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1、科富I介入室医院感染管理质考核标准（分值：10O分）朋拄项目项目内容分值JB拄方式扣分标准扣分坦纵管理与制度1.建立健全科室医院感杂管理规章制度、工作规范、板急强案.并有具体的落实措施：根据新Jffi布法律法规、规范等及时得订、完善科空相关制度与流程，2、科室有健全的全院医院感染小组.相关人员知晓并履行职责.小组成员更换时及时通知医院感染管理科，并做好工作交接,工作持续开展无维性：有年度院感工作计划.3、堀季度由科主任主挣召开本科室医院感染管理小组会议,会议内容充实.记录完整，有加会议成员签名。1、科室鼠月组织院感知识培训至少一次，眼次不少于10分钟（UJ灵活执行，利用H交班等时间分次培训），
2、有培训及考核记录.每月本科室医务人员龄加院科两级医院想染知识培训率90%,有培训记录：工作人员知晓与本询位相关的医院感染防控知识.5、枳极参加医院适杂管理科组织的各项活动与院感知识培训，并按要求落实各项工作，6、根据科室医院感染管理考核标准祗周自查至少1次，并行相应考核、俗改记录.20分1、现场性看资料与落实情况2、核实小组成员，提问工作职责3、现场提问相关知识坡一项或一项不符合要求扣1分朋拄日期:朋控人，总得分:7、科室对存在的医院感杂问即H改进措检健检体现持续改诳.环境管理Ix布局合理，分区明神，标识清斑，符合功能流程和洁、污分开的要求.设隔离浜术间,1.围手术间应靠近手术室入口处.2、天
3、花板、堵壁、地面无裂凝.灰面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水.3、设有流动水洗手设符，水龙头开关用非手触式：手卫生用品和外科手消乖用品用得符合要求.k拖布、抹布分区使用，标识明确，悬挂存放,5、泗械间、敷料间专人管理,物品器械定点放置.排放有序.手术间清洁.破墙明亮.手术床、无影灯等无污迹.6、洁净手术间应严格洁净室操作规程，定期维护和监测并记录,确保各项指标符合要求.7、普通F术间应配品空气消毒机并双能使用，过滤网每3个月清洗一次并有记录.8、埒周进行一次沏底清洁消毒处理。2。分现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录一项不符合要求扣1分消毒Nm1医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无偿技
4、术操作规程.2、进入手术室的人员,严格按规定更换手术室专用工作衣、鞋、口；式、咐f穿好无菌手术衣只能在现定区域内活动，术中严格执行无菌技术操作规程：外出时防20分1、现场杳籽工作人员无函操作情况并提问相关知一项不符合要求扣1分更换外出衣和鞋.3、年日开始手术前和手术结束后，手术间应严格按要求迸行消毒，1、连台手术的用间必须在环境、物表等清洁、消毒处理完成后才能进行下一思拧的手术；连台手术者必须新手消毒后，才能开始下-喻人手术，5、不同区域使用的清洁、消毒物品应当分开使用.6、严格限制手术间人员数技.7、手术间门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入，8、接送患者的平车分区域使用在车辆转换处更
5、换平车,分开放置,标识清楚.保持清洁,定期消毒，按要求使用.接送隔离患者平车应专车专用，用后严格消毒.9、隔离患者手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理，术后器械及物品双消据,标本按1.离要求处理.手术间严格终末消潍.10、消布剂按医疗机构消毒技术规范要求使用。IK科室配符符合要求的职业安全防护用品,工作人员正确使用.12、工作人员掌维相应的职业安全防护知识与技能，工作过程中应做好职业TJ生防护，避免和M少职业集踽的发生发生感染性职业糜露及时处置并按要求上报，13、严格执行医务人员手卫生规藩,医务人员手卫生知识知晓率100S1正确率10O.依从率90虬识2、查看医护人员手消毒情况3、现场杳在
6、手术室管理情况无物品管理1、无菌物品专柜专用，按灭苗日期依次存放,在灭菌有效期内使用.2、手术潺具及物品必须一用一灭菌3、麻醉用器具应定期清洁、消撰、接触患拧的用品一用一消港.1、一次性去疗用品不汨Hi复使用。10分现场杳看无微物品存放和使用情况一项不符合要求扣2分使用后医疗寿械和物品的处理1、用后的四疗器械和物品应统一到供应室清洗、消赤/灭前.2、特殊蹲染患者用过的器械和物品应与供应室单独交接，标识清斑、并记录、签字.3、使用后的腔镜等，按规范要求彻底清洗、消毒/灭菌.K所有医疗器械在检修前应先经消毒或拧灭菌处理.1、污染前后的器械盛器和运送工具必须产恪区分，并有明显标识，不得混用：每口清洗
7、消毒，意外污染应立即清洗消毒.10分现场杳看一项不符合要求扣1分环境卫生学与消毒灭效果监渊1、高压然汽火朗锅：勒理监测集锅进行，化学监测加包进行，生物监测毋周进行，有阳性对照.赛测结果符合要求并有相关记录.2、使用中消毒剂杂菌量监可每季度一次：化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测母日一次记录监测结果并保存.3、灭菌内镜的监测：每月一次.不得检出任何微生物.1、空气生物监测年月一次,结果符合饕求并有相应记录和结果分析:物体表面和K）分查看各项监测记录一项不符合要求扣1分医妒人员手的生物监测.每季度一次，结果符合要求并书相应记录和结果分析.5、监测结果记录单保存完整.监测结果不符合要求应及时查找原因，并改进。医疗废物管理1、医疗废物按规定分类放置，封口、密闭保存、运送.2、包装物与容器符合规定要求，不遗洒：标识明显、正确，不应取出放入包装物或者容渊内的医疗废物.3、交接登记内容完善、交接双人签字、资料齐全，记录保存5年。1、传染性病人产牛的医疗垃圾应使用双层包装，井及时密封.5、科室产生的医疗废物妥善保存好。应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生前述情形时，应按照本单位的规定及时采取紧急处理措施，1。分现场查看1、一项不符合要求扣1分2、发现医疗废物流失本项目考核不得分.3、因医疗废物处双不当造成传染病传播或者环境污染事故的.本月院感考核不汨分：并承担相应责任.
