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1、种植病历病历号病历新术前检查记录姓名性别年龄ra三出生年月11年一月一日身份证号电话地址联系人姓名地址全身情况口良好口中口差口衰羯精神心理状态口良好口一般口差过敏反应口无口声喜索口磺胺类口普科卡因口其他血常规白细胞总数出凝血时间血色素血小板病史现患疾就1.无2.心9.肾上腺皮K脏病3.高血压4血液疾患5.气管炎6.肝炎7.肾脏疾病8.甲基异常笈功能异常10.助尿病I1.肿施12.过敏反应13,全身免疫性疾病14.其他口Sft系统检查无牙薇口上颌口下颌口双颌失牙时间失失原因口外伤口舐坏口牙周病口其他领弓水平关系口正常口上颌曲突口下漉前突颌弓垂直关系（颌间距离口中等口过大口过小有无义齿修史W无牙列
2、缺损（付氏分类：I,II.I1.1.,IV亚类：1,2,3,4残根蝌齿缺失牙牙Ia根尖疾患牙松动（牙位加动度）牙周疾病（牙位加病）口结石口故萎缩口牙周炎口牙鼠炎牙合与与合口中性合远中合口近中合口不明口尖牙保护口双例平衡口单侧平衡较鞋型口不明牙弓关系正常口棉挤口前牙反牙合前牙切牙合前牙深15牙合（I）夜磨牙：口无前才深覆牙合（II前才深覆牙合（川）口后牙反口快口轻讹口严重脓合关节紊乱症无吞粮关节杂音开口障珥异常牙合运动其他修夏情况口固定义齿口可摘局部义齿口全口义齿口未完全修红口未修焚旧义齿情况固位美观功能好中差满意口很好好口一股口不满意牙槽靖情况口丰满口较丰满口萎缩口严Hi萎缩口骨缺损术前是否作
3、治疗是口否X践片口牙片口咬合片口全景片片号摄片时间记录模型口有口无模型编号个别牙锚牙合（牙位加类型）近中口运中口唇向口舌向口扭转口斜釉口伸长口低位治疗计划:时间:检查医师:病历号:手术记录种植情况:手术时间：牙位种抗体长度宜径宽深层即刻稳定性竹防情况就位弯曲度种植体性号：（贴标签）种抗体类型口锥状蟠旋口埋伏里两段式口非埋伏里两段式口叶状口其他涂层口无口HABGC口钦浆口其他种抗体是否完全就位口是口否即刻稳定性iU1.1.口稳同口有点松动与PerioteSt测定（ft的历情况口很厚皮质的口中等皮质书口皮质情很薄.的松质较密口令松质焦松翦基与根部弯曲度口0度口5度口5-10度口10强使用其他材料：
4、口无口HABGC口竹粉口自体甘口其他手术方式m是否分期口一期法口二期伴随手术口无口牙龄切除口前庭成形口令劈开手术口组织选导再生口其他并发旋口无口穿恻方骨壁口损伤下颌神经口穿鼻炎底口骨折口出血口其他是否即刻用药口无口抗菌素口淞口剂口激素口其他术后摄X-线片片号日期年月日补充说明：医嘱处方更杳时间注意小项第二次手术记录种植情况：手术时间:种植牙牙位愈合情况附着鼠U1.指数菌斑并发症聪机型号:种植体松动度：O-1I1.II与Perioest测正值种植体蛙盛情况口无口*雄口腔卫生情况良好口中等口差极差复查X线片号日期年月日r术方翻W口是口否式分期口一期法口二期补充说IF处方注意事项伤口愈合口良好口基本
5、愈合口感染口裂开种植体松动度：O-III与Periotest测定值是否有咬合创伤口无口轻度种抗体是否保刷口保留口脱落口需拔出口更换（注明型号）耕时修更体处理口无口调牙合口更换口其他口腔卫生情况口良好口中等口差口极差X一线片号日期年月日补充说明：处j注意疗攻复查时间种植牙体位愈介松动度创伤保留手术后复查记录第查日期：年月日术后：天种植牙体位6令松动度创伤保Ift检杳医师：时间：年月H病历当医疗美容医院修复记录复查日期：年月日种植体Ifi入时间：月牙也动度跟指数芮西并发症牙位动度柒指数苗M件发由种植体松动度：G-Ii1.与Periotest测定位种植体附徜族高度：mm跟指数口牙跟须色正常，有点彩.
6、口牙燃颜色基本正常，轻度充H1.口牙切充血，点彩消失，探出血0口牙眼红肿，指压出血。徵旗指数口无菌理口薄层菌斑,须用器械制可见.口中等量菌斑,肉眼可见.口大量菌斑，牙石.种植体并发症口无口较松动口疼痛口脂家口脱落口折断口其他口固定-可卸式单冠衙时修复体口无口全口义齿口可摘呵就义齿口固定义齿口单冠口双冠口其他螃红体设计（与种植体育关）口全口用盖义齿口全口半固定义坦口可摘局部义齿口固定义齿口半固定义齿口粘固式单冠口半固定式单冠口混合式其他修复体口无口全11义齿口固定义齿口可摘义齿口冠修笈设计图：1U基牙情况:战牙牙位块损动度周位体1连接服牙牙位缺损动度囿位体连报牙体缺损无有松动度：o-1.11jP
7、eriotest泅定（固位体全冠部分冠口嵌体口卡环连接口硬性连口可摘连接口校道式修我体材料颦料口金应4J金一缴口金一费修红体牙尖料度口解剖式口半解剖式口非解剖式其他牙合型修复后口尖牙保护牙合口组牙保护牙合X-线片号日期年月日补充说明:掾自医师:时间:年月日病历号：第一次复查记录复查日期：年月日牙也动度附着敏假指数蔺M并发症修复后时间：坏月日牙位动度raw正指数苗K并发症种植体松动度：O-川与Periotest测定值种植体附着Sr高度：mm鼠指数口牙假球色正常.有点彩.口牙版颜色基本正常,轻度充Ift1.口牙St充血，点彩消失，探出血，口牙Si红肿,指压出血。菌斑指数无留班口薄层苗斑，须用器械刮
8、可见。口中等最带班，肉眼可见。口大盘菌Bb牙石.种楂体并发症无较松动口挣痛口感染脱落口折断其他修双体情况良好磨耗口支架折断口瓷面脱落口食物嵌塞口其他咀嚼功能能咬硬物一般食物软食口无法使用顾客满意度很满意口满意口一般口不满意IHX线片片号日期年月日骨吸收垂出与水平度：mm牙彼运中11远中水平近中JRft近中水平牙位运中JRIX运中水平近中f1.近中水IF补充说明：医处方红查时间注意事项第二次复查记录复查日期：年月日牙也动度附着敏假指数蔺M并发症修复后时间：坏月日牙位动度raw正指数苗K并发症种植体松动度：O-川与Periotest测定值种植体附着Sr高度：mm鼠指数口才假球色正常.有点彩.口牙版
9、颜色基本正常,轻度充Ift1.口牙St充血，点彩消失，探出血，口牙Si红肿,指压出血。菌斑指数口无留级口薄层苗斑，须用器械刮可见。口中等最带班，肉眼可见。口大量菌Bb牙石.种楂体并发症口无较松动口挣痛口感染口脱落口折断口其他修双体情况口良好口磨耗口支架折断口瓷面脱落口食物嵌塞口其他咀嚼功能口能咬硬物口一般食物口软食口无法使用顾客满意度口很满意口满意口一般口不满意IHX线片片号日期年月日骨吸收垂出与水平度：mm牙彼运中11远中水平近中JRft近中水平牙位运中JRIX运中水平近中f1.近中水IF补充说明：医处方红查时间注意事项第三次复查记录复查日期：年月日牙也动度附着敏假指数蔺M并发症修复后时间：
10、坏月日牙位动度raw正指数苗K并发症种植体松动度：O-川与Periotest测定值种植体附着Sr高度：mm鼠指数口牙假球色正常.有点彩.口牙版颜色基本正常,轻度充Ift1.口牙St充血，点彩消失，探出血，口牙Si红肿,指压出血。菌斑指数无留班口薄层苗斑，须用器械刮可见。口中等最带班，肉眼可见。口大盘菌Bb牙石.种楂体并发症无较松动口挣痛口感染脱落口折断其他修双体情况良好磨耗口支架折断口瓷面脱落口食物嵌塞口其他咀嚼功能能咬硬物一般食物软食口无法使用顾客满意度很满意口满意口一般口不满意IHX线片片号日期年月日口腔种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序、理解在经过选择和比较后采取种植治疗的
11、必要性以及作为顾客应配合医生完成整个治疗程序.2、医生己向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症和术后反应等，如肿张、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）牙齿损伤、颌付骨折、上颌实穿孔、延迟愈合.感染、种椀失败等.我理解这些过程中一系列问题.并在此基础上同遨医生实施种植治疗.3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种捶体及呆取必要的措施.4、我同就医生为我选择的种植体种类及种泣方式，亦同意医生在术中由于新发现的同咫而改变原来的种植计划。S.医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需的时间和费用,我可以接受.6、我同意医生在治疗过程中照相、录像以及搜集各种资料，医生可以利用这些资料作为学术交流研究,但不公开顾客身份.7、我将遵照医生的所有医则.保证术后控制吸烟、喝酒及注意钛食,坚持正确刷牙、保持11腔卫生，术后避免外伤等。8、我将如实向医生报告自己的健康状况.即既往史、家庭史,如隐我愿承担一切后果.医生签名:H期:族客签名：IdWh
