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1、临床常用四种穿刺术胸腔穿剌术适应症1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2,穿剌抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。禁忌症出血性疾病与体质衰弱，病情危重者，难于耐受操作者应慎用。打算工作1 .向病人说明穿剌的目的，消退顾虑与精神惊慌。2 .有药物过敏者，需做普鲁卡因皮肤试验。3 .器械打算：胸穿包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂C如需胸腔内注药.应打算好所需药品。操作方法1 .病人体位：患者反向坐在椅子上,两手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者,可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。2 .穿剌点定位：胸腔穿刺抽液：穿
2、刺部位宜取叩诊实音处。一般选择：A.在肩胛下角线79肋间。B.腋后线78肋间。C.腋中线67肋间。D.腋前线56肋间穿刺。包袱性积液者，应依据叩诊实音区、X线或超声波检查定位穿剌。气胸抽气减压穿刺部位一般选择患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。3 .消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包.戴无窗手套，检查穿刺包内器械，留意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4 .局部麻醉：以2m1.注射器抽取2%普鲁卡因2m1.,在穿剌点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉.注药前应回抽，视察无气体、血液、胸水后，方可推注麻群药。5穿刺：选用止血钳夹住穿刺针后
3、的橡皮胶管。进针应沿麻醉部位经下一根肋骨上缘缓慢刺入。当穿过壁层胸膜时，针尖反抗感突然消逝，然后接上注射器.放开夹位胶管的止血钳后即可抽液。注射器卸离乳胶管时，应将管子夹闭，以防空气进入。6.术后处理：抽液结束后拔出针头，覆盖无菌纱布，以胶布固定。留意事项1 .抽吸液体时不行过快、过多，第一次抽吸液量不超过600m1.,以后每次一般不超过100OmIo2 .局部麻醉应充分，固定好穿刺针.避开刺破肺组织。夹紧乳胶管避开气体进入胸腔,3 .穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，马上停止操作并赐予适当处理。4 .抽液后应嘱患者静卧休息.视察术后反应，留意有无并发症，如气胸、肺水肿等。
4、必要时复查胸透。腹膜腔穿刺术适应症1 .抽液作作化验和病理检查，明确腹腔积液的性质，找出病原，帮助诊断。2 .适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急,呼吸困难等症状，削减静脉回流阻力,改善血液循环。3 .行人工气腹作为诊断和治疗手段。4 .向腹膜腔内注入药物。5 .进行诊断性穿剌，以明确腹腔内有无积脓、积血。禁忌症1.严峻肠胀气。3 .因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4 .躁动、不能合作或肝性脑病先兆。打算工作器械打算：腹腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)。操作方法1 .穿刺前排空小便,以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特别不良反应。2 .穿刺时
5、依据病人状况实行适当体位，如平卧位、斜坡卧位、侧卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。3 .依据体位选择相宜穿刺点。穿刺点可选择以下三处。(1)脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方ICm,偏左或有11.5cm,此处无重要器官,穿刺较平安。(2)左下腹部穿剌点：脐与左睛前上棘连线的外1/3和中3交界处，此处可避开损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。(3)侧卧位穿剌点：脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿剌多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿剌。4 一穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用12%普鲁卡因逐层麻醉至腹膜臂壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。5 .检查腹腔穿刺针是否通畅.连接乳胶管,以
6、血管钳夹紧.从穿剌点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.52Qcm）,放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液.一般最多不超过3000m1.,放液速度不行过快。6放液完毕，拔出针头.复盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口.然后用多头腹带包扎。国意事项对诊断性穿刺与腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后,穿剌针垂宜剌入即可。但对腹水量多者的放液，穿剌针自穿剌点斜行方向刺入皮下，然后再使穿剌针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。（2）定做要精确，左下腹穿刺点不行偏内,避开腹壁下血管.但又不行过于偏外，以免伤与旋器深血管。进针速
7、度不宜过快，以免剌破漂移在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿,以防损伤膀胱。进针深度视病人详细状况而定。放腹水速度不宜过快，事不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1.（但有腹水浓缩回输设备者不限此量），并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中渐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。留意视察病人的面色、呼吸、脉搏与血压改变，必要时停止放液并与时处理。(6)术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗.腰椎穿剌术适应症1 .脑和脊髓炎症性病变的诊断.2 .脑和脊髓血管性病变的诊断。3 .区分堵塞性和非堵塞性脊髓病变.4 .气脑造影和脊髓腔硬油造影。5 .早期颅高压的诊断穿刺。6 .鞘内注
8、射药物7 .蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。禁忌症1 .颅内占位性病,尤其是后颅窝占位性病变。2 .脑疝或疑有脑疝者。3 .腰椎穿剌处局部感染或脊柱病变。打算工作器械打算：腰穿包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘酒、乙湾、棉签、胶布、局部麻醉药)。如需作培育者，打算培育基。操作方法1.嘱患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直.头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧,使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙,便于进针。2,确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上
9、一或下一腰椎间隙进行。3 .常规消毒皮肤后戴无菌手套，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4 .术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿剌针以垂直背部的方向缓慢剌入，成人进针深度约为4-6Cm,儿童则为2-4Cmt）当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消逝有落空感“此时可将针芯渐渐抽出（以防脑脊液快速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。5 .在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.76kPa或40-50滴min.若了解蛛网膜下腔有无堵塞，可做QUeCkenStedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧，最终同时按压双侧颈静脉；正常时
10、压迫颈静脉后，脑脊液压力马上快速上升一倍左右，解除压迫后10-20s,快速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力上升，则为梗阴试验阳性,示蛛网膜下腔完全堵塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全堵塞。凡慵内压增高者，禁作此试验。6 ,撤去测压管，收集脑脊液2-5m1.送检；如需作培育时，应用无菌操作法留标本。7 .术毕.将针芯插入后一起拔出穿剌针,覆盖消毒纱布.用胶布固定。8 .术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4-6h以免引起术后低颅压头痛、国意事项1 .严格驾驭禁忌证,凡疑有颅内压上升者必需先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先
11、兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以与局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2 .穿剌时患者如出现呼吸、脉搏、面色异样等症状时，应马上停止操作,并作相应处理。3 .鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。骨野穿剌术适应症1 .各种血液病的诊断、鉴别诊断与治疗随访。2 .不明缘由的红细胞、白细胞、血小板数量增多或削减与形态学异样。3 .不明缘由发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培育，骨糙涂片找寄生虫等。禁忌症血友病患者禁作骨髓穿刺。打算工作器械打算：骨髓穿剌包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）。如需作细菌培育者打算培育基.操作方法1.穿剌部
12、位选择（1骼前上棘:常取能前上棘后上方1.2cm处作为穿剌点,此处骨面较平，简单固定,操作便利平安厂2；前后上棘:位于能椎两侧、臀部上方骨性突出部位;3胸骨柄:此处骨髓含量丰富.当上述部位穿剌失败时，可作胸骨柄穿剌，但此处骨质较薄.其后有心房与大血管，严防穿透发生危急，较少选用;4腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用.2 .体位胸骨与器前上棘穿剌时取仰卧位。骼后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3 .常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜，4 .将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（骷骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长，胸骨柄穿剌约1.0
13、cm）,以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直剌入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行剌入），当穿剌针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻剌骨质,当感到阻力消逝，且穿剌针已固定在骨内时，表示已进入骨畅腔。5 .用干燥的20m1.注射器，将内栓退出ICm,拔出针芯，接上注射器.用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨辍液进入注射器内,骨髓液抽吸量以0.102m1.为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手快速制作涂片56张,送检细胞形态学与细胞化学染色检查。6 .如需作骨髓培育，再接上注射器，抽吸骨髓液23m1.注入培育液内。7 .如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也可能是进针太深或太浅，针尖未在便腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹.再行抽吸可望获得骨髓液。8 .抽吸完毕，插入针芯，稍微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压，用胶布加压固定。留意事项1 .穿刺针进入骨质后避开摇摆过大，以免折断。2 .胸骨柄穿刺不行垂直进针，不行用力过猛，以防穿透内侧骨板。3 .抽吸骨液时，渐渐加大负压,作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多.否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4 .骨髓液抽取后应马上涂片。5 .多次干抽时应进行骨髓活检，
