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药学会外科药师实践培训基地学员申请表填才生日期：年尸0姓名性别出生年月专业职称身份证工作年限大一寸彩照手机电话邮箱选送单位单位所在城市通讯地址联系方式医院级别A.三级医院B.二级医院C.其他是否参加过外科药师培训学习班梏床药师岗位培训单位已获得临乐药师岗位培训的专业现从事临床药学专业学历、学校、业专工作简历（起至年月）从事临床药学工作实践情况社会任职选送单位（医院）意见：培训班录取意见:签名（盖章）:年月0签名（盖章）：*省药学会年月日
