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1、9小儿泄泻中医临床路径附件2-9小儿泄泻中医临床路径一、小儿泄泻中医临床路径标准流程（一）适用对象。第一诊断为泄泻（TCD：BNPllO,ICD10：08.001轮状病毒性肠炎：ICD10：K52.202过敏性腹泻；ICD10：K52.205饮食性腹泻：ICD10：K52.912慢性腹泻）（：）诊断依据。参照国家中医药管理局十一五重点专科泄泻诊疗方案（见附件）。1、疾病诊断（D病史：有乳食不节，饮食不洁或受时邪的病史。（2）主要症状：大便次数增多，每日3-5次，多达10次以上，呈淡黄色,如蛋花样，或色褐而臭，可有少量粘液。或伴有恶心，呕吐，腹痛，发热，口渴等症。主要体征：腹泻及呕吐较严峻者，可
2、见小便短少，体温上升，烦渴萎靡,皮肤干瘪，因门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。（4）协助检查:大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分别出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。2、证候分型（1）风寒泄泻：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。或伴鼻塞，流涕，身热。舌苔白腻，脉滑有力。（2）湿热泄泻：下利垢浊，制粘臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚肮，指纹紫滞，脉濡数。（3）伤食泄泻：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻
3、，脉滑有力。（4）脾虚泄泻：久泻不止，或反贪发作，大便淡薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。5）脾肾阳虚泻：大便稀薄，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温。舌淡苔白，脉细无力。（6）寒湖泄泻：大便淡薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲乏怠。舌苔白厚腻，指纹淡，脉濡。（三）治疗方案的选择及依据参照国家中医药管理局十一五重点专科泄泻诊疗方案（见附件1、诊断明确，第一诊断为小儿泄泻；2、患儿适合中医治疗：（四）标准治疗日1、标准门诊日：4 1天。2、标准住院口：6 1天。腹有轻型者。进入
4、住院路径标准： D符合中医小儿泄冯辨证标准。（2）年龄：6月-3岁（3）中型腹泻者。退出临床路径标准：（D不接收推拿等特色中医疗法的患儿。 2）重度脱水或有明显中毒症状。（3）合并严峻心、脑、肝、肾、肺及造血系统疾病。退出路径者应主动予以对症治疗。（六）必需的检查项目1、门诊就诊当天必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规：（2）大便轮状病毒检测（3）C反应蛋白（CRP）（4）血钾、钠、氯、钙测定：（5）其他检查依据患者详细状况而定。2、入院1-2天必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规：（2）大便轮状病毒检测（3）C反应蛋白（CRP）（4）肝肾功能、血电解质:（5）其他检查依据患者
5、详细状况而定。（七）中医治疗方案（见附件诊疗方案）：参照国家中医药管理局十一五重点专科泄泻诊疗方案。1、小儿推拿疗法（1）经典小儿推拿法（2）三字经流派推拿法2、辨证内服中药（1）汤剂治疗原则及代表方：（2）中药煮散剂3、中药特色外治法（1）敷脐疗法（2）中药灌肠法（3）经皮给药法（4）针灸疗法（八）必需复查项目及伴随症状的处理1、必需第查项目：大便常规2、伴随症状的选择与运用时机：脱水的治疗：轻度脱水者蜴予口服补液盐：中度以上脱水者予静脉补液。高热时降温处理。九）治愈标准及依据：参照国家中医药管理局十一五市点专科泄泻诊疗方案。1、急性腹泻病：显效：治疗72小时内粪便性状及次数复原正常，全身症
6、状消逝。有效：治疗72小时时粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善。无效：治疗72小时时粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化。2、迁延与慢性腹泻：显效：治疗5天内粪便性状及次数复原正常，全身症状消逝。有效：治疗5天时粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善.无效：治疗5天时粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化.（十）出院标准1、大便性状及次数明显好转。2、体温正常，全身症状明显改善。3、大便常规、电解质正常。（十一）有无变异及其缘由分析1、因试验室检杳结果异样须要复查，导致住院时间延长。2、治疗其间出现其他意外状况需进一步明确诊断，退出路径，调整治疗方案：D侵蚀性细菌感染的患儿应刚好
7、对症治疗。运用抗生素临床指征：血便、有里急后重感、大便检直白细胞满视野、大便PH7.O以上。（2）患儿入院后由于病情改变出现严峻水、电解质紊乱，需进行主动对症处理，完善相关检查，向家屈说明并告知病情，调整治疗方案，退出该路径。3、因患儿及家属的个人意愿影响出院时间甚或退出路径。二、小儿泄泻（门诊）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为泄泻（TCD：BNPllO,ICD10：A08.001轮状病毒性肠炎；ICD10：K52.202过敏性腹泻：ICD10：K52.205饮食性腹泻：ICD10：K52.912慢性腹沟）患者姓名:性别:年龄：第一诊断：门诊病例号：发病口期：年月日就诊日期：年月日进入路径
8、时间：年月日结束路径时间：年月日标准治疗日41天实际治疗日：天日期年月日（第1天）年月日（第2-3天）年月曰（第4-5天）主要诊疗工作口询问病史、体格检查、舌象、指纹口开出各项检查单口完成首诊门诊病志口开据治疗处方口向家长交待病情和留意事项口完成复诊记录口据检查结果予相应处理口留意病情改变口说明疾病治疗效果。口做好宣教制定随访安排饮食口母乳喂养口流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养。 母乳喂养口流质、半流质，乳轴不耐受者为低乳糖奶粉喂养。 母乳喂养口流质、半流质，乳触不耐受者为低乳精奶粉喂养。检验与检查口血常规、尿常规、大便常规；口大便轮状病毒检测口C反应蛋白（CRP）血钾、钠、氯、钙测
9、定口其他检查依据患者详细状况而定且查异样项目：医患沟通口与患儿或家长交谈，分析检查结果及意义口疾病的诊断明确说明疾病的病情程度，发生发展过程及可能出现的预后。 介绍所给与治疗的主要内容及目的，及可能出现中止该临床路径的状况。 与患儿或家长交谈口治疗反应，病情改变口对家进步行饮食指导，疾病相关学问所需治疗的主要内容及目的。 与患儿或家长交谈口说明疾病治疗效果。 向家长讲解家庭饮食、护理调摄原则口向家长交代随访安排中医治疗项目1.小儿推拿口经典小儿推拿法口三字经流派推拿法2.中药内服： 表方剂汤剂口中成药煮散3.中医药特色外治法口敷脐口灌肠口经皮给药口针灸口高热时降温处理口口服补液盐：按需供应口口
10、服抗生素药物口IJ服其他药物：1.小儿推拿口经典小儿推拿法口三字经流派推拿法2.中药内服：接着原方治疗口调整方药：3.中医药特色外治法口敷脐口灌肠口经皮给药口针灸1.小儿推拿口经典小儿推拿法口三字经流派推拿法2.中药内服:接着原方用药口调整方药：3.中医药特色外治法口敷脐口灌肠经皮给药口针灸对症治疗口高热时降温处理口服补液盐：按需供应口服抗生素药物口口服其他药：（改善时间追问补充）证候改善情况匏便性状:夏原正常口明显好转无好转甚至恶化粪便性状:复原正常明显好转无好转甚至恶化粪便性状:夏原正常明显好转无好转甚至恶化排便次数复原状况:明显好转无好转甚至恶化排便次数复原状况:夏原正常明显好转无好转甚
11、至恶化排便次数复原状况:复原正常明显好转无好转甚至恶化全身症状熨原状况复原正常口明显好转口均无好转甚至恶化全身症状熨原状况口复原正常口明显好转口均无好转甚至恶化全身症状复原状况口复原正常明显好转口均无好转甚至恶化变异记录口无口有缘由:无口有缘由:口无口有缘由：医师签名护士签名三、小儿泄泻（住院）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为泄泻（TCD：BNPllO,ICD10：08.001轮状病毒性肠炎：ICD10：K52.202过敏性腹泻：ICD10：K52.205饮食性腹泻：ICD10：K52.912慢性腹泻）患者姓名：性别：年龄：第一诊断：病例号：发病口期：年月曰就诊日期：年月日实际住院日：天住
12、院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：61天年月日年月日日期（住院第1天（住院第2-4天）年月曰（住院第5-7天）主要诊疗工作口询问病史、体格检查、舌象、指纹口下达医嘱、开出各项检查单口完成首次病程记录口完成入院记录口完成初步诊断和病情评估口治疗前探讨，确定治疗方案口向家长交待病情和留意事项口上级医师查房，完成当日病程和查房记录口据检查结果进行探讨，有异样者应刚好向上级医师汇报，并予相应处理口完善必要检查口留意防治并发症口上级医师查房，同意其出院口完成出院记录口出院宣教：向患者交代出院留意事项及随诊方案口填写出院卡，通知住院处口开具出院带药重点医嘱长期医嘱：口腹泻护理常规口饮食：流质、半流
13、质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养。小儿推拿口经典小儿推拿法口三字经流派推拿法中药内服：（主方）口汤剂口煮散剂中医药特色外治法口敷脐口灌肠口经皮给药口针灸临时医嘱：口血常规、尿常规、大便常规口大便轮状病毒检测C反应蛋白（CRP）肝肾功能、血电解质口其他检查依据患者详细状况而定。高热时降温处理口依据脱水程度予以补液长期医嘱：腹泻护理常规口饮食：流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养。小儿推拿口经典小儿推拿法口三字经流派推拿法中药内服:接着原方治疗口调整方药:中医药特色外治法口敷脐口灌肠口经皮给药口针灸临时医嘱：口必要时复查异样项目必要时查心肌筋谱口高热时降温处理口依据脱水程度予以补液长期医嘱:
14、停止全部长嘱临时医嘱：口开具出院医嘱出院带药口门诊随诊主要护理工作做入院介绍、入院评估进行入院健康教化口介绍各项检查前留意事项口饮食、日常护理指导。 依据医嘱执行诊疗护理措施口保持肛周清洁，视察便色、便次并记录。 留意腹胀及排气状况依据医嘱执行诊疗护理措施口饮食指导。 安抚疏导、健康教化。 保持股周清洁，视察便色、便次并记录。 留意腹胀及排气状况口指导患者病后康复口交待出院后留意事项，进行卫生宣教口指导出院带药的煎法服法口帮助办理出院手续送病人出院。病情改善状况粪便性状： 复原正常口明显好转口无好转甚至恶化排便次数复原状况： 复原正常明显好转口无好转甚至恶化全身症状复原状况红原正常口明显好转口
15、均无好转甚至恶化粪便性状： 熨原正常口明显好转口无好转甚至恶化排便次数熨原状况： 夏原正常口明显好转口无好转甚至恶化全身症状夏原状况复原正常明显好转口均无好转甚至恶化粪便性状： 复原正常口明显好转口无好转甚至恶化排便次数复原状况： 复原正常口明显好转口无好转甚至恶化全身症状复原状况复原正常口明显好转口均无好转甚至恶化变异记录口无口有，详细缘由：1.2.无口有，详细缘由：1.2.无口有，详细缘由：1. 2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名白班夜班白班夜班白班夜班附国家中医药管理局十一五重点专科主攻病种泄冯诊疗方案泄泻是由外感六淫，内伤饮食，脾胃虚弱导致运化失常所致的以大便次数增多，类质淡
16、薄如水样为主症的一种病症。相当于现代医学的小儿腹泻病范围。一、诊断（一）诊断标准：参照1998年中华儿科学会感染消化学组制定的中国腹泻病诊断治疗方案；1994年国家中医药管理局中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中医儿科病证诊断疗效标准：2008年中华中医药学会儿科分会制定的小儿泄沔中医诊疗指南。 1）病史：有乳食不节，饮食不洁或受时邪的病史。 2）主要症状：大使次数增多，每日3-5次，多达10次以上，呈淡黄色,如蛋花样，或色褐而臭，可有少量粘液。或伴有恶心，呕吐，腹痛，发热，口渴等症。 3）主要体征：腹泻及呕吐较严峻者，可见小便短少，体温上升，烦渴萎靡,皮肤干瘪，白门凹陷，0珠下
17、陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。（4）协助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分别出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。 二）证候分型：参照1994年国家中医药管理局中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中医儿科病证诊断疗效标准：2008年中华中医药学会儿科分会制定的小儿泄污中医诊疗指南讥 1）风寒泄泻：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。或伴鼻塞，流涕，身热。舌苔白腻，脉滑有力。 2)湿热泄泻：下利垢浊，制粘臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，
18、指纹紫滞，脉涌数。(3)伤食泄泻：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，当前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。(4)脾虚泄泻：久当不止，或反更发作，大便淡薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。 5)脾肾阳虚泻：大便稀酒，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温。舌淡苔白，脉细无力。(6)寒湿泄泻：大便淡薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲乏怠。舌苔白厚肮，指纹淡，脉濡。二、中医治疗方案：1、推拿治疗方案： 1）经典小儿推拿法：小儿泄泻以调理阴阳，健脾利湿为本，以急则治其标，缓
19、则治其本为总则，推拿选穴应以分阴阳、清大肠、清小肠、补脾土、揉板门、运土入水、运八卦、掐十指节、摩腹、捏脊等手法为主，依据不同证型配以他穴。每日操作1次，每次2030分钟。推拿手法：分阴阳：100-300次，手法为分推大横纹，实热证阴池宜重分，虚寒证阳池宜重分。清大肠：湖热泻、伤食污100-300次。手法：离心为污法补大肠：风寒泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻100-300次。手法：向心为补法。清小肠：100-300次，以分利止泻。补脾士：300-500次。运土入水：水样便者运土入水100-300次。掐十指节：手部推拿的收势，掐3-5遍。摩腹：3-5分钟，以皮肤发红为度，手法中协作揉脐，点揉天枢。揉龟尾
20、：100-300次。捏脊：35遍。O11拿肚角：腹痛猛烈者加用拿肚角（脐下2寸旁开2寸大筋）3-5次。推拿介质：湿热泻伤食泻推拿介质采纳滑石粉。脾虚污、风寒泻及寒湖泻推拿介质采纳姜汁。 2）三字经流派推拿法：伤食泄泻：清胃10分钟、清天河水5分钟、运八卦5分钟、清补大肠10分钟。风寒泄泻：揉一窝风5分钟、揉外劳宫5分钟、清补大肠20分钟。脾虚泄泻：揉外劳宫5分钟、清补大肠10分钟、清补牌10分钟、补牌5分钟。脾肾阳虚泻：揉二马10分钟、揉外劳宫5分钟、清补脾10分钟、平肝5分钟。手法频率约150-200次/分，每口操作1次。2、辨证内服中药（1）汤剂治疗原则及代表方:风寒泄泻:治以清肠解热，化
21、湿止泻,方选苹香正气散加减。湿热泄泻:治以疏风散寒，化湿和中,方选葛根岑连汤加减。伤食泄泻:治以运脾和胃，消食化滞,方选保和丸加减。脾虚泄泻:治以健脾益气，助运止泻,方选参苓白术散加减。脾肾阳虚泻:治以温补脾肾,固涩止泻,方选附子理中丸合四神丸加减。寒湿泄:治以温脾燥滉、渗湿止泻,方选桂枝加人参汤合五苓散加版。2）中药煮散剂:针对小儿腹泻的常证，以健脾化湖为基本原则，选用儿科散剂中的香连散、消导散、胃苓散为基础方，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，依据不同证型随证加减。散剂服用方法：每日23次，水煎去渣服。风寒泻方药:香苏散、消导散、胃苓散、车前子。湿热泻方药:香连敬、益元散、解毒散、消导散、车
22、前子。伤食泻方药:胃苓散。胃苓散。胃苓散。香连散、消积散、顺气散、脾虚泻方药：参苓散、七味散、消导散、脾肾阳虚泻方药：补正散、参苓散、消导散、3、中药特色外治法（1）敷脐疗法:湿热污方：葛根、黄连、黄苓、黄柏、车前子伤食泻方：丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金牌虚泻方：党参、茯苓、白术、吴茱萸风寒泻方：着香、防风、苍术、茯苓、炮姜脾肾阳虚泻方：党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓将以上药物分别按肯定的比例配制成糊状药饼，医生依据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴敷68小时，每口1次。(2)中药灌肠法：依据不同证型、配取相应的中药液体(辨证汤剂)，将药物抽取到50ml注射器内，在注射
23、器顶端连接一次性灌肠软管，药物温度限制在36-37摄氏度之间，在患儿肛门四周涂擦适量石蜡油，将灌肠管缓慢插入肛门约57cm左右，缓缓推入药物，然后缓慢抽出灌肠管，每口1-2次，药量按l-2mlkg次。禁忌症：肛门周口及宜肠疾病患者。(3)经皮给药法：腹泻同时伴有腹痛、腹胀、呕吐不止的患儿，协作中药穴位导入经皮给药法治疗。伤食泻取穴：神厥、中脱脾虚冯取穴：神厥、足三里脾肾阳虚泻取穴：神厥、关元禁忌症：湿热泻或伴有发热者，或导入部位皮肤有破损者。(4)针灸疗法：针法：常规取穴：止泻穴、足三里、三阴交。发热加曲池；呕吐加内关、中烷；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。详细手法：实证用泻法，虚证用补法，每日1次
24、。灸法：患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤23公分，灸至皮肤红热为度，时间约为1520min,分别灸神厥、中皖、天枢及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。三、伴随症状的选择与运用时机1、脱水的治疗（1）轻度脱水者赐予ORS口服补液盐；（2）中度以上脱水者赐予静脉补液，如10%GNS0.9%NS等。2.发热者赐予口服对布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。四、护理1.适当限制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严峻及伤食泄泻患儿短暂禁食，以后随着病情好转，渐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。2 .保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，扑
25、上爽身粉，防止发生红除3 .亲密视察病情改变，及早发觉泄泻变证。五、疗效评定标准参照1998年全国腹泻病防治学术研讨会组织委员会中国腹泻病认断治疗方案疗效推断标准及国家中医药管理局十一五重点专科泄泻诊疗方案。(1)急性腹泻病：显效：治疗72小时内粪便性状及次数熨原正常，全身症状消逝。有效：治疗72小时时粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善。无效：治疗72小时时粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化.(2)迁延与住性腹泻：显效：治疗5天内粪便性状及次数复原正常，全身症状消逝。有效：治疗5天时粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善.无效：治疗5天时粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化.注：本诊疗方案由首都医科高校附属北京儿童医院、黄石市中医院，牡丹江市中医院，安阳市中医院，湖南中医药高校第一附属医院，南阳市中医院，平顶山市中医院，夙门市中医院、河南省中医院，青岛市中医院，北京中医药高校东方医院的诊疗方案综合形成。
