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大学硕士研究生实践导师申请表姓名性别出生年月工作单位专业技术职务行政职务担任导册情况最高学位（包括时间、学校、专业、级别）中请人专业研究方向联系电话办公电话：移动电话：主要从事的工作业务担任实践导师期间本人拟承担的工作及承诺为培养研究生提供的科研条件、科研经费等情况：学位评定分委员会审议懑见（是否符合申报条件及是否同意申报）：学位评定分委员会（盖章）年月日研究生部审核意见：研究生部（盖章）年月日校学位评定委员会审议意见：校学位评定委员会（盖章）年月日年月填表时间:XX大学新尢生部制
