宽敞明亮，敞开式或开放式调剂模式；调配台、药柜、药架、药屉药斗，配置合理、整齐；冷肢、通风、降温、除湿、防鼠及水电汽装置齐全、合理.1封闭式、配在不合理或摆放不整齐均扣0.2分，基本符合不扣分.（2）人文环境与人性化服务.1现场查看：有舒适的候药场所，并设置一定数星座椅；有药品价格公示牌或电子显示屏幕；有显示中医药文化底短的宣传画栏；每缺一项扣0.2分。2、工作质量（5分）（1）有调剂工作制度和操作规程.I无管理制度和操作规程，每项扣
9、OJ分，有制度、规程，但未执行每项扣05分.（2）中药调剂须称量准确，严禁徒手抓药，估量取药.总Iei吴差在3%以内，分剂量误差在5%以内.西成药的单剂量分装在净化条件下进行.2现场抽查称呈5张处方的称量、分剂或，总量超过规定误差扣05分，分剂量每剂扣0.2分.项目考评内容分值考核评分方法(3)处方调剂与调配复核率达到100%,并有调配和复核人签名；调剂与调配出门差错率1/10M0。1查中药、中成药、西药处方各20张，一张未复核扣0.2分，查6个月处方调配差错登记本和6个月处方总数，差错率大于万分之一、无登记本或有错不登该项分全扣。(1)审方计价、调剂、豆核、质量检查、发药交待等岗位责任制明确
10、，有奖罚措施.1实地检直，项目基本健全不扣分，每缺一项扣0.2分.3、药品质量管理(5分)(1)领药有专人、领单、账卡及核对签字制度.1实地检窗10张领单、账卡，一张手续不全扣0.2分.(2)特殊药品、费至药品管理符合要求；麻辞药品、一类精神药品申领、调配、登记、安瓶及废帖回收符合要求.1抽直5种麻醉药品、精神药品、毒性药品、费生药品，询问麻醉药品、一类精神药品管理情况，不符合该项分全扣.(3)药品质量合格率须达到100%；有质员养护、效期管理、质量抽直检验、质量跟踪记录.1实地抽查饮片20种，中成药10种，西药10种，有无虫蛀、发霉、过期失效、炮制不合格及混伪品种，发现一种扣05分.发现两种
11、以上该项分全扣.(4)药品贮存环境、归存容器和盛装屉斗，洁净卫生、标示明晰、存放整齐，容器、屉斗内无株网、虫串、结块，无串斗现象.1实地抽苴IO个药屉或药斗，发现一个串斗或灰屑超过规定扣05分.(5)药袋书写：药名正确，无错别字.0.5在药房窗口抽直IO份药袋，一个不正确扣0.1分.(6)药品盘点制度：药品消耗与药赛收入相符.0.5无制度扣0.2分.收入与消耗不相符扣0.3分.4、服务质量(1)设立用药咨询窗口或咨询台，有专人承担用药咨询(二级医院设兼职).1实地查看，有窗口或咨询台，且有专人承担咨询不扣分；仅设有窗口，但无人承担咨询扣0.5分.项目考评内容分值考核评分方法(4分)(2)发药交
12、待准确：应向病人讲清中药的特殊煎服法、中成药和西药的用法、用量及服药宜忌.1实地抽百10份配好的中药或5份已配发的成西药处方，并询问发药者,发现】份不符合要求，扣0.5分.(3)中药饮片调剂等候时间20分钟.2实地查看，超过1人次扣05分.(二)病室药房101、用房布局(1分)楼层、位置适中，方便取送药物，宽敞明亮.各类用房面积大小安排适宜；调配台、药柜、药架、药屉药斗配置合理，摆放整齐；西药调剂应按中心摆药室要求设置.1现场考百，基本达到要求不扣分，每缺1项扣0.1分.配置不合理或摆放不整齐，应斟情扣010.2分；三级甲等医院未设笆摆药室扣().5分，三级乙等和二级医院未设智不扣分.2、工作
13、质JI与药品质量菅理(7分)(1)有调剂业务管理制度和操作规程.1考核与评分方法同门诊药房。(2)电脑计价准确率达到100二手工计价准确率98%.(3)坚持“四直十对，符合处方通用名书写要求，处方调配亲核率oo%2.5考核与评分方法同门诊药房.西药摆西查10张处方，I张不合格扣0.1分.(1)西药摆药。(5)特殊药品管理。1考核与评分方法同门诊药房.(6)药品质量合格率须达到o1.5考核与评分方法同门诊药房.(7)药品贮存环境、贮存容器和盛装屉斗，洁净卫生、标示明晰、存放整齐，无蛛网、虫串、结块及串斗现釜.0.5考核与评分方法同门诊药房.(8)领药有专人、领单、账卡及核对签字制度.0.5考核与
14、评分方法同门诊药房。项目考评内容分值考核评分方法3、煎药管理（2分）（1）上岗人员均接受过专业培训，有上岗证和资格证.0.5有资格证、上岗证，I人无证该项目分全扣；（2）有煎药阕乍规程.0.5现场考直煎药人员的实际操作.（3）煦药质量符合要求：烈前冷水浸30IO分钟，煎透；急煎不超过2小时；无漏煎、漏送、错送现象.1检百5锅药渣，一锅未煎透扣0.5分.查急诊登记和急煎记录，1次未达到规定时间扣0.I分，I次漏煎、漏送或错送扣05分。（三）制剂室201、用房建设（2分）制剂用房面积，三级医院达250Om以上，二级医院达l200m;以上，二级以下医院据情况确定，具有医疗机构制剂许可证.2对照制剂质
15、量管理规范和制剂验收标准，如有一项不符扣02分，无医疗机构制剂许可证者该项分全扣.2、品种的审批、注册及品种数（3分）品种符合法定要求；中药制剂品种数一级25；二级210；三级230.3符合规定范围品种.一种未经审批、注册该项分全扣；特色制剂品种少1种扣02分，不符合法定要求该项分全扣.3、管理制度（1分）制剂操作规程、标准操作规程和管理制度.1无制度或规程，抵缺一项扣0.5分.4、工作质S（6分）（1）制剂成品率9OHO,制剂成品率误差10%；制剂原料、成品、半成品检验率100节；制剂原辅料投料有复核签名；制剂返工率10%（应有记录）；按法定要求形成的各种记录应准确、清楚.4抽5种1枇成品,
16、一批不合格扣05分.抽10种制剂，每发现一种未经检验者扣0.2分.抽制剂i已录卡5种1批，发现一批未复核签名扣05分.制剂返工超过规定范围，1次扣0.2分，5次扣1分.抽10种制剂记录,一种不合格扣05分.项目考评内容分值考核评分方法(2)制剂说明书和标签的项目、内容应按法规制定，美观大方、准确、清楚.2抽百10种制剂成品的说明书和标签，一种不合格扣0.5分.5、原辅材料、包装材料、标签及成品管理(8分)(1)各种原辅、包装材料，必须有批准文号、合法生产厂家,符合含量规格要求，在规定的有效期和使用期内.I现场查看,发现一种或一项不符合规定者扣0.5分.(2)各类材料、标签、成品库房条件符合要求
17、，防蝇、防鼠，清洁卫生，摆放整齐，标示明确.1现场查看，基本符合不扣分。(3)药品、材料领用有领单、账卡、磔播字制度；发出制剂有账单、账卡。2领单、帐卡、签字等考核方法同门诊药房.发出帐卡套10种发出单，一种不符扣05分.(1)原辅材料、包装材料、标签消耗与成品数量相符.2查5种2批(成品核算)，一批不合格扣0.5分.(5)特殊药品管理.2考核与评分方法同门诊药房.(四)加工炮制管理151.炮制用房设置(1分)应按原材料存放、散包、拣选、洗润、切制、干爆、炒制、分装与贴签、成品存放间设营，并应有工作人员生活用房，其面积大小应视加理制品种、数量确定.1现场查看，基本符合记1.分，严正不符者不得分
18、.2、用房、设备设施与用具(2分)地面、墙壁装修、管线设置应参照中药普通制剂室建设要求；设备、设施与用具能适应生产需要.2现场查看，基本符合记2分，完全不符者不得分.3、(1分)从事加工饱制生产的人员应经过专业培训，具有资格证或上岗证.1查人员名册，1人不具备扣0.5分.项目考评内容分值考核评分方法4、工作质量（6分）（1）依法炮制，具有质豌标准；有生产管理制度，炮制操作规程和标准麋作规程.2查看资料，发现一种未依法炮制或无质量标准扣05分；现场查看，三项中缺一项扣0.5分.（2）各生产工序或卤位有完整、清晰的记录；加工炮制成品合格率100%.4查生产记录，发现一种无记录、记录不全均扣05分；
19、现场检查20种饱制品，f不合格扣0.5分.5、原辅材料及成品管理（5分）（1）领用原辅材料及发出地制成品有专人、领单、账卡及核对字制度.2考核与评分方法同制剂室药品管理.（2）毒性药品或麻醉药品的险收称量和炮制应有两人在场，并签字.2查炮制生产记录，发现1次不符合规定扣0.5分.（3）原辅材料的消耗与正常损耗，应与成品相符.1查生产记录和核算单,1次严更不符扣0.5分.（五）药库管理8【、用房布局及面积（1分）药库用房布局应合理,便于药品进出运输和发放，井与辅助用房、办公场所相对隔开；面积应与药品储存品种、数量要求相适应.库房应分库、分区管理.1现场肯看，基本合理扣05分，不便出进运输发放，或
20、未与办公、辅助用房隔开，面积与药品储存品种、数量不适应,每项扣01分.库房设置不全，药品与非药品、内服药与外用药，有串味的药品与其他药品未分开存放，每项扣0.1分.2、药库组室设置及药库设施（05分）药库应设会计核算、药品调拨,同时应设置退货库（区）和不合格药品库（区）；仓库内应有避光,通风、温湿度检测、丽及八防”设施.0.5现场查看，每缺一项扣0I分.3、药库内普通库的室温控制夏季应在253。之间,相对湿度0.5达不到规定温度、湿度，或无记录和调控措施，该项分全项目考评内容分值考核评分方法的温湿度控制（O5分）70%；阴凉库的温度18、20。C之间；冷藏库（柜箱）210,每天定时对温、湿进行
21、记录，超出规定范围应进行扣.4、危险品库及特殊药品库.（1.5分）危险品库，应为半地下，远离其他建筑，有防火防爆设施，通风、干燥、避光，室温25。C左右；特殊与品座应设窗护拦，保险门,保险柜；糠立监控信息网或报瞥装置；特殊药品计划、验收、调拨、保爸符合要求.1.5现场查看，危睑品库不符合要求，特殊药品无专库或专柜不得分，门窗未加防护扣05分，未建立网络或报警装置扣】分，特殊药品计划、验收、调拨不符合扣05分；未实行专人，专账，双人双锁保管该项分全扣.5、库存药品的分类定位与标示（0.5分）库存药品应分类定位，整齐摆放、清晰，准确标示、库房内外环境整洁.0.5现场查看，未分类定位、摆放不整齐、标
22、示不明确、内外环境不整洁，可酌情扣分.6、药品及原、辅料入库及出库（05分）药品及原辅*斗材料入库，必顿经过严格验收，及时办理入库手续；出库应凭出库单，双方核对签字.0.5查看验收记录和入库单10张，发现1种无验收记录，或入库单上无验收员签字，扣03分；鱼出库单10张，1张无双方卷字扣02分.7、药品质量检有及药品供应（2分）有定期检查制度，无假药、劣药，药品供应满足率达1H）%.2抽直饮片20种，中成药及西药各10种，发现一种劣药扣I分，发现1种假药该项全扣；药品供应低于90%扣0.2分.8、药品盘点制度及报损（0.5有定期盘点、统计制度，每月或每季盘点；及时核销过期变质药品，控制报损率.0
23、.5查一年内的盘点表和月报表，一年盘点少于I次者扣0.2分；药品报损率：普通中成药、西药应05,普通中药饮片、1%。（金额），奥至药品01%。查上个月或上一年项目考评内容分值考核评分方法分）盘点表，符合规定记03分，一项不符合扣0.1分.9、药品账目管理（1分）药品账目分类科学，账单、账卡齐全，账物相符；加速资金周转，防止积压,保证库存资金月占用率3%.1查看账本，并以账卡对实物（当场称JR1种饮片或数4种成西药），一种不符合扣02分；资金周转计算月占用率；大于:妙扣0.1分.（六）药品检蛤室51.场地设置、设备（1分）药检室设化学及仪器分析、微生物检验、留样观察等室，有条件的三级医院设剂改室
24、；仪器设备配置符合要求1基本符合要求不扣分.场地设置缺一项扣01分；仪器设备每缺一厕口0.1分.2、职责履行（1分）药检科室应承担自行加工的炮制品、医院制剂的质量检查及外购药品的抽检，参与验收、质量标准制定、监督和指导药品质量管理工作.1查相关文件和资料，基本符合不扣分，严正缺项扣0.5分.3、工作项目（0.5分）中药饮片或药材的性状、显微、理化鉴定；医院制剂或个别外购药品的一般检直和定性、定量及限量检查、微生物检查、动物实验.0.5基本开展不扣分，严至缺项扣0.4分.4、检验报告与记录（1.5分）检验报告及各种检验记录符合规范要求，检验人、豆核人均有签字。1.5实地抽查5种2批药品，均合格不
25、扣分；缺一项为不合格，一批不合格扣0.5分.项目考评内容分值考核评分方法5、仪器、药品、用品及留样观察室和标本室g三（l分）精密仪器专人保管，定期检修，有掇作卡和使用记录，保持完好；各种标准品、对照品和试剂应有专人负责，药瓶，药签符合要求；留样观察室和标本室观察记录及时完整室内温湿度控制适宜,整洁卫生.1基本符合不扣分，大部分符合扣0.5分，完全不符合要求全扣.（七）临床药学研究61、组织管理（1分）设立临床药学室，三级医院配备35名临床药师；二级医院配备1-3名临床药师.1未设施床药学室扣05分，人员配备三级医院少于3人，二级医院少于1人扣05分，未配备人员该项分全扣。2、药师资质（1分）临
26、床药师应具有本科及其以上学历，具有主管药师职称，并按法规明确职责.1配备人员中如有1人学历、职称不符合则扣02分；经现场提问考核，如有1人答不出职责扣0.2分.3、开展项目（2分）用药咨询、处方用药调查分析，参与豆房会诊，参与用药方案设计，部分药物血液浓度监测、不良反应收集及药物趣性统计，新药临床观察，上市药物再评价，药物经济学研究，举办药讯，参与制定院内抗菌药物和特殊药品使用管理办法.2三级医院开展5项不扣分，二级医院开展1项不扣分，开展3项扣0.5分，开展2项扣1分，未开展全扣.项目考评内容分值考核评分方法1、工作要求（2分）开展各项工作均应有记录、有总结；定期分析处方，并在院内公布或院内刊物登载；药物不良反应及药物依赖性有病例、有登记，并及时上报；药帅下临床有记录,每人每月应不少于I次.2有记录、总结不扣分，不全者扣01分，无记录、总结该项分全扣.未定期分析处方扣02分.不良反应报告直回执，三级医院每年上报20份以上不扣分（凭回执），二级医院每年上报10份以上不扣分（凭回执）,药师下临床每月少于1次扣0.2分.
