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受限空间安全作业证生产车间（分：编号:受限间所在单位负近政I1.栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：受限空间主要介质：作业时间：年月日时起至年月日时止隔绝安全措施：确认人签字：负资人：年月日作业年.位负由I1.栏作业单位：作业负贡人：作业监护人：作业中可能产生的有古物旗；作业安全措施（包括抢救后备措施）:负法人：年月日采样分析分析项目有舟有害介质可燃气取样时间取样部位分析人分析标准分析数据审批意见：批准人：年月日
