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1、卫生院家庭医生签约服务工作实施方案（范本）为进一步落实医改任务，全面贯彻落实卫生健康局、市医保局有关文件要求，为深入推进家庭医生签约服务，转变医疗服务模式，进一步完善分级诊疗制度，促进群众看病就医满意度提升，落实国家基本公共卫生服务项目均等化，结合我院实际制定本方案。一、总体要求让居民均等享有优质医疗卫生服务，推进实施家庭医生签约服务，逐步建立家庭医生与居民的契约服务关系，为居民提供全生命周期的卫生与健康服务，减轻群众医疗费用负担，提升居民健康素养水平和健康获得感，进一步增强居民对医务人员的信任感，引导居民形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局，促进首诊和分级诊疗，逐步构建科学合理就医新秩序。
2、二、指导思想充分发挥卫生院和村卫生室人员的优势和特点，创新基层医疗卫生机构服务模式，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。三、基本原则自愿签约与政策引导相结合：门诊签约与上门签约相结合；基础服务与特需服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。四、工作目标2024年，全面开展家庭医生签约服务工作，家庭医生签约服务覆盖率达到70%以上，重点人群签约服务覆盖率达到90爷以上，建档立卡贫困人口和计生特殊家庭家庭医生签约服务覆盖率达到100%o优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍等患者，20
3、24年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。五、工作内容-）家庭医生签约服务的定义。家庭医生以注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、卫生院和村卫生室执业（助理）医师（含乡村全科执业助理医师）和注册乡村医生为主，乡镇为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。（二）签约家庭医生的条件。1、签约医生一般应为在职注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、（助理）医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约
4、服务队伍。2,掌握大多数常见病、慢性痍、多发病的诊疗技术。3,具备健康管理的基本知识。4,具有良好的协作精神、沟通能力和团队意识。（三）服务主体。家庭医生签约服务采取团队服务形式。根据实际情况，卫生院成立由全科医生或具备能力的医师、护士、公卫医师、药师、乡村医生组成若干个“家庭医生服务团队”作为服务主体，签约家庭医生为整约服务的第一责任人。原则上每个服务团队负责600-800户，服务人口数在2000人左右。（四）服务对象。家庭医生签约服务面向辖区常住6个月以上户籍或非户籍居民,优先签约65岁及以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病、结核病、严重精神障碍患者、贫困人口、计划生育特殊家庭等重点人
5、群。（五）签约方式。以辖区内居民个人为签约单位，遵循自愿签约，双向选择”为原则，实行片域化签约管理，以书面签约为依据。同时签约居民可以跨区域选择家庭医生团队。（六）服务内容。签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化服务以及其他健康管理服务。1 .基本医疗服务（1）加强对签约服务对象常见病、慢性病的诊治。提供门诊预约服务，方便就诊。1 2）帮助签约服务对象选择合适的就医路径，根据病情需要，预约上级医院门诊。（3）提供一对一的病情咨询和提醒服务。2 .基本公共卫生服务（1）建立规范电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息，每季度联系服务不少于1次。（2）开展健康教育。采取讲
6、座（每个签约团队每年为签约对象开展集体健康教育讲座25场）、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导。每年发放不少于1种健康知识宣传资料。（3）根据签约对象类型和需求，以“分类服务、按需服务”为原则，为老年人、孕产妇、慢性病患者、残疾人等重点人群提供针对性的健康管理服务，鼓励和协助签约对象开展健康自我管理，并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动。3 .个性化健康管理服务家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，提供非约定的健康管理服务，开展与疾病相关的家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导等服务，并按规定收取费用。（七）明确签约的优惠待遇居民签约后在就医、转诊、用药等方
7、面可享受差异化的待遇：1.就医方面。家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议内容为签约居民提供全方位多形式的服务。签约居民需要转诊时，由家庭医生团队给予就医指导或协助联系上级医院，实现优先就诊和住院。2、诊疗优惠。居民签约期内在卫生院就诊时，免除一般诊疗费，减免门诊就诊辅助检查个人自付部分10%,全年个人优惠总额最高300元。在卫生院住院治疗的签约患者，出院医保结算报销后，对个人自付费用给予减免10%。3、慢病管理方面。指导并协助慢性病患者办理慢性病管理卡：对已办理慢性病管理卡的患者常用治疗药物(23种)医保给予100%报销；对行动不便或确有需要的居民可代为取药。4,签约优惠。对于健康管理依从
8、性高、连续签约或长期卷约的居民，签约付费给予相应比例优惠。（八）统一签约服务模式引导居民在自愿的基础上，卫生院可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中式签约等方式与居民签约。1 .统一签约方式。服务团队以签约家庭医生为代表，签约对象以个人为单位，凭身份证或居住证，与自主选择的家庭医生团队签订服务协议。2 .统一服务约定。制定统一的签约服务协议书，明确具体服务项目、收费标准及补偿政策，并报县卫计局及物价局备案。签约期限以年为单位，签约期内，若甲方未履行约定服务承诺，乙方主动要求退约或改签的，需经双方签字确认终止服务协议；协议到期居民可以续约、终止或另选签约，居民不提出续约要求，视为自动解约。3
9、、协议一式两份，卫生院家庭医生团队和签约家庭各执一份。六、工作步骤（一）制定方案。卫生院结合实际，制定出家庭医生式服务工作实施方案，组建家庭医生团队，可以先行小范围试点、然后逐步扩大覆盖面直至全覆盖。（二）宣传发动。召开动员部署大会，做好工作安排部署，营造良好签约服务氛围，为家庭医生签约服务打下坚实基础。通过查体、发放服务手册、制作展板、新闻媒体、网络、上门宣传等多种方式,广泛宣传家庭医生签约服务对居民健康的促进作用，使之深入人心,变被动签约为主动签约。（三）组织实施。按照方案要求，分工落实，查找薄弱环节，积极开展家庭医生签约服务工作。家庭医生团队要根据签约内容认真履约，规范提供服务，做好相应
10、记录。七、保障机制（一）加强组织领导。成立由院长为组长，副院长为副组长，相关科室和人员为成员的家庭医生签约服务领导小组和技术工作指导小组，明确职责分工，落实责任，协调解决家庭医生签约服务推进工作中出现的各种问题，将此项工作作为当前及今后较长一段时间深化基层卫生服务综合改革的重要内容来抓。（一）建立并完善工作机制。积极探索适应家庭医生签约工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分配办法中。（三）经费保障。将家庭医生签约服务纳入基本公共卫生考核范囹，同时积极探索建立包括签约对象数量、签约服务率、居民满意度、基
11、本公共卫生服务质量等多指标的量效评估体系。（四）探索技术支撑机制。要加强与上级医院的沟通，加大与上级医院在影像、心电、检验、病理等诊断方面的合作力度，以及时解决群众的诊疗难题；（五）健全信息支持机制。加快建设以居民电子健康档案为基础,家庭医生签约为核心的信息化工作平台，并与就诊系统相衔接，实现签约群众就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理；积极利用互联网、微博、微信等加强二级以上医院医师与家庭医生服务团队的技术交流与业务指导；通过微信公众号、智能客户端等搭建家庭医生与签约居民的交流平台，增强签约居民的获得感。附件：卫生院家庭医生签约服务团队工作协作
12、制度为了充分发挥家庭医生签约服务团队的作用，建立团队工作机制,有效解决高血压、糖尿病等慢病重点人群中、高危患者的科学诊治、合理用药、健康生活方式指导问题，特别要做好建档立卡贫困人口重点人群的疾病诊治工作，现将有关事项通知如下：一、主要任务是对卫生室筛查出的中、高危重点人群进行科学诊治、合理用药、健康生活方式指导。让患者就近得到优质服务，为居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的家庭医生团队服务。二、家庭医生团队内的医院医生，每人每月必须到卫生室坐诊1天，现场完成筛查出的中、高危重点人群的诊疗、用药和生活方式处方评价指导（包括高血压、糖尿病、老年人、孕产妇、儿童等）。三、对高危重点人群的诊疗、用药
13、和生活方式处方评价指导，并监督乡村医生按照指南的评价指导进行落实。四、家庭医生团队内的乡村医生，负责患者按照上级医生的评价指导进行治疔，对治疗效果每季度随访后向乡镇卫生院的团队长报告。附件2024年家庭医生签的团队名单及联系电话镇街家庭医生团队数（个）签的团队人员数（人）服务人11数全科医生人数护士人数公卫人数乡医人数311331138483136区域服务团队职务姓名联系方式服务村名村居人口数办事处-5团队）一队队长2110全科医生拄约护士公卫人员乡医二队队长2187全科医生签的护士公卫人员乡医三队队长1890全科医生卷约护士公犯人员乡医四队队长1998全科医生签约护士公卫人员乡医五队队长22
14、72全科医牛.答约护士公卫人员乡医庄里办事处MS团队）六队队长1878全科医生签约护士公卫人员乡医七对队长2230全科医生签约护士公卫人员乡医八对队长2563全科医生签约护士公：R人员乡医九对队长1923全科医生签约护士公卫人员乡医李店办事处V510-13团队）I队队长2615全科医生签约护士公卫人员乡医十一队队长1780全科医生签约护士公卫人员乡医十二队队长1941全科医生签约护士公卫人员乡医十三队队长2823全科医生签的护士公卫人员乡医胡村办事处居（I417团队）十四队队长2201全科医生器约护士公卫人员乡医十五队队长1885全科医生签约护士公卫人员多医I六队队长2724全科医生签约护士公
15、卫人员乡医十七队队长2466全科医生签约护士公卫人员乡医刘楼办事处居（18-20团队十八队队长1895全科医生签约护士公卫人员乡医十九队队长2059全科医生签约护士公：R人员乡医二十队队长1868全科医生签的护士公卫人员乡医大摩办事处居（21-25团队）二十一队队长2004全科医生签约护士公P.人员乡医二十二队队长1966全科医生器约护士公卫人员乡医二十三队队长1874全科医生签约护士公卫人员乡医二十四队队长1922全科医生签的护士公卫人员乡医二十五队队长1827全科医生器约护士公卫人员乡医臼庄办事处居（26-29团队）二十六队队长2225全科医生签约护士公卫人员多医二十七队队长2686全科医生签约护士公卫人员乡医二十八队队长1997全科医生器为护士公N人员二十九队队长1942全科医生签约护士公卫人员乡医党村办”处居（30-31团队）三十队队长2208全科医生签约护士公卫人员乡医三十一队队长2781全科医生器约护士公卫人员乡医
