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1、医院建设标准与管理规范考评细则综合部分（200分）一、主要指标（100分）项目考评内容WS.考核评分方法（一）病床数量（8分）医院i殳捏的床位总数：级医院60张.二级医院2200张，级医院KOO米.8查编制文件.再少10张扣1分,扣完为止（下同）.1.平均年床建筑面枳：一皴医院N60m1二级医院N7011三级医院N80一,2查建筑原始资料，每少Im扣0.2分。2、病空每床净使用面积：一级医院35,5/,:级医院36m,三纵医院N6.5m2查建筑原始资料，每少Im:拉0.5分.3、H平均新门诊人次占门诊面枳：一级医院N3m：:级医院N3.5m：三级医院NS）2查建筑原始资料,每少ImMlI0.5
2、分.C-J建筑要求分）3承担科研、教学任务的医院配有相应的科研或教学用房。2现场St看，能涌足需要不扣分：部分海足扣1分：没有扣2分。5、医疗区、行政区、生活区划分合理.2现场杳看，合理、完全分开或相对分开不扣分：Eg疗及行政区分布不蜴合理.扣05分：有多处不合理,影晌工作及可能出现交叉感染,扣1分。未作划分或相互交叉扣2分。6、一级医院有一定的中的加工和仓贮用房；二、三级医院另有中药制剂室.2现场宣看,有专门中药贮存场所,满足需要,不扣分；部分满足需要，扣0.5分：无中筠加工场所或贮存用厉,Jll1分.无制剂室扣I分.（三）人员结构（20分）1,床位与工作人员之比：级医院1.4-1.5：二皴
3、医院1.5-1.6：JZ级KK1.6-1.8,3交人事档案资料，每少或超0.2,扣1分。2、P.技人员占全院职工总数比例275%.2杏人事档案资料，每少1M11O.2分.3、卫技人员内邮S构比例合理.医生25-27%,护士4375%,药剂16-18%,检睑5%,放射3%,其他5%。3杳人事档案资料，医生、护士比例倒置扣2分：医、护、药每控1%.扣0.2分，检脸、放射及其它每差1%.拼0.5分。,1、中医原生占医生总数的比例370%。3杳人事档案资料,年少1用110.2分。5,中药人员占药剂人员总数的比例370%。3交人事档案资料,每少l411O2分.6、各级IK师之比合理,正高：副高：中级：初
4、级为1:3:5:7.2食人事档案资料，比例接近不扣分：比例无级空扣1分：中、初级比例倒列扣2分.7,主要他床和重点中医科室学科带头人：一级医院为中级以上职林，:级为副高以上职称人员.：.级医院须是正高职称人员.2交人事档案资料，内、外、妇、儿、骨伤、针灸科,一科未达到要求,扣0.5分.项目考评内容考核评分方法8、行政管理人员占全院职工总数的比例W11杳人事档案资料,每超IHnO.2分.9、行从事食疗工作的专职人员.级医院有营养士：二级医院行营养1查人事档案资料.营养师、1：均无,扣1分：三级医院行营养土、无营养册,扣0.5分.（四）科室设置（18分）1.临床一级科室：一级医院33个，二级医院3
5、8个，三级医院312个.4浅科室设汉文件，绿少I个扣】分。2、临床:级分科：一级医院3个,二级医院35个，二:缴医院8个。4查科室设置文件.诲少1科扣1分.3、：、三徽医院设手术室、ICT或CeV,急诊科独立设置。3杳科型设置文件,每少1个扣1分。4、医技科富：一级医院至少设有衢房、化验空、X光室；：被医院至少设有药剂科、检验科、放射科：级医院至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、功能检衣科（包括超声空、心功能空、肺功能空、内宛境室）、消毒供应室.4查科室设置文件，每少1个扣1分.5,职能科室：级医院必须设行医务科、办公室：二级医院还设仃人W科、护理部、财务科、质控科、总务科、医保科:三级医
6、院还设有院感科、信息科和监审科.3浅科室设汉文件，每少1个扣0.5分.（五）设i配21（225I、病区设备及病床的位设施符合医疗机构管理条例”和，中医医院设的配置标准，要求，井确保配备完好。6J见场杳看，一项达不到扣1分.2,配置有中医药专用设符,中医特色诊疗、饮片加工、琅药设备湎足临床工作需要.4现场杳看，二、三级医院饮片加工、熬药设备跳一项扣1分，3、般医疗设法的配置按4中医医院设备配徨标准*执行：大型、精密、贵或仪器设备根据实际需要配资，并按大型医用设备配置与管理办法的规定执行.10现场查石，设备配置不全，每少1台件拉0.5分：无大型设备管理办法，扣1分：近三年内购进的设存，单价5000
7、元以上设得用比半年以上者.每台拉1分：的机抽在10万元人民币以上设备3向无可行性论证（杳文字记录3每台扣1分：大小设备未采取专管共用的管理办法，或未达到要求扣1分：属于甲、乙类品目的大型医用设J无申请配置许可,每少1台件扣1分.I、配各必要的科研设备设施.承担敦学任务的中黑医院行一个完整的示教室，2查现场，无科研设符或教学设符备扣1分.（六）其他指标（20分）I、精人对医院满意度390%,对医技科室服务湎意度385%。2问卷调簧：住院病人20个、门诊病人10个，牌少IMIlOJ分。2、职工对供院管理力法!机构和领导工作满意慢85%临床科室对医技科空服务满意度85%.2现场调杏医院各级各类人员总
8、数的2件冲修满意酸，短少IMlI0.1分.3、医、药、护、技人员三基考核及格率100,优良率60瓦3杳成绩册、试卷,每年度不少于1次,进3年每缺-次扣1分,优良率60%.扣i分.4、中医药科研课题占课超比例80.1查谈感合同书,每少S期口0.2分.项目考评内容考核评分方法5、年继续教育经费不少于业务收入的2查财务支出帐目,每少0.Kill0.5分.6、在全国性学术会议或国家级杂志上交流发表论文：，二、三级医院年年分别2篇、5篇、10篇.2查论文原件，年少1篇扣0.5分。7、引进新技术成果或推广应用中医药技术：、二、三级医院4年分别Nl项、3项、5项.2杳学习应用资料，每少I项，扣05分。8、医
9、院资产保位增值率210OM流动资产用转率22小1代财别R表，保值增值率每低1阳口0.5分.炭转率f低IMIO.5分.9、管理费用占医药业务支出比求这20%.I杳财务报表.每超1%扣02分.10、800元以上的设备（固定资产）建卡率I00;1000元以上的设备完好率和利用率,85%：1万元以1：设备档案资料完筋：50万元以上的大型设备有可行性论证、运行成本分析和维修记录。3Rfi机抽查千元以上设备K）台件，一项不符扣05分：完好率每下降IMlI0.5分，利用率以卜降IMn0.5分:50万元以上设备2台件，缺一项扣0.5分.抽杏仪器档案10份，有专用仪器档案袋（其内容有：申购仪器论证、审批报告、合
10、同及附件、脸收报告、发票复印件、物作规程等）：有说明H，有技术资料，缺一项Ill0.5分.”、计业具合格.率90%强检计ift器具周期受检率为1001现场抽筐合格率每少M10.2分.受检率住少1%.）I0.2分.二、管理要求（100分）项目考评内容WSi考核评分方法（-办院方向（10分）1、货沏执行党的卫生工作方针和中医政策，按照中医理论体系并运川中医中药为主防治疾病.服务人民群众：医院必持以医疗工作为主体.并具有预防、保建、米复功能，同时具备科研和教学能力，3查现场及资料.达不到要求酌情扣分.2、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，股行相应的社会设任和义务,认真完成医疗TJ生下乡、支农
11、、对11支援贫困地区、组派救灾医疔区等政府指令性任务和社会公益性活动.在突发公共卫生事件和柬大灾害事故紧急救治任务中服从当地政府及卫生行政部门、中医药管理部门的统一调配。2查现场及资料,达不到要求酌情扣分.3,医院基本功能与机构相适应，能承担医疗、科研、教学、预防保健、康复等任务.一畿医院承担本区域中医医疗、预防、保健、康复等基本任务：二级医院提供较高水平的中医医疗服务并承担一定的预防、保健、次及、科研、教学和指导聪层工作等任务：三级医院提供高水平的中医医疗服务.同时承担加防、保健、康更、利研、高等教学以及对下级中医医院进行业务技术指导等任务。3查现场及资料,达不到要求酌情扣分.,1、医院制定
12、有年度工作计划及中长期发展规划，以及中医药继承发展与创新的保冷措施并组织实施.保证医院功能任务的完成.215现场及资料，达不到要求而情拉分.项目考评内容考核评分方法（二）组织机构和规章制度建设（22分1、管理组纵机构设置合理，满足管理工作需要，领导班子就全，中层干部职说明确.2嫁令考杳医院各部门设词和运转情况，达不到要求的情招分,2、医院实行院长负责制,决策机制科学重大小限实行集体讨论并按程序报批。院级领蚌主要精力用于医院管理工作，经常深入科室调包研%,尤其是深入临床一线的工作制度及院级领导公众接恃H工作制度并落实到位，4件相关文件.未实行院长负责制拉1分.查院级领导工作日程安排,院级领导日程
13、安排不能满足管理需要一处缺陷扣0.5分,S看院级领导深入科空在房的制度与查房记录，院级掴导不能按制度要求行政查房处扣0.5分.查看院级领导公众接待日的制度与记录,未落实加1分,执行有缺陷扣0.5分.3、院微领1#接受中医的管理部门或卫生行政糊闻税的医陵哲理专业知Vli音训.了解学握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和行关卫生及中医药政策.45科接受培训的证明文件,缺-人培训证明文件扣0.5分.现场访谈4名院级领导，一人不达要求扣0.5分1、建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制落实奖惩制度.职能管理部门和业务技术科室管理目标员任制的考评及奖惩落费到位。4抽查医务、护理等4个职能部门
14、管理目标选任制文件及考评情况,将一个部门管理目标费任制不落实扣05分.抽查内科、外科等4个业务技术科室管理目标责任制文件及考评情况，柢个科室管理目标责任不落实扣05分.5、各项管理制度、岗位职次和技术操作健全规范.职工熟悉本岗位职费、制度及规范。4查现场及资料.制度及职击、常规不切实际每项扣1分：随机抽查相关梅位5个，每个岗位抽1人，对本岗位职员不然习，1人扣05分：现场抽查2个科室,落实不到位的恰拉IT分“6、有科研管理机构、人员，有科研管理制度及科研计划并付诸实施，2依现场及资料，达不到要求酌情扣分，7、有设备、设施论证、招标、采购、保养、雒修、更新和分析制度，并保隙设备处于先好状态，急救
15、生命支持系统仪器保持恃用状态，建立应急调配机制.2育现场及资料.达不到要求前情扣分.（三）执行医药更生及中医药等相关法律法规情况（20分）1.严格按照医疗机构执业许可证?、母樱保健技术服务执业许可SS批准登记的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范用执业。4簧医疔机构执业许可证和母企保健技术服务执业许可证、.现场查验科室设置,执业地点、诊疗科目不符、异地执业、起诊疗范围执业等每发现一项扣1分.2、严格执行执业医师法和母婴保健法.未聘用非卫生技术人员从犷诊疗活动，医师持医师费格证书和医师执业证书两证上向率达10战.从事母婴保健技术服务的人员，均取得母婴保健技术考核合格证书令
16、。实习或试用期医生必须在执业医师指好下工作，无虽取得W医加资格证书1.但未经执业注册而从事医肺执业活动（非医（巾行医的情况。3随机抽萱一个科室持班表并核对其医师资格证书和医师执业证书，发现一人无两证扣1分：查医院妇产科医况i,发现一人无三证扣1分.3、产格执行$护士管理办法,护理人员持#护士执业证书上岗率达100%,实习或试用期护士必须在执业护上指导卜工作.2随机抽杳一个科变样班表,发现人不具资格扣1分，比本年度毕业的护士，发现一人单独值班扣1分.项目考评内容考核评分方法1、医前严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范困执业，无跨类别、湾专业执业观望.3抽查5名医师的个人技术档案,其中包括麻
17、醉科、医技、临床，杳看其执业葩围，一人不合要求扣1分.5、对须经卫生行政部门审批的技术项目和各种诊疗中心获得了卫生行政部门的审核批准.房屋布局、人员资质、设备设施等符合开展新技术项目和设寅各种诊疗中心的肥本要求,3现场查看科室设置和有关资料：开展无性生殖、器官移植、医疗美容等技术项目及设跣肿痈科、各种诊疗中心，发现顶次未较卫生行政部门批准扣I分.6、严格执行卫生部医帅外出会诊管理哲行规定,规范医疗机构之间医师会诊行为，无医酊私自外出或私自聘请院外医师会诊、手术等情况.2未制定本院医酊外出会诊管理规定扣2分,弼请院外医师仝诊或医肺外出会诊未履行有关手续,各扪0.5分.7、医院挂牌名称与机构登记名
18、称相符，医院未在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或槌力篡改经审批的医疗广告内容.3医院挂牌名称与医疗机构执业许可证上登记幺称不符扣1分.在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自匏改己审批的医疗广告内容扣1分。8、医院无对外出租、承包“项目”、“利空”、“病区”的情况.本项实行单项否决,重点查皮肤性病科医疗美容科、传染科及其它新开屣的技术项目和大里汉品等，有对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的,本大项20分全扣.（四）中医药文化建设（8分）1.原院精神、医院宗旨、灰院理念、质显方针等医院价值观念体系中充分体现中医筠文化。2查现场及资料，达不刎要求酌情扣分，2,
19、建立并不断完善行为规葩体系,形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化.2查现场及资料达不到矍求酌情扣分.3、建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环域形&建i殳中体现中医药文化。2查现场及资料，达不到要求酌情扣分.4、设立中医药文化建设专项经戏.列入医院年度经费预算.并倚保中医药文化建设必需的场地、设需等资源。2查现场及资料.达不到要求的情扣分.（5）人力资源管理（20分）1.人力资源配备合理并漏足需要，不断优化管理人员和专业技术人员的结构.2食医院人力资源鼠附方案，医院无人力资源配词方案，扣2分：有缺陷的情扣051分.2,各管理部门负费人应接受相应法律、法爆部门规章、卫生及中医为政策
20、、管理知识培训，井负沏执行。2fit行相关文件、参会记录或其它证明文件,缺一人培训证明扣0.2分。项目考评内容考核评分方法3、按照中医医院建设要求，合理配需专业技术人员，建屯专业技术人员梯队建谀制度及中医人才培养、老中医经验维承、西医人员学习中医等继续.教育制度，并组织实施,（1）临床科室专业技术人员梯队建设合理。（2）老中医经验继承工作的经费保证，有制度并执行到位。（3）西医院校毕业生接受中医专业技术教丙.（4）中医人才培养有计划、有经费保障.6（1）住行制度及有关人员人”档案.无专业技术人员悌队建设制度,扣】分:梯队不合理拉I分：落实有蜘S,扣0.5分.（2）管相关文件，未开展老中医继承工
21、作，扣1分：计划、经费预算落实有缺陷每项扣0.5分.（3）杳人事档窠及相关的学习证明材料.未开展西学中工作，扣1分：计划、经费预究落实行缺陷每项扣05分。（4）杳制度及落实情况，未开展中医人才培养工作，扣】分：计划、经费预究落实仔缺陷每项扣0.5分.4、学科带头人的专业技术具备领先水平，学科带头人有一定的社会职务.2查相关证I九重点专科学科带头人未达到由市级学公专业委员会委员资格，每科扣】分.5、护理人员的数届与梯队结构合理，满足保证护理质辰的需要.2作看相关资料，病房0.38名护士/每床,每增减0.02名护士/每床，扣0.5分。6、医技、药事人员的学历和专业技术职务满足业务工作的需要.2住相
22、关资格证书及聘川情况，标合评价，不能完全满足业芬工作需要，的情扣分.7、实行岗位职务帆E制.2置实施岗位与职务聃住制合同及考评文件.未实施向位哂住制.扣2分:执行有缺陷.酌情扣分.8、有相应的卫生专业技术人员配置、心用与实际服务能力评价的制度和程序.2杳行相关文件，未开展此项工作扣2分；评价组织、评价规范及考核记录文件等方面有缺陷，酌情扪分.（八）医疗服务与医德医风建设（20分）1、服务态度优良，服务用语规范，医务人员着装整洁、服务用语礼貌、态度和；无生、冷、般、顶现思：无推读、拒含病人情况.2发现一人着装不合要求（未佩带胸长、未带:作用、工作服不整洁）扣0.5分：随机询问病人或现场发现医务人
23、员有生、冷、硬、顶现象扣0.2分/人次，推法、拒诊病人扣0.5分/人次。2,就诊流程合理，服务环节荷化，方便病人雌，门诊急诊和住院阿布局合理，门急诊诊空设置数网与门软诊就诊人肽相适应.门急诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口设置合理;挂号与收费、取药与核点、入院与出院、会诊与治疗、转科与转院等连续性服务流屠仑理、便捷.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间15分斜,无“三长一短”现象。25现场,等候时间15分神招0.5分,其它不符合要求的附情扣分.项目考评内容考核评分方法3、门诊、急诊和住院部环境与设备清洁、舒适，为病人提供良好的使民服务,医院各种服务标识清劣、醒目,提供就诊咨询、导诊服
24、务，门诊,急诊大厅内公示各种医疗服务信息.门诊和急诊有候诊椅、轮椅、电话及饮水设施.诊疗病人在保护病人隐私的设施和措施.5汽现场,无服务标识扣1分，服务标示不明确、不醒目扣0.5分;无咨询服务台及导诊服芬拉0.5分：大厅无常用项目价格公示扣0.5分;无药品价格、检验、检人项目价格咨询扣1分。扣完3分为止.门诊大厅、诊室、候诊室等医疗区每一处出现烟蒂扣0.1分：注射室肌注男、女未分开或无布帘分附，扣0.2分；各诊室检查床无布帘分隔扣0.2分：主要科室无候诊椅拉0.2分：未提供轮椅、担架服务扣0.2分；无电话服务扣0.2分：无欧水设施报0.2分.扪完I分为止.1、建立井落案医患沟通制度，尊小精人知
25、情权和选和权，对病人使用特殊农重药品、高值耗材、特殊检查（含医保病人自费筠品及诊疗项目）和实施术等，征汨病人（mwe。有资料可查。31机抽查S份病历，无相关知情同意格式化资料不得分，每缺一项扣1分.5、实行“医院向社会、科空向医院、个人向科空”的三级承诺，接受群众监督.3杳费任书及相关资料,无扣2分,抽杳院领导、科主任、医师、护士各1人，I人回答不正确扣0.2分.6、严格遵守卫生行业纪律.建立并落实病人投诉处理制度.1）落实卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见3和关于在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案的通知?要求，制定行风建设的具体实施意见.（2）在嵌疗服务活动中，不接受“红包”
26、、礼品和吃请，彳寸妾受医疗设各、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣或其它不正当利益，无通过介绍他人购买医疗设备、医疗器械和药品收取回扣或提成，无通过介绍他人到其它医院检查、治疗、住院而也取何川或提成.无使用回扣提成及其他不正当手段招揽病人行为.3）在医院门诊、急诊和住院部设立意见箱,对外公布投诉电话，有专人收集投诉意见,认立受理群众有关违纪案件的举报,及时力偿!查处。4）建立并完善病人投诉处理制度，及时受理和处理病人投诉，做到有专人接恃、有登记、有调查、有处理、有反愦意见.5（1）查相关资料,未制定医院行风建设有关制度扣0.5分，未制定医院行风建设实施方案拉0.5分。（2）勘机邀谓15
27、20名住院病人（密属）召开座谈会或喑访病人（家属）,每发现并核实一种情况扣1分.无意见箱扣05分，无投诉电话扣0.5分,无专人收集意见扣0.5分：对群众投诉处理，无处理结果扣0.5分。（4）抽杏投诉接杼和处理情况，投诉无登记、无调查、无处理结果或反馋意见，扣2分。医疗部分（30一、主要临床科室工作（50分）。分）项目考评内容WSl考核评分方法项目考评内容研考核评分方法（一）展本要求（15分）1、必备科室：一级医院：设有中医内科、外科（骨伤）、针灸推拿等科室：二级医院：设有中医内科、外科（皮肤科）、骨伤科、妇科、针灸（推京）科、儿科、麻醉科及急诊科：三级医院：设有中医内科、外科（皮肤科）、骨伤科
28、、妇科、针灸（推拿）科、眼科、耳鼻喉科、肛胸科、口腔科、儿科、麻解科及急诊科.5查医院文件与JW查看相结合，少1个必爵科室投1分.2.对弗见病、多发病、疑难病和急、危、重症,以中医药进行治疗.做到辨证论治准确，理法方药完稣IS以手术为主进行治疗时，手术适应症明确：中西医结合治疗时,方法合理完善.3珈机抽套嵇历10份，诊断与帑别诊断不符合要求扣0.5分/份，辨证论治或中西医治疗不符合要求扣0.5分/份.3、科室主任与学科带头人：一级临床科室主任或学科带头人（三级医院为主任医师，：级医院为副主任医师、一级医随为主治医脚以上职称）；二级临床专科主任或学科带头人（三蝮医院为副主任医师以上职称,一、:级
29、医院为主治Eg师以上职称33查医院人事、技术档案，一项不符合要求拉0.5分.1、有学科发展计划，并付诸实施有医疗质里管理方案和改进措施，医疗阴状逐年提高.坚持-:级衽房制度.疑难危重病例、死亡病例讨论记录等齐全.4杳科室资料及随机抽查在会病历5份,一项不符合要求扣0.5分一（二）各项指标（35分）k入出院疾病诊断符合率95%；急诊入出院诊断符合率390%.2、辨证论治优良率90%.3、入院三H确诊率N90%.1、治愈好转率390%.5、急危重病人抢救成功率，80%。6、中医药治疗率70%。7、甲级病历率N90%,丙级病历：0.8、处Zf书写合格率395%,9、医疗事故发生数：O.10、严重医疗
30、差用发生数Wl次/年、百床。11、手术前后诊断符合率95%.】2、临床病理诊断符合率390%。13、清洁手术切11甲级愈合率297%,清洁手术切口述染率W0RU】4、药品收入占业务收入比例W55%.15、收治的本科疾病不少F常见病的80k2.52.52.52.52.52.52.52.52.52.522222第1-10项的机抽黄在架病历和近三年归档病历各5份，处方50份.第UT3顶两机抽杳外科系统在架病历和近三年归档病历各5份.第14项随机抽传计划生育手术所有在架病历和近三年归档病历共10份.第15项现场考核该C科所有在架病历和随机抽杳近三年归档就历中任一月份出院病历的疾病分布情况.某项指标不符
31、合要求某项标准分全扣.二、重点中医专科（专病）工作（40分）项目考评内容考核评分方法项目考评内容5H&考核评分方法（一）必备条件（2分）线上级主管部门批准的重点中医专科（专病数破：一级医院1个，二级医院N2个,三级医院2:3个.25上级主管部门文件，无线上级主管部门批准的柬点中医专科（专病）本项不得分,每少一个扣1分.（一）基础建设（16分K院领导高度重视专科建设工作,堀年召开专题会议研究专科建设工作.1院长办公会中希年未研究过专科建设工作扣05分：分管院长博年未召开一次以上专超会议研究专科建设工作扣0.52,医院制定了专科建设计划.1专利建设计划以医院文件下发.未制定专科建设计划扣1分.3、
32、重点中医专科建设计翅逐一落实，每年有落实情况总结得2计划大都分未落实扣2分：部分落实酌情扣0.5-2分，对专科建设计叨进行冏整未报上级主管部门备案扣0.5分.4、增加投入，加强基础设施建设（包括人才培养、改善专科用房、添置与科设存）,建设周期内按计划投入。2建设周期内每少5个百分点扣1分,扣完为止.5、专科学术梯队已经形成.三级医院学科带头人为中医主任医帅、-、二级医院学科带头人为副主f:医师以上.系而缀以上专业委员会委.员.一：年内参加省内外学术会议1次以上.并行论文交流：有1-2名学利泯承人（硕士以上学位或主治以上职称）：主要技术人员应有大学本科以上学历，3学科带头人未达到规定职称扣0.5
33、分,非市级专业委员会副主任以上委员扣0.3分,未参加省内外学术会议扣0.3分,无论文交流扣0.3分;学术继承人少于I名扣0.3分，1名没有项士以Iv位或主治医师以上职称扣03分;主要技术人员1名没有大学本科以上学历扣0.2分。6、专科设备居于省内或区域内领先水平.1专科设备未达到省内领先水平扣05分。7、专科用房及内外环境符合规范化标准.1专科用房及内外环境不符合规范化标准的情扣0.2-0.8分.8,专利床位数：一级医院NIO张.二级医院N20张三级医院N30张。2专科床位数每低1张扣0.2分,扣完为止.9、建有专科实验室或研冗室,（一级医院暂不作要求）.1现场查看,无则扣1分.10.专科图书
34、资料和学术期刊基本齐全.1专科图书资料和学术期刊不齐全酌情扣0.20.4分.Ik有专科基本数据信刖库。1无专科基本数据信息库扣1分，信息库中未包含本专科基本信息（工作信息扣0.5分，未包含专科国内外学术动态扣0.5分。项目考评内容5H&考核评分方法（三）专科网络（2分）在省内或区域内建有层次清楚,布局合理的专科网络.2无专科网络扣2分.网洛单位（签有协议,有实防性的协作内容）未达5个以上扣0.5分，市级中医医院双点中医专科网络单位未阉溢牯区60%以上县扣0.5分，省级重点中医专科网络单位未茬养辖区ICtt,以上地市（州）扣0.5分，未按协议落实工作计划的情扣0.2-Q.6分。（四）学术水平（1
35、6分1、近一:年内承担省部级科研课时1项，或地（市）厅级课处2项.全院平均每一医生每年诊疗总人数；区域外专科病人占专科病人总数的20W.2门诊人次每少100人次扣0.5分，出院人次每少IO人拉0.5分,扣完为止.每年每名专科门诊医生诊疗总人数传少10人扣0.5分.区域外专科病人每低1个百分点扣0.3分。三、中医获项目考评内容考核评分方法中医药特色指标（40分）I、中医特色专科专病门诊：一级医院，1个，二级医院28个，：.被医院312个.4ft医院文件与现场查看相结合，一级医院少1个扣1分，二级医院少1个扣0.5分,三级医院少1个扣0.1分.2、中医彳懒疗法中心（针灸、推京诊疗区）：一级医院25
36、面：二级医院3200；三级医院力30。父，4级医院每少10M二级医院将少IOk三级医院每少60/扣0.5分。3,中医疾病诊断准确率、证候诊断准确率N95%。4每低一个百分点扣05分.4、医院西学中时间由100学时,参训率N801.5学习时间fej少10学时扣0.1分;训率祗少5个百分点扣0.5分。5、门诊中医的治疗率385%（为诊330%）,病房中医的治疗率370%.5第110项随机抽查在架病历和近三年归档病历各10份.处方100份，姆低5个百分点分别扣0.5分，川完为止。6、中药药品收入占全院狗品收入比例为50%.6每低5个百分点扣0.5分,扣完为止.7、中成药辨证使用率N9O%.4每低5个
37、百分点扣0.5分,扣完为止.8、危重疑难病中医药参与治疗率N50K.4年低5个百分点扣0.5分,扣完为止.9、单病种治愈好转率高于同级中医医院同病种平均优：的病种病死等低于同级中医医院同病种平均值。4不符合标准要求，酌情扣0.5-3分。四、医疗嘀蜜与常力至全管理（昉充项目考评内容4Hfi考核评分方法（一）医疗服出管理（40分）1、建立并落实各级俣酊岗位职员。3现场自存,戏项扣0.2分：质机抽查各级医肌i3人回答岗位职责，1人不熟悉扪0.5分。2、健全并落实有关医疗质量的核心制度.6查首诊角贵利度、首问负货制度、三级医师杳房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危求病人抢救制度、术的讨论制度、死亡病
38、例讨论制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度等.缺一项扣0.5分，一项未落实扣1分，扣完为止。项目考评内容考核评分方法3、落实并执行中医、中西医结合医院病历书写现范及管理规定及S处方管理办法M6未执行一份病历扣I分，一张处方扣0.2分，扣完为止.K有医务人员继续教育规划和高、中、初级人员及住院医师培训计划。住院医师轮科与培训计划落到实处，4查阅资料,缺一项扣0.5分，落实不到位扣0.3分。5、建立健全了院、科两级质中管理与改进殂织体系，院长（或业务院长）领导医疗矮量管理工作,科室主任全面负责本科室医疗防量管理工作.8未建立侦吊管理组织体系招2分；段会议记录院长（或业务院K）未对质Ht管理
39、与改进工作进行研咒并组织实施扣2分：科主任未对本科室质量:管理培训、督杳鼻缺一项扣0.5分、6、制定并落实了医疗侦笊隐售管理，检较评价，分析讲评，信息通报等制度和医疗质用挣线改进方案及检查评价标准.5有艇量监管、怆自讲评、分析讲评及信息通报等制度记2分,缺5iJll05分：有医疗用量持续改进方案记2分、有检查评价标准记1分,缺一项扣2分、一项未落实InI分。7、各临床科宓行环节班审省理措施，应急预案和处理程序。3缺一项扣1分、一项未落实扣1分，8、制定并实施医疗质Ift管理责任追究制.5无说任迫究制度不得分有制度未执行扣2分，执行有缺陷扪I分。（二）医疗安全管理（20分）1、医院重视医疗安全管
40、理J1.作，医疗安全管理体系健全.6杳会议记录，医院领导未研究医疗安全工作扣2分，未设医疗安全监控部门扣I分，无专（兼职人员扣1分，无医疗纠纷投诉受理、调查、处理、反馈制度扣1分,有制度落实不到位扣1分。2、开展了全员医疗服务安全教育，层层签订医疗质E与医疗安全而任状,制定并落实医疗事故防范预案和处理预案.Jl荏培训记录或抽食医师，未开展医疗服务安全教育扣2分，无预案扣I分,未签订货任状扣I分.3、对医疗纠纷及医疗狗故进行了分析研究，提出了整改措施，落实了医疗安全责任追究制6ft相关资料未分析研究扣2分，无整改措施扣2分，未实行召任追究扣2分.4、有防范非医疗因泰（水、电、气、设施设务）、放射
41、防护等引起的总外伤害事件的预案.2ft资料或f见场调僮无预案全扣，预案不完善扣1分，5、有保护医务人员职业安全的措施。2ft资料或f见场调货无措施金拉，防护措施不到位扣1分，五、门诊工.作（30分）项目考评内容考核评分方法（一）门诊管理（15分）1、门诊服务流程合埋.执行门诊分诊、预检制度.2门诊服务流程有块陷拉0.5分。实行门诊分诊预核科室占全部门诊80心将少一个科室扣0.5分.2、门诊医师的安邦、谒也合理：门诊各级各类出诊医师比例适当.落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职货.2人员田就不合理不得分：医师出诊情况一处有缺陷扪0.5分.3,有外院迸修人员出门设授权批准程序并认真执行.2没有外院进
42、修人员出门诊授权批准程序,不得分：发现一人未执行，扣Q.5分。3有特殊（专家）门诊管理制度并认真落实.2无特殊专家）U诊管理制度,不得分：制度不健全不落实，扣1分。5、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度.2每缺一项扣0.5分.6,有门诊斶人投诉管理制度；及时妥善处理门诊投诉问题.3医疗投诉无处理程序,投诉无记杀、无答衽、无处理及改进记录.一项扣1分。7、建立健全首诊负贲制、科间会诊制度并认真落实.2无制度不得分：有制度未落实扣0.5分一处缺陷扣0.2分.（）医疗文书（15分）h门诊精历合格率90%,8随机抽交10份门诊病历合格率母卜降IMiii分。2,处方合格率395&5随机抽交100张门诊处方,合格率姆下降“扣0.5分。3、门诊医疗证明文件管理制度Si全并认真执行.2无门诊医疗证明文件管理制度，拉0.5分，每发生一起违规拉0.5分。项目考评内容4Hfi考核评分方法1.）环境布局（2分）急诊科自成一区，面枳在I（X）平方米以上，空气流通、标志醒目.实行21小时应诊，建立急诊、入院、手术绿色通道”，急诊二级科室三级医院23个：二雄医院2个：一级医院21个得急诊留观时间W72小时,2查医院资料与现场考察相结合.不能实行24小时应诊,搬不得
