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1、慢性短脉综合征患者修斯及管理指南2024(全文)心血管疾病是中国城乡居民死亡的首要原因。慢性冠脉综合征(CCS)是心血管疾病的一种类型，它涵盖了一系列由于冠状动脉血流减少引起的症状和体征。近儿年世界范围内抗血小板和血脂等领域的研究取得了突破性进展，其中不乏中国人群的大型研究。中国已步入中度老龄社会，疾病负担日趋严重，因此我国CCS指南的制定刻不容缓。该指南由中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定，是我国首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略
2、以及长期管理。本指南涵盖了CCS患者的全生命周期，包括合并症及特殊人群的最新管理建议。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国CCS患者管理水平。慢性冠脉综合征(chroniccoronarysyndromes,CCS)是冠状动脉(冠脉)疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)之外的所有阶段。回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南C)将CCS描述为“稳定性心绞痛”，2018年版稳定性冠心病诊断与治疗指南【2】将其变更为“稳定性冠心病”，2019年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyo
3、fCardio1.ogy,ESC)慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南J】分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病”的概念，更新了对冠脉疾病的发生、发展和治疗的认识。为了更好地管理中国CCS患者，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定了中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南。通过评估和总结现有证据，结合最新临床实践、科研成果，全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理。旨在协助卫生专业人员为CCS患者提供最佳诊断或治疗方法，改善患者的预后和生活质量。CCS的定义ACS
4、指冠脉粥样硬化夙块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征ts1.OCCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型。1.疑似冠脉疾病和方“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者：“稳定”心绞痛是在冠脉固定狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨样疼痛或憋闷感，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。2.缺血性心肌病：指由于长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或室壁假硬、心脏功能卜降、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。为AC
5、S之后较稳定的病程阶段，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。3.因ACS或冠脉血运重建住院，病情稳定后出院的患者：为ACS向CCS过渡的典型患者，1-3个月左右的过渡期，患者病情渐趋于稳定。4.心绞痛疑似血管痉率或微血管疾病的患者：血管痉率性心绞痛患者常为夜间及静息时发生，伴心电图相应导联ST段缺血性改变，但如果冠脉痉李持续很长时间，也可能导致心肌梗死甚至猝死。微血管性心绞痛是由于冠脉微血管功能障碍导致的心肌缺血，而心外膜冠脉没有明髭的狭窄病变。5.筛杳时发现的无症状性冠脉疾病患者：通常体检时发现，患者无缺血性胸痛等临床症状。CCS的诊断CCS患者初始诊断一般在门诊进行，首先通过症状、体征
6、、心电图及心肌损伤标志物等检查排除ACS;通过验前概率评估CCS可能性；再进行辅助检杳，根据CCS概率的高低决定检杳项目，如概率较高，应接受心肌缺血检查（影像学检查）；如概率较低，基本排除CCS,应积极进行其他检杳或考虑危险因素控制；确认冠脉狭窄后，明确患者的事件风险。根据以上检查和评估结果制定治疗方案，包括血运重建和药物治疗。无论CCS类别如何，初始诊断方法均相同。CCS诊断流程见图1。（点击查看大图）一、CCS的可能性评估1.验前概率（表3）:验前概率是CCS患者临床评估中的关健步骤，可以合理规划CCS患者的诊疗路径。其采用简单的预测模型，基于年龄、性别和胸痛性质、呼吸困难等来评估CCSf
7、6jO2.可根据验前概率决定后续诊断路径（2）：（1）验前概率5%（低概率）：基本可除外心绞痛；（2）5%验前概率15%（中概率）：初诊可行运动负荷心电图，条件允许行无创性影像学检查；（3）险前概率15%（高概率）：行无创性检查，必要时行有创性检杳。PROMISE研究（评估胸痛的前脂性多中心影像研究）表明，验前概率15%的患者预后艮好（年心血管死亡或心肌梗死的风险1%）（7）o因此，对于验前概率15%的患者推迟辅助检查是合理的，可降低医疗成本。二、辅助检杳1.实验室检杳：实验室检杳用于评估心血管危险因索及判断预后。可进行血常规检查，注意有无贫血。并检查血糖和血脂，必要时检杳甲状腺功能3）。若怀
8、疑ACS,则应测定心肌损伤的生化标志物（如肌钙蛋白T或肌钙蛋白I）0开始药物治疗之前应进行肝/肾功能检杳C具体推荐见表4（2.3，8.9.10,11,122心电图检查：静息心电图：对于所有正发生或发生过胸痛，临床疑似心绞痛的患者均建议行该项检杳。动态心电图：对疑似伴有心律失常的CCS患者建议行动态心电图监测，有助于发现日常活动时心肌缺血的证据，以及变异型心绞痛发作时的心电图特异性改变。不应使用长期动态心电图监测代替负荷试验。负荷心电图：包括运动负荷试验和药物负荷试验(多巴酚r胺、双照达莫或腺昔负荷试验)。对中低验前概率的患者，推荐行负荷心电图。具方诊断意义的异常变化包括运动过程中心电图2个及以
9、上相邻导联J点后006008S的ST段出现水平或下斜型下移0/mV。约15%的CCS患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。3.无创性心脏影像学检杳：无创性心脏影像学检杳不仅可以用来评估心脏解剖、组织学和功能，而且在疾病的诊断、预后和危险分层中同样发挥着重要作用。(1)胸部X线检查：应常规行胸部X线检查，可以检测出肺部淤血、间质性肺水肿、浸润以及胸腔积液等表现。对于CCS患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息，但对某些可疑心力衰竭患者的评估彳意义。胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病，或排除非典型胸痛的其他原因。(2)静息超声心动图检杳：可识别CCS患者是否存在节段性室壁运动异
10、常，并测量左心室射血分数(1.eftventricu1.arejectionfraction,1.VEF)以进行风险分层。超声心动图是排除其他原因胸痛的重要临床工具，并有助于如瓣膜性心脏病，心力衰竭和心肌病等其他心脏病的筛杳。(3)心脏磁共振(CardiaCmagnCtiCresonance,CMR)检查：CMR能够“一站式”完成心脏形态、功能、血流、灌注和组织特征成像等，是CCS影像学检查的重要手段之一,4o对超声心动图检查不能确诊的患者，可考虑行CMR检杳。CMR可以评估心脏整体和局部功能，通过延迟锐增强技术，还可以显示心肌坏死及瘢痕形成。在肾功能不全或造影剂过敏的患者中，CMR还可以进行
11、冠脉血管成像，但准确性低于冠脉CT血管造影(CTangiOgraPhy,CTA)。(4)冠脉CTA:冠脉CTA是无创性评价冠脉血管解剖的知佳影像学方法，具有较高的阴性预测价值，敏感度为95%99%若冠脉CTA未见狭窄病变，可不进行有创性检杳。对于中高检前概率的CCS患者，冠脉CTA的诊断价值较大。随着脸前概率的增加(尤其是年龄的增加)，钙化越来越常见，而钙化会显著影响冠脉CTA对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度，因此，冠脉CTA对此类患者仅能作为参考。在冠脉CTA结果无法确定的患者中，可考虑进行负荷CT心肌灌注扫描或冠脉CT血流储备分数(fractiona1.f1.owreserve,FFR)
12、进一步评估缺血情况。(5)负荷影像检查：负荷超声心动图：有运动能力的患者首选负荷超声心动图，其可提供生理状态下的数据，如运动时长、运动成、心率、血压和心电图变化等。负荷核素心肌显像：99TCm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射断层扫描(Sing1.e-PhOtonemissioncomputerizedtomography,SPECT)行运动负荷试验。SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠脉疾病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷试验。应用正电子发射断层扫描(positronemissiontomography,PET)进行心肌灌注显像，图像质最、诊断准确性优于SPECT。CCS
13、的无创性检杳具体推荐见表62,3,W16,7,18,19,20)o4.有创性检查：对于CCS可能性较高、对药物治疗无反应或在低水平运动时出现典型心绞痛的症状，或通过无创性检杳无法确诊的患者，应考虑进行冠脉造彩。鉴于冠脉血管造影病变狭窄程度和血流动力学严重程度之间经常不匹配，应当采用方创性功能评估FFR对冠脉造影进行补充，尤其姑在冠脉狭窄50%90%或多支血管病变的患者中。冠脉造影与FFR的系统整合已被证明可以改变30%50%行冠脉造影患者的治疗策略12,j0F1.AVOUR研究显示，在冠脉中度狭窄(阻塞40%70%)的患者中，对于包括24个月死亡、心肌梗死及血运重建组成的复合终点，FFR评估和
14、指导经皮冠脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)不劣于血管内超声(intravascu1.aru1.trasound,IVUS),并且FFR指导下的PC1.有较低的支架置入率侬。推荐见表713,23,24)。三、风险评估确诊后的CCS患者应进行风险分层，根据心血管年死亡率定义进行风险分层。高风险定义为心血管年死亡率3%,低风险1%,中等风险1%3%3。基于有症状或已确诊的CCS患者的检杳结果，事件风险定义见表823J。具体推荐见表913.2526,27,28,29CCS霰者的管理一、药物治疗CCS患者药物治疗的目标在于缓解症状、提高生活质量：，预
15、防主要不良心血管事件(Hiajoradversecardiovascu1.arevent,MCE)及改善远期预后。主要包括抗血小板、抗凝、降脂、B受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固网-系统阻滞剂、硝酸酯、钙通道阻滞剂等药物。(一)预防MACE及改善远期预后1.抗血小板药物：抗血小板治疗是CCS患者治疗的基石。可考虑应用环氧化懒-I(CyC1.OoXygenaSe-I,COX-I)抑制剂、P2Y2受体抑制剂长期治疗，PCI患者双联抗血小板治疗(C1.ua1.antip1.ate1.ettherapy,DAPT)的时长需综合考虑其总体缺血及出血风险后进行个体化制定。(1)COX-I抑制剂：阿司匹林
16、：2018年3项大型随机对照试验(randomizedcontro1.1.edtria1.,RCT)ASPREE%ASCEND%ARR1.VE均证明无心血管疾病的人群应用小剂砧阿司匹林无获益30,31,32。随后，国内外指南相继下调了一级预防推荐等级。阿司匹林在二级预防中的应用仍有获益，可减少MACE【33】。然而，阿司匹林相较P2Y2受体抑制剂具有更高的脑出血和胃肠道出血风险，近年有逐渐被P2Y2受体抑制剂替代的趋势。园味布芬：叼I味布芬停药后24h即可恢且血小板功能，出血风险较低，即使发生出血也较易控制。OPT1.oN研究表明，在肌钙蛋白阴性且行PCI手术的患者中，咧味布芬联合氯毗格宙较阿
17、司匹林联合氯妣格雷显著降低27%的心血管疾痛死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中等风险(P=O015)J。一项纳入19项RCT的荟落分析显示WK,因喋布芬与阿司匹林心血管疾病死亡、全因死亡、心肌梗死发生率差异无统计学意义(QO.05);出血事件低于阿司匹林(尸005)和华法林(P0.01);目肠道反应、总药物不良事件低于阿司匹林(P0.05)。(2)P2Y】2受体抑制剂：飙毗格宙：DAPT后长期单药治疗的CCS患者既往多推荐使用阿司匹林，而近期越来越多的证据证明以叙毗格雷为代表的P2Y“受体抑制剂优于阿司匹林。CAPR1.E研究显示，对于缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病患者，负叱格宙相较
18、于阿司匹林缺血风险卜降87%(P=0043),且胃肠道出血发生率更低136。时隔25年HOST-EXAM研究再次印证了CAPR1.E研究的结论，HOST-EXAM是全球首个关于PC1.术后稳定期长期服用单药阿司匹林与家毗格福的头对头对比RCT0结果表明，氯毗格宙相较于阿司匹林显著降低2年主要临床不良事件风险达27%(P=O.0035),缺血复合终点相对风险降低32%(P=O.0028),出血相对风险降低30%(P=O.036),安全性分析显示，阿司匹林主要增加了出血学术研究联盟（B1.eedingAcademicResearchConsortium,BARC）3型的严重出血（尤其是颅内出血），
19、BARC3型出血事件风险是找毗格福组的1.6倍137）。HOST-EXAMExtended研究随访至5.8年，氯毗格雷仍较阿司匹林显著降低缺血和出血事件，提示我毗格雷长期应用显著获益【3叼。OPt-PEACE研究提示阿司匹林+氯毗格雷（DAPT组）、阿司匹林、叙毗格笛3组均行较高的消化道损伤（包括糜烂和溃疡）发生率，但DAPT组的损伤率明显高于单用任一种抗血小板药物治疗组（P=O006）9。提示在不增加缺血的前提卜，尽成缩短DAPT疗程改成单一抗血小板药物治疗，能够减轻消化道损伤。OPT-B1.R1.SK研究显示对于合并出血和缺血双高危的ACS行PCI患者，912个月的常规DAPT治疗后，找I
20、此格雷单药相较于继续我毗格雷联合阿司匹林，临床相关出血（BARC2、3或5型出血）相对风险显著降低25%（P=O.03）,主要不艮心脑血管事件相对风险显著降低26%（P=O,02）该研究为双高危人群的治疗提供了Ig要治疗策略。飙毗格雷/阿司匹林固定剂量熨方制剂：抗血小板固定剂复方制剂的开发便于患者用药。氯毗格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂片芯为100mg阿司匹林，不在胃中释放，外层为含硫酸氯毗格雷75mg的速释层，可快速起效1421o相对于胶囊或非肠溶片剂，固定剂量复方制剂可减少阿司匹林引起的胃肠道不良反应。单片阿司匹林目肠道出血风险为2.66%,而叙毗格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂的胃肠道事件
21、率仅为。多项研究显示，奴毗格宙/阿司匹林固定剂量复方制剂与单药联合生物等效，不应反应更少，依从性更高I。，45,46）o普格瑞洛：TWI1.IGHT研究提示高危PC1.患者行替格瑞洛联合阿司匹林治疗后3个月,单用替格瑞洛相较于替格瑞洛DAPT降低1年出血事件风险44%（P0.001）,且缺血事件达非劣效性终点I】。TWI1.IGHT-CHINA研究结果证实了中国高危PC1.患者中替格瑞洛联合阿司匹林3个月后使用替格瑞洛单药治疗12个月，较替格瑞洛DAPT12个月显著降低相关出血风险44%（P=O.048）,且不增加缺血事件风险【48】。该预设亚组研究与TWI1.IGHT主研究的结论一致。T1.
22、MI54研究纳入既往13年发生心肌梗死的患者，替格瑞洛组（6Omgbid,bid为每日2次）较安慰剂组患者心血管疾病死亡、心肌梗死和卒中的发生率显著卜降16%（P=O.004）,但出血风险高于安慰剂组（P0001）19。T1.Co研究提示PeI患者3个月短期DAPT治疗后应用替格瑞洛单抗9个月，较继续9个月DAPT方案，能显著减少净不良临床事件风险达34%50oA1.PHEUS研究显示，对于行择期PC1.的CCS患者，替格瑞洛组较某毗格雷组未降低术后48h时圉术期心肌梗死和心肌损伤的主要豆合终点（P=O.75）,在30d内，替格瑞洛比敏毗格雷更频繁地观察到轻微出血事件（尸=0007）1.x】。
23、2.抗凝药物：抗凝药物通过干扰凝血因子的活性或合成，来抑制凝血过程，预防血栓的形成。行PC1.的CCS患者若需抗凝治疗，可抗血小板药物联合华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitaminKantagonistora1.anticoagu1.ants,NOAC）o既往研究更多地评估华法林在ACS或CCS患者中的作用，近年证据优先推荐NOAC0口服抗凝药（优选NOAC）加P2Yi2受体抑制剂（优选氯毗格雷）的双联抗栓方案安全性优于三联抗栓方案，疗效不劣于三联抗检方案，可在1周7个月的三联抗栓后应用双联抗栓方案小于6个月oCOMPASS研究表明，低剂量:利伐沙班（25mgbid）联合阿司匹
24、林（100mgqd）相比阿司匹林单药降低了CCS和（或）外周动脉疾病患者的缺血风险，可作为CCS患者抗栓的一种替代选择2】。3.缺血/出血风险分层评估：高出血风险患者远期死亡率和治疗费用增加，故亦需关注出血。2019年学术研究联盟（AcademicResearchConsortium,ARC）发表共识2ft,制定14+6标准识别高出血风险。我国学者在2018年发表了ACS特殊人群抗血小板治疗中国专家建议，提出了12类特殊人群，其内容与ARC的高出血风险相互印证153）。参考国内外指甫，汇总常用的缺血风险评分有：GRACE（S仃、T1.M1.y5）、SYNTAX1561、SYNTAX11ts7j
25、、OPT-CAD58、PRUSUITPARIS【6勾、DAPT（6U;常用的出血风险评分有CRUSADE1.s4ACUITY154PARISt60ARC-HBR128Precise-DAPT（62）、HAS-B1.ED163）。在临床实践中，我们不仅要根据相关评分判断缺血/出血风险，同时还应该重视高缺血和高出血风险患者的临床特征。（点击看看大图）（1）高出血风险患者的治疗策略：CCS患者行PC1.治疗后无论土架类型如何，除非有禁忌证，否则通常建议采用P2Y2受体抑制剂+阿司匹林治疗6个月。支架后13个月血栓风险逐渐降低，高出血风险患者可考虑缩短DAPTEU,选择堂药P2Y2受体抑制剂，尤其是家
26、毗格福单药治疗。SHARE研究置入BP-EES（SYNERGY）支架，TICo研究置入新一代西罗莫司洗脱支架，均提示口人13个月后2丫”受体抑制剂不劣于12个月DAPT1.50。MASTERDAPT研究入选了置入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架的高出血风险患者，DAPT1.个月后单抗治疗（53.9%患者使用氯毗格雷）不劣于5个月DAPT65。1.EADERSFREE系列研究纳入无聚合物Bio1.imus-A9药物涂层支架的高出血风险患者，DAPT1个月后长期家吐格宙单药治疗不劣于标准DAPT1661O这些证据提示新型支架技术可适当缩短DAPT时长。近年短期DAPT的研究中，PCI术中IVU
27、S、光学相干断层扫描应用比例较高。STOPDAPT-2研究显示，接受PCI的患者中，与12个月的DAPT相比，1个月的DAPT后家毗格雷堂药治疗其心血管和出血事件的复合发生率显著降低（196%比2.51%,HR=。.79,95%C:0.49-1.29,P=O.005）,其中IVUS和光学相干断层扫描应用比例分别为94.3%和10.8%67。已有研究证实：与冠脉造影指导的PC1.相比，常规使用腔内影像学指导PC1.可显著降低靶病变失败率、心肌梗死、支架内血栓等不良事件的发生168】。因此，高出血风险患者可考虑PC1.术中积极使用腔内影像学指导，优化手术结果。另外一种降阶策略为起始阿司匹林联合替格
28、瑞洛1个月后降阶为阿司匹林联合氯毗格雷，可降低出血发生率，改善临床净获益。ToP1.e研究入选了ACS患者，阿司匹林联合替格瑞洛DAPT应用1个月后降阶为奴吐格宙DAPT,可以显著降低主要复合终点发生风险(26.3%比13.4%,P0.01),显著降低出血风险(14.9%比4%,尸005),不增加缺血风险(69】。东亚人群TA1.OS-AMi研究人选急性心肌梗死后1个月的患者，亦提示早期降阶治疗有更好的临床净获益。(2)高缺血风险患者治疗策略：血栓风险高且出血风险低的患者，可考虑延长DAPT疗程。DAPT研究和PEGASUS-TIMI54均证明延长DAPT在高缺血患者中的获益71.72)。中国
29、医学科学院阜外医院研究表明，在接受冠脉介入治疗的无保护左主干病变患者中，术后12个月内未出现临床不艮事件、出血风险较低者经个体化评估后，延KDAPT可显著降低缺血事件发生风险，同时不会增加出血事件【73。本指南总结了评估PC1.患者血栓事件风险的临床因素(74O4.降脂药物：CCS患者属于极高危动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosc1.eroticcardiovascu1.ardisease,ASCVD),低密度脂蛋白胆固醇（1.ow-densityIipoprotein-Cho1.estero1.,1.D1.-C）是首耍的血脂干预靶点，非高密度脂蛋白胆固酹、载脂蛋白B、甘油三酯、脂蛋白（
30、八）等其他血脂水平也与预后相关。CCS患者降低1.D1.-C的靶目标为1.8mmo1./1.且较基线降低幅度50%,即血脂双达标。对于评估为超高危ASCVD的CCS,其1.D1.-C靶目标为1.4mmo1./1.且较基线降低幅度50%.J。需强调的是，1.D1.-C较基线降低幅度50%是动脉粥样硬化斑块逆转的前提，可进一步降低MACE风险（87】。他汀联合非他汀类降脂治疗药物如胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化醐枯草溶菌素9（preproteinconvertingenzymeSUbti1.isinkexin9,PCSK9）抑制剂是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂双达标率，进一步降低A
31、SCVD风险，减少不良反应发生86）。（1）他汀类药物：大量循证证据均证实他汀类药物可显著降低ASCVD患者的MACE风险88.89）,荟萃分析显示他汀类药物可降低全因死亡发生风险9%,心肌梗死发生风险29%,卒中发生风险14%（90）.目前国内临床使用的他汀类药物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度才一定差别，但任何一种他汀类药物剂侬倍增时，1.D1.-C进一步降低幅度仅约6%,即所谓“他汀类药物疗效6%效应”。（2）胆固醵吸收抑制剂：胆固呼吸收抑制剂依折麦布可在他汀类药物基础上进一步降低1.D1.-C18%-20
32、%19,j另一种胆固酹吸收抑制剂海博麦布其作用机制、用法和降脂疗效等与依折麦布相似。(3)他汀/胆固醛吸收抑制剂固定剂属复方制剂：中等强度他汀/胆固醇吸收抑制剂固定剂后复方制剂机制协同，同时可避免高强度他汀不应反应，减少患者“药片负担”IMPROVE-IT研究显示【92】，相较于辛伐他汀40mg,辛伐他汀/依折麦布(40mg/10mg)固定剂量复方制剂可使MACE相对风险降低6.4%0RACING研究显示【93，相较于瑞舒伐他汀20mg,瑞舒伐他汀/依折麦布(IOmg10mg)固定剂量熨方制剂显著提高1.D1.-C达标率，主要终点事件发生率呈非劣效，但因不耐受而停药或减药的患者比例显著降低。此
33、外，真实世界研究显示，瑞舒伐他汀/依折麦布(10mg/10mg)固定剂或复方制剂相比单药联合可提高2倍用药依从性并降低MACE风险42%)。对于使用中等强度他汀类药物不达标或预期不达标者，推荐使用中等强度他汀/胆固醇吸收抑制剂助力患者早期达标。(4)PCSK9抑制剂：PCSK9抑制剂可显著降低1.D1.-C水平达50%70%,甘油三酯水平降低26%,高密度脂做白胆固醇水平升高9%(95,咐，脂蛋白（八）水平降低30%1971o全球范困内获批上市的PCSK9抑制剂方阿利西尤单抗和依洛尤单抗，其MACE预防适应证获批分别基于ODYSSEYOUTCOMES和FoUR1.ER这2项心血管临床结局研究，
34、证实阿利西尤胞抗和依洛尤单抗可显著降低1.D1.-C水平达50%70%,降低MACE风险15%,阿利西尤堂抗可以降低全因死亡风险198,99)。ODYSSEYEAST研究对东亚615例心血管高危伴有高脂血症的患者，随机给予阿利西尤单抗或依折麦布治疗6个月，其1.D1.-C分别降低56%和20.3%(P0.0001);阿利西尤单抗组达到1.D1.-C1.81mmo1./1.(85.3%比42.2%)和1.42mmo1./1.(70.5%比17.0%)的患者比例显著高于依折麦布组(Q均30kg/m?的单纯性肥胖患者或BMI27kg/m?合并至少1项肥胖并发症（如高血压、高血糖、血脂异常、脂肪肝等）
35、的患者，该类药物减重效果较好。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（sodium-g1.ucoseco-transporter2,SG1.T-2）抑制剂可使糖尿病患者体重卜降1.53.5kgf,571o减肥药物不艮反应较多，应在医生指导下应用（I,B）。（五）体育锻炼运动可加速冠脉侧支循环形成，提高生活质侬。中等强度或刷烈的运动可降低死亡风险31%37%C58j。与不运动的冠脉疾病患者相比，运动的患者可降低28%的心肌梗死风险1,591o建议根据患者的健康、体力、骨骼、肌肉状况、心血管功能及有无心绞痛症状和心肌缺血状态，结合日常生活和运动习惯制定个体化运动方案。门诊心脏康复的运动处方推荐以有氧运动为主，如步行、慢跑、骑车、游泳、爬山等运动，推荐每天进行30-60min的中等强度有氧运动，每周运动5d（I,B）1.6。】。（六）社会心理因素焦虑、抑郁、压力和生活质量下降会增加冠脉
