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湖南省工伤保险协议医疗机构申请表填表日期：年月日机构名称法定代表人及联冢电话取得执业或首业许可证时向机构地址工伤保保联系人及电话Si定床位机构类别机构性成非普利性。苜利性口公立民营口机构等级门诊科案I个，其中工伤特色利案I个西药：种中成药I种.草药，种住院察区，个.共中工伤特色病区，个床位：张，其中工伤特色床位：兆临床医师（人数）注册护士（AK1.）医技人员（）药师（St主任医Mi制主任医师主治医师住院医体西药师中药师申清前费用情况（上年度n住院於助抵具门诊人次门诊总费用万元门馀次均我用（元）住院人次住院急费用万元）住院次均费用元）人均价M（元）总我川I万元中请内容0!0承担湖南省省本级工伤保1.服务,申请成为工伤保除协议医疗机构,并承诺所1马的信患.材料真实有效.加。事实不符,将承IH提供由代材料所造成的切后果.法定代表人提字：单位（*年月日
