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1、绝大多数压疮可以顼防“六勤”：勤视察、勤附身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换1 .评估：高危人群、危急因素Braden危急因素评估表、NOrtOn压施风险评估Ift表2 .易患部位：多发生于长期受压及缺乏脂肪组织爱护、无肌肉包袱或肌层较薄的骨隆突处3 .预防措施 1）评估压疮发生的危急因素和易患部位（2）避开局部组织长期受压：常常变换卧位，爱护骨陵突处正确运用石膏、绷带及夹板固定，应用诚压敷料和减压床空避开或削减摩擦力和剪切力的作用：患者实行有效体位：帮助孤者翻身或撮运患者时，将患者身体抬离床面，避开拖、拉、推等动作：运用无损使涔。 4）爱护患者皮肤，避开局部不良剌激（5）促进皮肤血液心环 6
2、）改善机体养分状况（7）激励患者活动 8）实族健康教化（三）氏疮的治疗与护理1 .压疮的病理分期及临床表现I期：淞血红润期I1J5I：炎性浸润期Ul期：浅度渍痛期IV期：坏死溃扬期2 .全身治疗3 .同部治疗与护理（1）I期：淤曲红涧期加强压抢预防措脩,局部可运用半透膜敷料或水胶体敷料加以爱护不提他局部皮肤按摩.防止造成进一步损害（2） IIWJ:炎性浸润期D未破的小水泡：尽量削减黑擦.防止水泡裂开、感染.使共自行汲取：2）大水泡：无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体,不必剪去表皮.局部浦毒后再用无菌敷料包扎：3）水泡已破溃并露出创面：消毒创面及创周皮肤.并依据创面类型选择伤1.l敷料.（3）
3、In期：浅度渍扬期清洁伤口、清创处埋、管埋灌出液、限制感染和增加局部养分供应.4）IV期:坏死溃疡期外科手术治疗、加强围手术期妒理第四节会阴部护理一、评估病情、自理实力、会阴部卫生状况、会阴部卫牛.学问的了解程度及技能二、会阴部的清洁护珅.1 .便器运用法2 .会阴部清沽护理第五节程晚间护理一、樱间护理目的1.促进患齐舒适，预防压疮、肺炎等并发症的发生2 .视察和了解病情，为诊断、治疗和附整护理安排供应依据3 .进行心理及TI生指导，满意患者心理帘求,促进护患沟通4 .保挣病室和床单位的整齐、美观（一）内容1 .采纳湿式扫床法清洁并整理床的位2 .依据患者病情和自理实力,帮助患者持便、洗漱、进
4、食3 .依据患者病情合理摆放体位，检杳全身皮肤，进行背部及受压件际突处皮肤的按摩，1.依据须要职予叩背、柄助排痰，指导有效咳嗽5 .依在各种管道的引流、固定和治疗完成状况进行隧间沟通6 .酌情开宿通风二、晚间护理目的1.确保病室宁静、清洁，为患者创建良好的夜间睡眠条件2 .视察和了解病情变更，满意患者身心须要,促进护理沟通3 .预防压疮的发生（二）内容1 .整理床单位2 .梢助患者排便、洗漱等，女性患者尚不会阴冲洗3 .帮助患齐取舒适卧位，井检查患者全身皮肤受压状况I.进行管道护理5 .碓受忠芳遵医期跟fm痛措施6 .保持病室宁传7 .保持病室光线相宜8 .保持病室空气流通，调整室温9 .常常
5、巡察病室，了解患者喊眠状况第七章休息与活动第一节休息与睡眠一、休息概述1.定义：是指通过变更当前的活动方式，f史身心放松,处于一种没有惊慌和焦虑的松池状态.2 .意义：减轻或消退臧惫.缓解精神惊慌和压力，维持机体生理调整的现体性,促进机体正常的生长发育,削战能址的消耗，促进蛋白质的合成及组织修复.3 .休息的条件：身体、心埋、环境、睡眠方面4 .借助患者休息的措施：身体的好适、心理的放松、环境的和谐、腼眠的保if二、睡眠-）睡眠时相。HfBKfcMW）（）M眠的评估：年龄、生理,病理、环境、药物、心情、食物、喊前习惯.生活方式四睡眠障碍1 .器顺性睡眠年码2 .非器质性睡眠障碍（1）睡眠失调（
6、失眠、唔睡和睡眠觉醒节律障砰）（2）睡眠失常（睡行症、唾惊和梦成）五住院患者的睡眠状况1.睡眠特点：睡眠节律变更、睡眠质麻变更3 .睡眠资料的收集（六）促进睡眠的护理措施1 .满意身体籽适的须要2 .她轻心理压力3 .创建良好的睡眠环境I.合理运用药物5 .建立良好的睡眠习惯6 .做好晚间护理7 .睡眠障碍的护理其次节活动一、概述1 .活动的意义2 .活动受限的缘市；难受、运动系统结构变更、养分状态变更、运动和神经系统功能受损、损伤、精神心理因素、某些医护措施的执行3 .活动受限对机体的影晌对皮肤、运动系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、心理状态的影响二、患昔活动的评估1 .患者的
7、一股资料2 .心肺功能状态3 .彻怫肌肉状态4 .关节功能状态5 .机体活动实力6 .患者目前的患精状况7 .社会心理状况三、招助患者活动(一)怖助患者变换体位二美节活动度练习1.活动关节时操作者的手应作环状或支架支控关节远联的身体.2 .抵个关节每次作510次完整的1AJ练习，当忠若出现难受、艘惫、控坐或反抗反应时.应停止操作3 .运动结束后，测址生命体征，帮助患音实行舒适的卧位，整埋床单位4 .记录每日运动的项目、次数、时间以及关节活动度的变更（三）肌肉练习1 .等长练习2 .等张练习第八章生命体征的刑与护理生命体征：体温、脓抻、呼吸、血压第一节体温的评估和护理一、体温的概念体温：又称体核
8、温度.是指身体内都胸腔、腹腔和中枢神经的淑度特点：稳定：较皮肤温度高皮肤温度：又称体表温度特点：稳定性差：低于体核温度:、正常体温及生理变更体温的形成：釉、脂肪、蛋白桢三大养分物而氧化分解而产生二）产热与敌热1.产热过程：（产热部位肝脏、铝微肌）（I）成年人以战栗产热为主（2）非总果产热对新生儿尤为里要2.散热过程：物理方式散热散热器官：皮肤7佻呼吸29%、排泄1%放热方式：辐射、传导、对流、蒸发（三）体温的调整1 .自主性体温脚整湿度感受涔：外周、中枢血度感受器体温调整中枢：下丘脑视前区-下丘肺前部2 .行为调整（四）体温的生理变更I.成人正常体温：口温37.OT36.3-37.21C肛温3
9、7.5936.537.7C腋温36.5X236.0-37.0102.生理变更D昼夜：周期性波动，5K26时最低，午后1-6时最高;2）年龄：儿童、语少年的体星商于成年人：老年人的体温低于青、壮年：新生儿，尤其是早产儿，易受环境温发的影响而变更.3）性别：女性稍高于男性4）肌肉活动：猛烈活动可地加产热5）药物6）其他三、体温过高的评估及护理-）发热程度体温过高低热37.3-38.CC(99.1-100.4T)中等热S8.139.OC100.6-102.2T)高热39.141.or(102.4-105.8下)的高热I1.Oc以上(1(6.8下以上)（二）发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期（三
10、）热型1.稽留热：体温持续在39-40.达数天或数周，24h波动范用不超过1C.见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。2 .弛张热：体温在39C以上，24h内温差达IC以上,体海域低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病。3 .间歌热；体温磁然上升至39C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反或发作，即尚热期和无热期交替出现“见于疟疾。（不规则热：发热无肯定规则，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热。（W）护理措施1.降温方法：物理降温（局郃、全身）和药物降温，降温后30分仲刈体温4 .加强病情视察：生命体征：伴的症状：缘由及诱因：治疗效果：出入后、体重5 .补
11、充养分和水分，流质或半流质（高热豉、高策白、高维生素、易消化）：多饮水,每日3000nl6 .促进患者舒适：拓热者肯定卧床休息.姒好I腔护理.皮肤护理.病室环境相宜.7 .心理护理四、体温过低的评估与护理体温过低：体温低于正常范树缘由：散热过多、产热削减体出调整中枢受损临床分级轻度：32.135.OC（89.895.0F）中度:3Q.Q-32.QC（86.089.6F）重度：30.O-C（86.OtF）,伴1孔微大，对光反射消逝致死温度:23.025.0C（73.4-77.OpF）二临床表现双抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮朕荏白冰冷、躁动担心、唔唾、意识障碍、甚至出现昏迷（三）护理措施环境温度
12、：2224C保暖措施：提高机体体温加强监测：牛.命体征捕因治疗主动指导五、体温的测H（一）体温计的种类与构造：口表、肛表、腋表-）体温计的消毒0.2C,玻璃管行裂统、水银柱自行下降（四）体温测量的方法1.步骤口温腋温肛泡部位舌下热&液窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈伸过胸插入肛门31cm时间3分钟10分钟3分钟4 .留意小项1）直肠或打门手术、腹泻、心肌拽死者禁忌肛温测量2）婴幼儿、危重患者、跳动患者,陶设专人守护防止意外3）胺婴幼儿、精神异样、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测Ift4）下有创伤、手术、炎症，眼下出汗技多者.出关节受伤或消瘦央不常体温计拧禁忌腋温测量5）若患者不慎咬破体
13、温计，首先应刚好清除玻璃碎屑，再口服货清或牛处,若嵇情允许，可服用粗纤堆食物，加速汞的排出6）避开影响体温测量的各种因泰,如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、眼浴、灌肠等，若有上述状况应休息30分钟后再测址其次节脉姆的评估与护理一、脉搏概念在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生网期性的变更.导致动脉管赚产生有节律的搏动，称为脉搏.二、正常脓搏及生理变更（一）正常脉率：60-100次/分（二）脉率的影响因素：年龄、性别（女快于男、体型、活动、心情、饮食、药物三、异样脓搏的评估及护理10。次/分，见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容址不足。一股体温好上升1C,成人脉率增加IQ次
14、/分,儿童增加15次/分。2.心动过缀：成人脉率V6O次/分，见于倾内压增高、房型传导阻滞、甲状腺功能减退、堵瓶性焚值.（二）节律弁样1.间隆脉：二联律、三联律,见于各种器质性心脏病.2 .脉搏短处：同一单位时间内脉率少于心率,特点：心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等.见于心房纤族.（三）强喝异样1.洪脉：脉搏强而大,见于高热、甲亢、主动脓籁关闭不全.3 .细I欣：脉搏弱而小,见于心功旎不全、大出由、休克、主动脉幅狭窄.4 .交替I1&：指节律正常，而强弱交替出现的脓搏。见于高血压性心脏病、冠心病.5 .水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力。见于主动脉需关闭不全、甲亢患者。6 .曲掳脉：见于
15、伤兵、热性病等7 .奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消逝，见于心包枳液和缩窄性心包炎，心包填塞的iE要体征之一，（四）动脉壁异样1.W期：动脓壁变硬、失去弹性、条索状8 .严竣：动脓迂曲有结节-，异样脉搏的评估及护理1.休息与活动：必要时赐予乳疗2 .加强视察：视察脉搏的脉率、苗津、强弱：视察药物的治疗效果和不良反应3 .打算急救物品和急救仪器4 .心理护理：稳定心情,消退惊慌恐惊5 .健康教化四、脉搏的测fit脓压：304011三(45.3kPa)工血压的生理变更1 .年龄：前年!的培氏，收缩压和舒张压均彳!增面的趋势，但收缩压比舒张压的上升更显著2 .性别：更年期前,女性血质低于男性.3 .昼
16、夜和睡眠：上午6-10时及下午48时各有一个高峰.晚上8时后血压呈缓慢下降趋势,表现为“双峰双谷”。4 .体型：裔大、肥胖者血压较高.5 .体位：卧位V坐位V立位.6 .身体不同部位：右上肢高于左上肢(1020InM),下肢血压高于上肢(2040wnHg)7 .环境：塞冷环境，血压略上升，高温环境，血压略下降。8 .其他：运动、心情激烈、惊悌、恐惊、兴奋、吸烟、饮酒、药物等。四、异样血压的评估及护理高Al压指在未运用降压药物的状况下，18岁以上成年人收缩压XMOnmHg和/或舒张压N90amllg缘由：原发性高血压、继发性离血压二)低压是指血压低于90/6OnmHg,见于大盘失由、休克、急性心
17、力衰竭等.(三)脉乐异样1 .脓压增大：见于主动脉硬化、主动脓源关闭不全、动静脉疹、甲状腺功能亢进。2 .脓压她小：见于心包枳液、缩窄性心包炎、末梢循环哀闷。五、异样血压的评估及护理良好环境、合理饮食、生活规律、芈持运动、加强监测、健康教化、限制心情六、血压的测锻1.血压计的种类：水银、无液、电子血压计3 .血压计的内造七、血压的测盘-105-2.5四、生化指标及免疫功能的评估：血清蛋白质水平、如平衡试验、免疫功能冽定第四节患者的一般饮食护理一、病区的饮食管理：确定饮食、更改饮食二、患者的饮食护理：进食前、进食时、进食后的护理第五节特别饮食护理一、丹肠内养分（EN）定义：内肠内养分采纳口服或管
18、饲等方式经臼肠道供应能用及养分素的支持方式。所供养分：要素饮食、非要素饮食供应途径：口脏、管饲要素饮食：无衢经过消化过程即可干脆被肠道汲取和利用，为人体供应熟能及界分1.适用人群:严竣烧伤及创伤等超高代谢、消化道罐、手术前后需非分支持、茸感染性严般收污、消化汲取不良、养分不良2 .用法分次注入：每日46次,每次250400nl间歇滴注：年日46次，每次400500三1,次输注持续时间约3060分钟连续滴注：在1224小时内持续滴入要素饮食，或用肠内养分泵保持怛定滴速3 .并发症：机械性并发症、感染性并发症、目肠遒并发疥、代谢性并发症4 .刷怠事项1）要素饮食的详细养分成分、浓度等，应依据患者详
19、细病情，由临床医师、货任护士和养分师共同协商而定。2）应用版则-微是由低、少、慢起先,渐渐增加，待燃者耐受后，再稔定配餐标准、用量和速度.3）已配制好的溶液应放在4C以下的冰箱内保存，防止被细菌污染.配制好的要索饮食应保证于24小时内用完.防止放置时间过长而变质.4）配制要素饮食时.应严格执行无菌操作原则.全部配制用具均需消毒灭菌后运用.5）要素饮食不能用高温蒸淡,但可适当加艰,其1.l眼温度股为37C左右.鼻饲及经造疫口注入时的就度宜为4142C.可置一热水袋于输液管远端保持温度.防止发生腹泻、腹痛、腹版.6）要求饮食滴注前后都需用海开水或生理盐水冲净管腔，以防食物枳滞管腔而腐败变质.7）滴
20、注过程中常常巡察患者,如出现恶心、呕吐、腹张、腹泻等拉状，应刚好查明缘由，按须要调整速健、沿度：反应严峻者可相容滴入.8）应用要素饮食期间需定期记录体重，并视察尿房、大使次数及性状，检查血糖、尿能、血尿素翅、电解质、肝功能等指标,做好养分评估.9）停用要素饮食时需渐渐减量,骤停身引起低l糖反应.10） 临床护士要加强与医加和养分师的联系,刚好调整饮食,处理不良反应或并发症.11） 要素饮食不能用于幼小齿儿和消化道出血者：消化道傻和蜥明媒合征忠者包先枭纳几天全月肠外养分后渐渐过渡到要素饮食；蒯尿病和胰腺疾病忠者应滋用.（二）管祠1.鼻饲法（1）定义：小饲法是将导管经鼻腔插入竹内，从管内灌注流质食
21、物、水分和药物的方法.目的：对下列不能自行经口进食患者以胃管供应食物和药物，以维持出者养分和治疗的次要：昏迷患者、口腔疾患或口腔手术后患者：上消化道肿痛引起吞咽困难患者：不能张口的患者，如破伤风患:其他患者,如口产儿、病情危理者、拒绝进食者等.1.EIW：用于各种嫁例引起的不能从用肠道摄入养分、用肠道须要充分休息、消化汲取障碍、以及存在超高代谢等的患者，保证热价及养分素的掇入，从而维持机体新陈代谢，促进患者康我。2 .分类：依据补充养分的量分为部分Fr肠外养分（PP，）、全汽肠外养分（TPN）：依据应用途径不同分为四周群脉养分、中心静脉养分.3 .用法：全邪分混合液输注、地瓶输注4 .禁忌证：
22、D当肠道功能正常,能获得足量的养分2）估计应用时间不超过5天3）患者伴有严竣水电解侦索乱、酸林失衡、出凝血功能奈乱或休克时应哲媛运用，特内环境检定后再考虑用肠外养分4）已进入临终期、不行逆昏迷等患者不宜应用目肠外养分5 .并发症：机械性、感染性、代谢性并发症6 .留意1H项1）加强配制笄分液及除脉穿料过程中的无由操作。2）配制好的养分液储存于，IC冰箱内备用，若存放曲过24小时，则不宜运用。3）输液导管及输液袋每1224小时更换-次：导管进入静脉处的敷料每24小时应更换一次.更换时严格无菌操作，留意视察局部皮肤有无异样征望，4）输液过程中加强巡察.留意尬液是否通畅,起先时线慢.渐渐增加滴速.保挣输液速度匀称.5）输液过程中应防止液体中阍或导管拔出,防止发生空气栓塞.6）静脉养分导管严禁输入其他液体、药物及Im液.也不行在此处采集血标本或测中心好脓JK.7）运用前及运用过程中要对患者进行严密的试验室监测.8）亲密视察患者的临床表现，用意有无并发症的发生。若发觉异样状况应刚好与医师联系，协作处理。9）停用目肠外养分时应在23天内渐渐减量，
