《一级综合医院评审标准实施细则.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一级综合医院评审标准实施细则.docx（50页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、1.2.1开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动.1.2.1.1开发健康假才与健康促进、健JK咨询、BJKM等多种彩式的公益性社会活动.KcJ1 .有针对本地区人IMtJK状况用点开发健康破肓与健康促进以及健康占*、健康保峰公薇性活动.2 .有接受各廉行政第门指令或医院自发1小的社会公秋活动.KB1.符合-C-,并开展社区健教肓与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有具体实证方案.KaJ符合-B,并开展社区健康做W与健康促进，对开腰健康做育、健康促进、健康自询等公叁性活动有定期效果讦价，牍改进.1.2.2弁加所在辖区的医疗案急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件
2、家急医疗救援工作以及其它公共卫生任务.1.2.2.1参须所在，区的医疗案意救治体系，按爻政府指。完成突发公共件刎IEK疗敕援工作以及其它公共卫生任务.tc1 .医院明确在应对突发事件中应知的功倦和承担的任务.2 .根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的HE疗救援.3 .根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作.KB符合-C*,井参加师（市）医疗念敦厦务网络.承担突发公共卫生件和灾哲事故需念医疗救援任务，完成政府指。性任务达到IOW,有充的工作记录.Ka符合b*,并1 .梆*三年中对弁与的每件要医疗教级（三人以上）或突发公共卫生好控工作均有总结分析.2 .对存在修陪与问题有持候改进措能.
3、第二章医院管理一、依法执业哪审标准评价要点2.1.1依法取得医疗机构执业许可证,医院及科室命名煽S2.1.1.1院及科室命名施范，与执业许可证上核油的内容相符.CcJ1 .依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校”.EK彘改变名稼、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成交JMt记.2 .医院及科室命名加范，医疗机构执业许可证聋记的内容T.B符合V,并修疗科目、修疗时间和收费标准挂门急母明显处所，接受社会与公众IX检三.【A】符合-B*.井无对外出租、承包科室.,.1.2按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，在用家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动.Ic1.I.医院实际舆供J
4、R务的诊疗JX目与限疗机构执业许可证校准的冷疗犷目相符.2.医疗机构执业许可证登记茗固开展冷疗活动.,3.开及的诊疗活动符合国家相关法律法短及炽茶鬟求.1.i1.-y-4.济申周期未发生群体性、怛纲性au年纪件tW1.K11JWWsH；规、规章、修疗护U6的梃架内开及建疗活动B符合C,并评审周期内无卫生行政部门查实的医疔机构不良行为记录或发生一霰主责以上医疗事故.U1.符合B,并卫生行政部门查中未发则I法行为或对卫生行政部门未发现的未达到需襄处口程度逢短行为俺及时整改.2.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业.2.13.1由
5、具冬法定费履的经本院Cc1.I.有卫生技术人员执受贾格.犊与执业准入相关短定.2各级各类卫钮术人员均取得执业资格，注最地点在本院，按IIR本任业总固开展诊疗活动.注的卫生寿业技术人员为者供修疗务，不超范固执业.Eb符合“1.,并职传部对全BB卫生技术人员IWUX管有记录.A符合-B,并无卫生技术人员期!执业、超IeB1.执业及非卫生技术人员从事诊疗活动.M有完整的医院管理的规章制度，并能及时修订完善.2.1.4.1根据法律法枇、规章加苒以及相关标准，结合本院实际，制定完的医疗全IcJ1 .医院制度符合法律法粗、规章第范及相关标港，且符合本院实际.2 .有完善的质H理制度短章制度，井有期的模C制
6、度.3 .能SHt本院EK疗全过程.过程的质H1章M度，B符合C,并井及时更荡，切实保证医疗对制度的管理窥范，M度的制定、审核、批覆、发布、作废等有统一IMS.Xft.U1.符合-B*.井对制度能域定期修订和及时更新.二、人力资，管理评审标准评你要点,2.1有卫生专业技术人员资质的认定、吗用、考核、坪价管理体系，建立专业技术档案.2.2.1.1卫生专典术（0、护、技）人员资质的认定与H用.C职能修门为每位卫生专业技术置、护、药、技）人员Jt立个人任职责格和技术考W档案，并存有个人的JMt文件（IS审核的执业注*、文凭、饯育和增i1.等责料复印件）.B符合-C-,并按鼐聘用周期对卫生专业技术人员
7、资及（包括业务水平、工作成飨和职业道等）进行审核评估.K符合，b,并取能德门定期&管卫生营业技术人员资质情况并记录b.2.2有各级各类医务人员的岗位职责，并进行履行岗位职责的督查和考核.2.2.X1有善A1.各类医务人员的岗位职费，定期对职工进行培训与教育，提闯反工履行岗位职责的自觉性,井进行履职督查和考校.Kcj1 .各较各类医务人员有明确的岗位职责.2 .在褥位职责与行为娟范的假中培黄，提高履行本岗位职责的自觉性.3 .各部门和全体员工热息本部门J本悔位的岗位职责和职要求.KbJ符合c,并职能修门及科塞对履行岗位职费才查和考核.对存在问及时反愦，有改进指.Ca符合，b”，并对存在问题能采取
8、切实的指In以改进.，2.3有卫生专业技术人员岗前培训、维馔敦肓和梯队建设制度并倒纲实施.C1 .若昕员工用前培训制度.2 .有指定的职能部门负责相应的岗前培调工作.2.2,3.1实行卫生专业技术人员岗增调制度.（Bif-c,并I.才针对不同培询要求制定的岗M培训大纲、教学计划.工有培调考校记录并将考楼结果列入个人技术档案.3.有完姿的岗前培训责科.（符合B”，井有岗前培训敦学质量济价，持续改进岗苜培训工作.2.23.2实It卫生专业技术人员It犊依寿制度.re1.定本院耽医学收育方案.实卫生技术人员金员罐蝶匿学教肓.2.齐专人对全院罐跳铁育实IMt管建、It量总督.（B1.符合“C”,并有全
9、年健续医学帙育学分完成情况汇总及分析.CaJ符合b,并I嫉医学校肓学分完成率90%以上.2.m医学做IrM员工定期考生、晋职守升推构.三、医院与科室IK导层的管理职责评审标准评价要点2.3.1实德院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大镖资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行.2.3.1.1公立医院实行院长负责M.BUKW号应把主量It力用于医院管理工作，职责IEBI明,认XJM.Icj1.实行院长黄贵制.院导和职能部门管理职贵与责任明府2族，导深入科室，开展行政查房.BC,并院（导定期格工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的讦议.Ia符合，b
10、*.并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见.2.3.1.2公立医院应对大决策、X要干事任免、大项目投费、大贵会使用“项（三一大）密短集体讨论，集体决策并按管理权限和规定JWtt与公示，由职工监督.ICJ1 .集体讨也决定大决策、干事任免、大项目投资、大资金使用”项.2 .大暮事实*能获得职代钥！过，井在决议中有记3 .“三一大”，:按信息公开短定予以公示.Kb符合-C-,井有大济事项的决策与实*行跟弹记录，有成本效益分析.1.符合,b”，并实行大姓济导负贵制和贵任遑允*,相关制度健全，贵任落实到人.2.3.2各科室、部门责任明确，定期召开院长办公会议、履行协调职能。2.3.2.1部门内或部
11、门间施立恰当的信息传达和沟通协机制.建立多部门共同分与的联席会议制度，定期召开会议并有KCJI.常多部门参加的犷大院长办公会议.研允大事项贯南落实及怫等工作，每争度至少召开I2次，并有记录查.2.每次会设有明确根【B】符合C”，井会议工要决定他有效传法到相关部门和员工.IaJ符合b”,并管理部门对执行每次会议决做者IX督检查、W落实.2.3.3全体员工了解和掌握有关法律法规和部门规章，中层干部弁加管理知板教育培训.2.33.1医院与科塞Q寻掌现行的有关法衢劫!和部门镇拿，井能够定期参加管理技能培训.IOI才关法律、法短、焜章、卫生政策及管理专业理论知织培*计划、谍程安排相关贵料.2.每年至少开
12、展2次法律谢K金员培训及考核.KB符合*C,并对中层干部进行管班知识校育培调及学核.U1.符合B,并员工和岗位相关的常用法律法场培训合格率少。%,四、院务公开管理评审标准评价要点2.4.1落实院务公开的领导和级线实Jfc工作，院务公开内容符合规定.2.4.1.1落实院务公开的1号和Ia根实It工作.院务公开内容符合镇定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则2.4.1.2按IM有关镇定,明确度当向社会公开的信息.4.13向者提供承1服务或提供费用清单.K1.I成立院务公开导小Ia和监检查小ia有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责.2 .医院有院务公开工作制度与程序.3 .院务公开内容、形式
13、符合部震相关捉定.U1.符合1.,并收检查小俶促、检查和考核各有关部门开展院务公开工作的情况，格院务公开中发现的问、意见和建议反愦给缜务公开工作责任人.IaJ符合，b”，并有院务公开工作的考价贵料、改曲1.it及整改后评价.K1.向社会公开医院资质信息、便民措、集中采购招标、行业作风建收情况等.IbJ符合“c”,井在相关资料证实上述信息已做按廉要求予以公开.K符合,井信息公开工作部门对公开的信息及时更新【（】向者提供医疗务中所使用的药品、医用耗材和按爻医疗JK务的名称、9.单馀、金及医疗总费用等情况的举IjK务或提供相应的费用清单.【B】符合C”，井有相关贵料证实上也1定已CHK行.Ka符合b
14、”，井患者对提供的服务度育.2.4.14按隰国家有关般定.在医院内第开及院务公开工作.IO在医院内部公开医院曲决策事n、运r财务管理、人事管理、（导班子和党风廉政设情况等.KB1.符合T-,并有相关责科证实上述信息已较按IIW1.求予以公开.CaI符合b,并院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准.24.16广大职工充分行使民主权利，枳板介与BI务公开.tc有多种形式方便职工芸取院务公开的信息.Kb符合“c”，井征求和收集职工M公开1层具体内容的意见与建议.Ka符合b,并通过对院务公开内电的效果讦价改进医戾管班工作.五、医伍风管理I褥审标准2.5.1执行关于建】主动、热情、周到、3评价要点
15、工医务人员医检考评制度的指导意见（试行）,尊重、关爱患者，:明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。2.5.1.1医院有负责EK医风管C1 .有医医风管理卸R,负责管理与考讦.2 .有医,展风考评方案和量化考核标准.理的3R体JK,的收能部门负责医医B符合c,并有完姜烧茶的医考讦档案.考评结果量记入BE务人员EK档案.风管理与考核.A符合，并通过考评推动医医风建设，改善JH务质量.X5.1.2完善医医艮考部三个步.（CJ1 .医务人员根据医考济的内容和标准，结合自己的实际工作表现，实事求是地域行自我评价.2 .在医务人A自我讦馀的JH1.上，以科宣为单位，由科室老W小蛆根据每个人日常的匿行为进行科宣
16、讦价3 .由医疗机构的医考评机构蛆纲实*,根据自我讦侪和科室辞价的结果，将日常检查、问卷查、者反映、投诉举报、表扬奖质等记录反映出来的具体情况作为考依福，对每个医务人员迸行单位评价.-C-,并底医只考僻流程符合关于点立医务人员EKW度的指导/见（试行）X*.1.a符合,并医明模坚持定性考评与量化考核相结合，与医务人员的年度考核、定期考犊答工作相结合，帧入医院管理体系，每年进行一次2.5.1.3考讦结果记录及时、准IcJI.科室和职能事门唯立医德医风考号台屐2.把医务人员日常医医风我，如实地记录在台屐中，其结果纳入医H考讳确、亮蔓B符合-C-,并对上述工作有导检查.符合B,并根据JK检查结果，1
17、1出改进指黛并落实.I2.5.2有医德医风建1殳的制度、奖惩措籁并认真落实.Ic1.有EKEE风考讦结果与EK务人员的奖售、W9.岗位V1.用、辨先评优、飨效工资、定期考核等直接挂构M度.2.5.2.1建立医KA建设炽拿制度、奖酬t篇并认克落实.KR1.符合1.,并医考W结果在本院内公示，征求重见.符合-B,并I.医疗机构对本单位的医务人员进行年度考核时，职业道考讦应作为一项魔察内W.医考评结果为优施或良好的，年度考核方有贵格讦选优秀,医德考评结果为较差的，年度考犊为和:职或不合格.2.医医风华评结果与医务人员的奖延、IF职IF畿、岗位R用、评先评优、筑效工责、定期考核等亶按挂物落实到位.2.
18、5.3定期收集院内、院服务质量.小对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医2.53.1医院定期收集院内、外对医Bm务的At见和建设、并以此为动力，改进工作，持嫉类高医院朦务质重.IC1.1.采用者”度辑查方法定期对医院屋务原景和医医风怠度进行短范、客观、公正的社会时，有社会讦价质控的渡程与记录.2医院有专人负IH、枚集、记录院内、外对医院服务，见的柒道与制度一（Bjff-C*,井定期对H查结果进行分析与腼.将查分析与讦价结果，及时传达到相关科宣和员工，有改进指陡得到落实Ca符合b,并及时听取病人直见，不断改逃工作，记录详实.塌过投诉管理.提充,者和员工对医疗JI务和医院管理的
19、率.七、信息系统管理与持续改进（未改动）评审标准评价要点2.7.1实於国家侑息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者除私。推动系统运行维护的规瓶化管理，保证业务的连续性.2.7.1.1加强信息系端的安全保障和者保护.（1 .实国米信息安全答版保护制度，有落实的具体措2 .在信总系统安全指*和应急处理覆案.3信息系It运行11定、安全，具有防灾备份系缜，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵指4.实行信息系跳1作权限分领管理，信息安全采用身份认证、权*控制（包括数据座和运用来筑）、病人敷据使用拄制、保障网络信息安全和保笏病人一私.（B）符合wC,并有信息安全应忿演
20、集.A符合B,并有安全IK管记录，定期分析，及时处全”，改造安全保障系统.2.7.1.2加遢信息系彘运行修护.IcJI育信总网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录.2.有信总系3E、配置管理制度及相关记录.3有信息系统软件更新、增补记录.4彳MI总值球制度，有完整的日常运Ia记录和值SE记录，及时处安全愚.Kb符合-C-,井1市信息系籍运行事件（如系康发麦）相关的应念调案并蛆飘演薛，各部门各科宣存相应的应&措*,保障全院班曹，尤其是医疗工作在不假惊震之前不受影2.森根演修总结开展*改进的方案和指*.A符合“B”.并育完善的牍控制度与监控记录，及酎处理InF事件，定期进行侑息系或运行怖界济饰
21、和改进方案，井Ifi纲落实.2.7.2建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯.【（】2.7.2.1充立医院运行与医疗业务指标体系,定期进行分析、检查、改进管理工作.I.有明的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，至少足第十一章所弱出指标数据的要求.2.保障佶息未的准确、可造测有角度和程序.1B符合1.并1.定期对值以未的相A性进门管建，对存在的归与H者记录，育改皿2.根据医院工作,要定期报告.IaJ符合-b,并1,定期对1来的准硝性进0速管中发现存在的向J1.q软IB改进成效有评价.2.俺隆将分析、检查结果应用于医Rt管的改进与完并取符良好效果.八、病历（案）管理与持埃改
22、进评审标准评价要点2.8.1病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范.2.8.1.1制定病案管通、使用等方面的IM度、短范、*IcJ1看病案Ir理制度和人员褥位职贵，石专人Je兼职人员负贵.2 .有病案工作流程.3 .工作人员知先本岗位职贵和履职襄求，熟番病案管理的相关法律、法规和规章.SW执行文件.并对相关人员进行增训与教jC.并病案型对制度和扁落实情况进行检查，对存在向愿与轶曙有改出t*.WIaJ符合b”，井职能部门有监管，对改渊行迨朦与期HF价.2.8.1.2为每Tt住BW者建立并保存病案.KC1.1.每一位住院息者有姓名索引系或
23、，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年）、身份证号.211tf别扁案资科的病案号3.才为JB者及时取向案具体时间短定，保证患者就冷时时所病案的可及性.KbI符合*c,并1 .通过一个病案的9号可我将所有的历史诊疗记录.2 .保证病案的完鳖性、旌解性.工职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的同意与俟陷提出朝Mit一C符合B井1 .职能部门对要蜘健落实情况进行JK鲁.2 .病案保存短荒，调取方便，床科室对病案室提供JK多清常度IcJ1 .病案,寅上，各袋医师签字符合病案Ir页填写相关*求，体3K医师负责制.2 .病案首页叁斯填写越，主要叁断的正H率达到1.（M）%.2.8.1.3住院病案
24、首页应有主管医师签字，或列出者所有与本次修疗相关的诊断与手术、作名*.CbJWc,并1 .病案Ir页中的澳观修断序、主，珍斯与主要手术、操作选界应符合卫生部与国际疾病分类粉定襄求.2 .病案Ir贯中的修斯在病程、检查化验报告中共得支持依3 .病历中各种手术与操作并发症、使用药物所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的给看应短落地填写在病案首页中，无H.4有修床科室自查及主管职能部门督查.*SSUttt.Ia符合“b，并职的部门对整改持S实情况进行迨与济债，监管与持犊改进有成效.2.8.1.4保持病案的可羲得性.久】1.保持病案的可或得性.有方法（如病案示踪系毓）控制每份病案的去向.2*3年
25、病案存放的发及空间.3 .对未归的病案有催还的实际记录.4 .对病案使用期限和使用ISB1.有明的娟定.5 .者出院后,住院悯历在7个工作日之内回归病JM9（%.IbJWc-,并IJI看出院后，住院悯历在3个工作日之内回白病案室法考0%.2.病案宣与职能部门对霆者出院后病历未能及时回归病案宜的科宣进行却事、分析、改进管理，保!回归率.(符合B,并愚者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案1NH%,在7个工作日内回归病案重10。%八、病历案管理与持续改进评审标准评价要点2.8.2加强安全管理,保护病案及信息的安全性.2.8.2.1医院有保护京案及信息的安全性，防止丢失、损奴、B改、非法借回、使
26、用和病人的冷.有应急调案.IcJ1 .保护病案及信总安全性有指,有应急覆案2 .有防止丢失、Ms篡改、非法借阅使用的相关制度.3 .有回避与陟者聊的捉范与描牌.4 .病防有防蜜、防尘、的0、防蛀、防育W5,配置相应的消防暑材，消防安全符的!范.B符合*C并1.病案直工作人员知晓应急覆案及处31寓2.科室定期进行安全检查，对存在忖缺陷及时改进.K符合b,并职能部门定期对病案科的安全管建进行检查指导，及时消除息，保1*安全.2.8.3采用卫生部发布的疾病分类ICD-IO与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码.建立科学的病案库管理体系.IcJ对出院病案进行换病分类，码符合卫生羸熄
27、定2.83.1采用卫生部发布的发病分类ICD1.o与手术作(B符合-C*,并病案科(*)定期与不定期对疾病分类一码员的港硝性进行讦价、指导，MM分类ICD9CM3,对出院病案进行分朝岬.(符合*,并1.Mffi员偏码灌确性不断提窝.1.床医师*8时分类与手术作分类.3.有信息系皎支IM0分类与手术掾作分类.KcJ按镇定填耳各项信息,做si录入正确、可拿.病案Ir页内容完筌、.2.83.2有制度和程序保障“住规病历Ir页”各项信总编写、录入正确、可*.IB符合C”.并医院将“住院病历首页”各项信息的填耳夙鱼作住院历履拄韦铁的也成部分.1.EK1.K对床科宜与EK卯、对住院处均纳入考模.3.病历朋
28、量控制与评价Ifi1.R有腌，记录其存在向与轶玲.Ka符合b,并职能部门履行脱管职责.对床科女与医界、对住院处等相知门存在问融与缺1的改有成效讦价.2.8.4严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者随私的泄露2.10.1.2有尢善的物流供应系烧，物贵供应M1.足医院WX.Kc1.I.物滤系统完善，有专职部门负责.2制定井落实仓从管理制度、物资物品用制度.有明确的物责申的、采购、3收、入弊、保管、出昨、供应、使用等相关M度与流程，记录完整.3 .供应商实行动方管，按有关招投标量求进行采购.4 .有适宜的存鱼管理B符合-C,并依福建用部门业务求和废见，制
29、定物费采购计划.tA符合B*.井定期征求各修门:见，开JI1.W1.工作现除与评价，井持修改进2.10.2安全保卫担纲健全，制度完善，人员、设备、设茶要求符合规范.X10.2.1安全保卫IftIR健全,制度完善；保卫人员正务结构合建.岗位职责明确.（CJI.安ftM1R健全2 .有全院安全保卫IMf方案和管理制度.3 .保卫人员配备结构合理.岗位职责明确.4 .保卫人员知晓相关制度和岗位职责.（B符合1.,井安全保卫人员经过相应的技能培A（符合，B”，并在职能部门对安全保卫工作进行监管，井有持艘改进虞效.十、后勤保障管理评审标准评价要点2.10.3医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练：
30、灭火卷材、压力容卷等设备按期年检CO1 .有消防安全管理IM度、较IV制度和应急S1.案.2 .有梢防安全管理Rrb有消防安全*现措和管人员梅位职费.3 .消防安全帙育纳入新员工第调考核内容，定期（至少年一次）送行全Bt职工的洎防安全效廊.4,每月至少IMR一次消防安全检查.同时根据消防安全要求.开Ji年度检查、李节性检查、专项检囊等，有完整的检IHM.5 .消防通道i1.,防火材灭火、洎防检）完好，防火区旗育符合金亳要2.10.3.1消防安全管理.求.6加强消防安全震点部门、重要部位防范与JK管,IrxMr记录.KbI符合-c,并1 .定期（至少每年一次）进行特殊Rn的消防演舔.2 .全院职
31、工熟慧消防安全常根，拿基本消防安全技能，知晚报，、初起火灾的扑教方法，会使用灭火一材，能自敦、互敕和遇生，按IRuI案武附第人.3 .科！消防安全职责管也落实到人，每篡人员有火灾时的JS念分工.C符合B.并ES院所需部门和建筑均符合洎防安全央求.2.11.3.1就母、住院的环境清洁、暂适、安全.(C1 .医院建筑布局符合患者IUM1.程要求和医院感染管理需要.2 .门惨工作区,足息者就修要,有配备适宜座椅的等候休息区.3 .有整泊宁的住院病房.4 .翕房的床单元保持其安全性,床&与祓，清洁,宜用有调节功能的病床和好宜急者使用的可移动病床.5 .有安全管理、保洁管理指*“】符合C”，井对医院环境
32、状应有巡查、雉护指，保障住貌环境处于良好状击.(A符合B，井医疗用房达到E1.喜球合EK1.X建设标痕.I2.11.4有保护患者的除私设施和管理措施.2.11.4.1有保护患者的WiMt和管理措嫉.Kc1.I.有私宙性良好的蚱疗环境，在廖者进行RK体检查时提供保护障私的指加.2.对病人的检查、检“、母*果进行保密.【B】符合1.,并为实Ii医,沟通及知情告知提供私密性良好的场所,多人病旅各床之间育布市同R1.ttM.（八）符合B-，井职能部门对上述工作进行,导、检X、总站、反慎.有改进指黛.持续改进育成多机构标准(试行)及关于2。八年起全国医疗卫生系皱全面禁之货行无烟医烟的决定2.11.S.1
33、执行无1医疗机构标准(Wr)及关于2011年JB全国医疗卫生系跳全面期a的决Ic1.1 .有执行无笊医疗机构标准(成行及关于2011年13全国医疗卫生系统全面期a的决定的计划和具体指*.2 .全院各处设有目统一的事虐标志.CbJWc,并医院有开展禁止IfUa宜教和督查.定I(A符合-B,并达到无趣医院标准.十二、医院应急管理评审标准评价要点2.12.1建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制.2.12.1.1JK立健全医院座念Ef1.CcJI.立医院应急管理*导小蛆，院长是医院应念管理第一责任人.2.有各第门、各科!负责人在&工作中的具体职责与任务.I.医院总值班有应
34、急管理的明确职贵和设程.铁和应,指挥系统，负责医院应急管理工作.CkI符合c,并有应急队伍.人员构成合理，职贵明确.Ca符合，B1.并相关人员知眺本靠门、本岗位的职费要求.2.建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急巾案，提高快速反应能力.2.12.2.1C现医院需X应对的主要1.Ia飘有关人员对医院面修的各料潜在危害进行风险讦估和分蚓序，明确应对的突发件，”各类应急工点，定医魔应对各类突发公共卫生事件的硬案，明职费及程序.很累.1.Jt立休息日及夜同的防灾责任体制、休息日及夜阔的联络网.3.配备充分的处理物费.IKbJ符合-c,并建立本院的防灾与突发公共卫生亭件废念管JI手哥.方便员工时查网
35、,各部门各级各类人员知宛本部门和本岗位相关职责与流程.CaJ符合b，井定期并及时修订强案及流程，持犊完善.2.12.2.2医院有停电率件的应叁对CcJ1 .有停电的医院应急9（案.2 .配答应念发电设各，各科K配备应急用照明灯.工明确应急供电的布密、实;K应急供电演标，确保手术室、抢救！等主要场所应忿用电.3 .员工都应知晓停电时的对策程序.B符合-C*,并I.对本就旧K的应急发电装与线路襄定期进行检查罐妒和常负荷试航井有记*.2.定期检查按地系跳，对手术室、抢救室、医技科室大型设备、计算机网络系跳等要篇门的按地有懒It护记录.KaJ符合b.并I.有停电及应急处理的光要记录，记录时间精确到分，
36、有处理人员的签名.2在主EtB修门的督导检查和界球改进贵料.；2.123开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急索质和医院的整体应急能力.2.123.1开展废念培和演修，M各A1.各类人员的康：索朋利医院的要体应:a能力.CcJ医院有安全知识及废念技能培训及考核计划，定期对各各类人员进行应急相关法事、法HI、调案及应急如根、技健和能力的以*AIR#*.b-C,并1 .培A考核的内容S1.*了本院需要应对的主要公共突发件.2 .相关人员掌,主*应怎技能和防灾技能.3*应对臾发大镇模传染刺发等臾发公共卫生事件的嫌合演修.A符合W.并员工如应案与设程的培训参培率100%,MH怆95%.十三、医学
37、装备管理评审标准评价鬟点2/3.1有医学装备管理专（兼）职技术人员，Ir人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处制度与措施.1.13.1.1制定相关工作制度、职IcJ1.1.rBE学装备管超IM度、人员岗位职责.2医学装备专（兼）职技术人员负责管理与护、W,ES三.3.有医学奘备论证、决策、验收、使用、保养、修、应用分析和更新、处量等相关制度与工作*S.责和工作滤程.Kb符合*c,并育医学装备管理制度与岗位职费的IMr与考接机制.Ia符合-B,井有1MX管情况进行改进的措并得到落实.有考核的相关责料.2.13.3有医疗仪察设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合
38、理使用提供技术支持服务.3.2.1.2（ciM定完售的医疗全过程各个环节的朋管理短章制度，并及时更新，切实保证箧疗国尤.2.有医疗及量关环节（如危急患者管理、手术期管理、有创性疗，作答）*理标准与指2.WMA三11公母室、手术室产房、新生儿嫡房答）的管魏标准与措威有医院发量关环节、值点部门管建标准与措*B1.W-C,井1厢关人员知晓本岗位相关质量超标准及指Ir并落实.2.职能部门履行IMr职费，对各项管理标准与措的落实情况存定被查、分析、反慎，有改进措.（符合B,并对禁改情况进行整改后评价,促进持候性改进.3.2.23.2.2.I执行医疗网景管理制度，值点是楼心制度.1（11.认真执行医疗腰盘
39、和笈疗安全的核C制度，实行医疗质量贵任遑完2.有医院及科室的培训，相关人员知晓制度内容与要求.KB符合-C-,并育院科两SUtt督、考核核心制度落实情况记录.实行医疗质责任埴先例MM度的执行情配有导检查与整改抬*.Ia符合B-,并对要改情况进行整改后谛价，促进符艘性改进.3.2.3I一.尼二1.1/,E1.J.3.2.3.1有床技术*作短苞和一床切疗指南.IcJI.建立技术M加桂、诊疗规18及常规的文件，鬟求医务人员产格学并执行床建疗技术!作短急和床惨疗指南的短定.2.对医务人员进行培训，使医务人员拿并严格建徵本专业岗位相关捕急和指南开展医疗工作.有培训学习及如记录.KbJ符合-C,并对短茶、
40、指南的执行情况存售导检查与叠改指线3.2.4坚持“严格要J能”培训与考核；每二JaJ符合b”,井根据医学发展和本院实际，对短范和指南及时进行补充完衣、严密组织、严谨态度”，强化“基础理由、基本知识、基本技二年一次级根卫生技术人员考核.3.2.4.1坚持产格鬟求、r*firc1 .肯根据不同专业卫生技术人员的“三蓦三产”培U1.及考核制度、内容、及求、*点和增调计划2 .有与培调相适宜的技能培训设、设备及短费保障.3 .有指定inn或专职人员负责实绘.飘、严道态度”强化“掷值论、基本知识、基本技能培训与考核.j1.,并落实培调及学校在划，在岗人员参加-三三培调及率早5%.IaJ符合b”，并在岗人
41、员.如“三基，考生合格蛆9门1一、严格执行查对制度，准确火别患者身份，严格执行在符殊情况下有效沟通的程序，做到正确执行医，评审标准评价要点4.1.1.111Cj在诊疗活动中，产格执行1.有标本采集、蛤药、血或血制品、诊疗活动及掾作曲患者身份11认的制度、方“查对制度.至少同时使法和就对&序核时时应让患者或其近奈属、授权委托人陈述总看姓名.用姓名、年两项等JM目核1.应至少同时使用二料患者身份帆别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号对者身份，确保对正府的作为识我的I一依据）,板别朦者身份崽者实篇正确的操作.3.相关人员*8上述制度和流程并履行相应职贵.阳工作已期全部完成.【B】符合C1.并I
42、.各科室对本科度的执行力有Jtt管与导价.2,术的病备制度落实，执行科5%.Ia符合,b*.并职能部门对上述工作进行,导、检查、总的、反慢，有改出tit.4.2.2有手术部位识别标示制度与工作流程.4.2.2.1有手术部位识别标示相关制度与海程.tcI.才手术部位织别标示相关制度与源程.对标记方法、标记色、标记实*者及者参与有蜕一明确的想定.2 .对沙及有双H、多结构（手指、脚跳、病灶部位）的手术时，对手术W1.部位有短范统一的标记.3 .意者送达术M准警M手术已标记手术部位.U1.*-C,#涉及双多构者手术标记执行率95%.UJ符合b,并职能部门对上述工作进行,导、检查、总结、反愦，有改进措
43、*.4.2.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程.4.2.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与渔程.C1 .有手术安全核查与手术网斜MS制度与流程.2 .实“三步安全核杳”，井正确记录，Q）第一步，麻醉实Utt，由麻醉师主护手术医如、手术护士共同3MR”手术安全楼查”制度规定的温程，按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性勤、年）、手术方式、E方式、知情同情况、手术部位与标根、M安全检森、皮Jg否完差、术外皮肤准备、第Mtj电立情况、者过史、抗药物皮试结枭、术防备情况、假体、体内植入物、影像学贵料等内容，井做好记录（2）第二步,手术开始，由手术医师负责主持麻丽、手术护士共同遵履“手术安全核查”制度，再次共同核查患者身份姓名、性别、年）、手术方式、手术部位与标识、手术类S1.与切口清洁程度等内容，井做好记录.手术物品灌备情况的楼查由手术室井士执行并向手术医师和麻醉医师报告.（3）第三
