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1、病历明医疗美容医院医疗付费方式：住院病案首页健康卡号：第次住院病案号:姓名性别口1.男2.（年两不足I周岁的）年龄月出生地省（区、市身份证号现住址省（IX.Jtt）户口地址行（区、市）一工作单位及地址女出生日期年月日年龄国篇新生儿出生体正克新生儿入院体虫克.市县籍境一省（区、市）市民族职业婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他U县电话邮编_市一县_邮编单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口I.急诊2.门诊3.其他医疗机构传入4.其他入院时间年月日时入院科别病房专科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出一诊断疾戒编码入院病情疾乳珀码入泥嵇情主要诊断：其他诊
2、断其悒怪断：入院胡情，1.有2.临床未碇认.情况不明3.无按伤、中毒的外部Iei因疾病娴羁病理没断：疾病端码烧理号药物过敬1.无2.有过敏药物：死亡患者尸检I.是2.否血型1.A2.B3.01.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未杳科主任主任副主任）主治医师住院医师贡任护士进修医师实习医酊第玛员病素质量口1.甲2.乙3.丙质控医师侦控护上质控时间年月日手术及探作嫔码手术及MS作日期手术级别手术及操作名称手术及操作总师切1.1.愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助I1.助/窿院方式1.医嘱离院2.医蒯转眼.抵接收医疗机构名称：3.医取转社区卫生眼务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称r
3、4.昔医眠离院5死亡6.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有.目的：恢脑损伤忠苻昏迷时间：入院笛天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用（自付金额：1 .综合医疗服务类；（1一般医疔眼务钳：（2）一般治疗操作费：（3护理费：4其他费用：2 .诊断类：5病理诊断货：6）实验室冷断次：（7影像学诊断着：8临床诊断项目决：3 .治疗费：（9）等手术治疗项目优：（临床物理治疗费：）10）手术治疗货：（麻湾费：手术也：4 .康灾类：（U）康贞费：5 .中医类：（12）中医治疗费：6 .西药费，13）西药费：（抗菌筠物费用）7 .中药类，（14）中成妁费：（15）中草药费;8 .血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋臼类制小费：（18）球蛋臼类制品费19）凝底因子类制品费：（20细胞因子类制出费：9 .耗材类，2）检查用一次性医用材料费：（22治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料黄I10,其他类：（24）其他费：说明：（一）医疔付费方式I.城锹职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新皇农村合作医疔4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费&其他社会保险9.其他（二）凡可由医院俏息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用PH件2
