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1、1 .为什么要进行该项研究呢？尽管无创机械辅助通气和高流量经处吸氧疗法在急性呼吸衰竭治疗领域中的应用越来越多，但是仍然有大部分重症患者需要接受插管治疗。与插管治疗程序相关的并发症可被分为术中并发症和长期并发症两类.长期并发症由气囊压力不当引起，其中包括微量吸入和气管缺血性损伤,污染性口咽分潼物和省内容物的微量吸入是细菌进入卜呼吸道的主要途径。在接受插管治疗的重症患者局部或系统防御机制出现变异的情况下，下呼吸道细菌定殖便可能会发展成为呼吸机相关肺炎。此种感染问现在重症监护室中仍然较为常见，并且是造成较高致病率和死亡率的重要因素，尤其是在同病忠者人群之中。对于呼吸机相关肺炎的预防而言，预防微量吸入
2、是关键所在。在预防微量吸入和呼吸机相关肺炎时，因为此种感染问题受多种因素影响，同时各种风险因素之间还会发生交互作用，所以应全面考虑到所有风险因素，本次便是讨论人们最近在持续控制气囊压力和呼吸机相关肺炎出现几率相互关系方面取得的研究成果。2 .大家知道在重症监护室中气管插管气囊压力是多少吗？医护人抗没有充分遵循推存规程以及用于控制气囊压力的压力计设备效率不高都可能是全症患者气囊压力无法获得有效控制的原因所在。根据国家和国际推荐规程要求，气囊压力应被保持在20至30闻米水柱高之间。下面有儿项研究及结果供大家思考，您的医院是不是也有过类似的情况或采取过哪些预防措施呢？在法国最近开展的一项多中心研究中
3、，研究人员将目标设定为在两周时间内询定70处重症监护室中出现的医疗错误几率和类型。在这些医疗错误中，胰岛素用药错误最为常见（约占所有医疗错误的31%）,其次是气管插管气囊膨胀过度（13%）.在较大规模的欧洲亚症监护室护士和医生人群中开展了一项调研工作显示，其中81%的调直对彖宣称在其所在的重症监护室中会对气囊压力开展定期检查。在接受调查的人群中，来自法国的护士和医生做出上述回答的人数比例较小（72%）.有研究显示使用压力冲正确控制气囊压力的做法可以大幅降低与气囊膨胀过度相关的临床并发症的发生几率，例如：咳嗽、咽喉笳、嘶哑和化痰带血等。但目前还没有开展任何研究，评估使用压力计实施间歇性气囊压力控
4、制的做法可以对重症监护室患者中与气囊膨胀不足或膨胀过度相关的并发在发生几率形成何种影响。在一项研究中，仅在18%接受研究的患者中,气囊压力始终保持正常水平（20至30厘米水柱高）。54%接受研究的患者遇到了气囊膨胀不足的问题，73%接受研究的患者遇到气囊膨张过度的问题，44%接受研究的患者先后遇到上述两种问题。33%接受研究的患者经历了超过30分钟的气囊膨胀不足或膨胀过度问题。在另外项预测观察性研究表明对于接受聚氯乙烯或聚亚安酯气囊型气管插管治疗的患者而言，使用压力计实施间歇性气囊压力控制并不会取得明显效果。3 .气管插管气囊膨胀不足与呼吸机相关肺炎之间有什么关系呢？目前仅项研究评估了气管插管
5、气囊膨胀不足对呼吸机相关肺炎发生几率形成的影响，虽然研究结果表明与没有出现气管插管气囊膨胀不足问题的患者相比，出现过气管插管气囊膨胀不足问题的患者呼吸机相关肺炎患病风险几率明显较高，但是气管插管气囊的膨胀不足问题并不能兑是引致呼吸机相关肺炎的独立因素此外，在出现和未出现呼吸机相关肺炎的患各之间，气囊压力并不存在明显差异.然而，在没有接受抗生素治疗的次级患者分组中,气管插管膨胀不足则是引致呼吸机相关肺炎出现的独立因素。本项研究的缺点包括：研究中采用了临床标准诊断呼吸机相关肺炎：以及其中仅考虑了在机械辅助通气治疗最初8天时间内诊断出的呼吸机相关肺炎。4 .持续控制气囊压力的设备有哪些呢？目前可用于
6、持续控制气囊压力的设备可以被分为两个种类：气动类型和电子类型。研究人员发现与气动设备相比，在使用电子设备的情况卜.，气囊膨胀不足问题出现的更为频繁，并将其归因为气囊压力提升补偿过度。在项研究中显示，气动设备在接受聚亚安酯气囊型气管插管治疗的患者中可以有效地控制气囊压力。5 .持续控制气囊压力是否可以降低微量吸入和呼吸机相关肺炎的发生几率呢？据调查目前仅开展两项单中心随机时照研究，评估持续控制气囊压力的做法可以对胃内容物微量吸入和呼吸机相关肺炎的发生几率形成何种影响。Va1.enCia等人针对142位重症患者开展了首项研究工作，但是两个分组之间（组患者接受电子设备持续控制气囊压力；另组常规方法控
7、制气囊压力）在经微生物学确认呼吸机相关肺炎的出现几率方面却没有出现明显差异：同样，在疑似呼吸机相关肺炎出现几率、早发性和晚发性呼吸机相关肺炎分布、致病细菌和重症监护室或院内死亡率方面，两组之间也没有出现明显差异。研究人员指出他们研究得出的负面结果原因可能在于所有忠者均采用了半卧姿态，并主张认为目内容物的微量吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。而在一项关于使用气动设备持续控制气囊压力的研究中却出现了阳性结果。在随机分组之后的48小时内（一组患者接受气动设备持续控制气囊压力：另一组常规方法控制气囊压力），与对照分组相比，干预分组气囊压力测盘数据出现在20至30厘米水柱窃范围之内的百分比例更高一些，这
8、表明气动设备可以有效地控制气囊压力。共计在1205个气管吸入样本中检测了目蛋白陶。与对照分组相比，在干预分组中出现显著微贵吸入问题的患者人数百分比、气管吸入样本细菌浓度和呼吸机相关肺炎发生率明显更低些。此外，与对照分组相比，干预分组中患者在重症监护室中使用抗菌剂治疗的天数比例也明显更低。然而并没有发现两个分组在气管缺血性损伤方.面存在明显差异。本项研究还存在几个缺点，其中包括：研究采用单中心设计：没有采取自法研究方案：研究期间仅在随机分组之后的48小时内测量:了胃蛋白的含量：以及在入住重症监护室是有相当一部分患者己经患上了肺炎.这两项研究中出现的最大不同之处可能在于使用了不同的气囊压力控制设备
9、。如上文所述，气动设备在控制气囊压力方面可能更加有效。此外，两项研究中也具仃其他的不同闪索.气管插管套囊压管理与呼吸机相关肺炎背景与问题气管内插管套囊压监测是临床预防呼吸机相关肺炎的措施之一，但是对于套囊用力的监测间隔时间及气囊压力不同的指南存在定差异。那么对于以VAP防控为目的来看，气管内插管套管的套囊压到底如何管理呢？气管内插管套囊压的设置气管内插管食囊充气后可以封闭导管和气管壁之间的空隙，以确保在机械通气期间准确地输送潮气量。套囊充气过度可导致气管壁出现组织缺血、溃疡和坏死，而充气不足则导致气体和口咽分泌物从气管内插管套囊周围泄漏，分别使患者容易出现通气不足、肺夏张不足和吸入性肺炎,11
10、此，设定套囊压力时需要仔细权衡，以确保足够的通气同时避免漏气。所以，从理论上来讲，对于VAP防控的来说，在不伤苦喉部的基础上套囊乐越高越好，而从患者的舒适度及喉部保护来看，在不漏气、滑动的基础上套囊压越低越好。影响套囊压力的因素有很多,包括气管大小、气管内导管大小、通气压力和患者体位，国内通常对手套囊压的推荐是25-30CmH20（或不低丁25cmH2O）,而国外通常的推荐是20-30cmH20（或不低于20CmH20）,那么不同的套囊压管理方法对VAP的防控影响有多大呢？套囊压力的设置与VAP的关系在ncu危重患者持续气囊尿监测下机械通气压力值的研究这篇文章中，筛选重症监护病房（ICU）住院
11、的非肺部疾病气管插管机械通气危重患者90例，随机分为3组，每组30例，持续测囊压法保证3组气囊压力分别维持在20、25、30CmH20。每小时记录1次患者平静时的呼吸机漏气量、血氧饱和度、有无气管导管移位：并于拔除气管导管时检查有无黏膜损伤和肺部感染，发现套囊压30cm1.I2O组气道黏膜损伤患者明显多了20CmH20组：而囊压2（kn1.I2O组与囊压25cmH2O组间、囊压25cmH2O组与囊压30cmH2O组间气道黏膜损伤情况差异无统计学意义。气囊压在20、25、30CmH20时，气囊漏气、气管导管移位、呼吸机相关性肺炎发生情况差异均无统计学意义（均Px）O5）,口患齐机械通气时间和住院
12、时间差异也无统计学意义.食囊压监测频次与VAP的关系国内对于监测频次的研究有很多，但是许多研究只是关注多久监测才能确保气囊压能第一直处在2O-3OcmH2或25-30cmH2O的区间内,这里我们更关注压力与VAP发生两%之间的关系，故而我们主要探讨与VAP防控相关的研究.套囊压监测对于VAP的发生和患者的临床预后，不同研究结论差别却相当大。在不同间断控制气管导管套囊位力时间对呼吸机相关性肺炎发牛的影响3这篇研究中提到，每4h监测调整次套囊压与每6小时调整次套囊乐,VAP的发生时间、发生率、机械通气时间、患者死亡率之间的差异均没有统计学意义，见下图（4h组为观察组，6h组为对照组）I两的*vap
13、*率、vApa%闲、机械iirwmio死亡率比3（0海.1,，）一VAP1.tfVAPttHH*m*uxs)无率M*tti)21.1.(M4)?.9*3AM“imi6这篇文章中，共统计了305名受试者，其中1%6名（54.4%）被分配为频繁监测组（至少每8h监测一次）,而139名（45.6%）被分配为不频繁监测组（发现漏气或潮气地减少时监测）。实验中两组的气管插管压力监测总次数分别为1.531次和336次。结果是两组的VAE发生率均很少且相似，呼吸机相关性肺炎，30大死亡率和住院时间两个研究组的住院时间均比较相似，不同组之间的差异无统计学意义。而不频繁监测的患者30天住院再入院率反而较低，且具
14、差异有统计学意义（15.1%对6.5%,P=0.02）o文章还推论到：鉴于大量证据表明，有研究表明较少频繁地操作呼吸机回路及其组件是安全的，并且由于对患苕的伤宙可能较小，因此将这一观察扩展到气囊压力监测频率的评估似乎是合乎逻辑的，研究发现更频繁地监测气囊压力缺乏临床益处,而在Endotrachca1.tubccuffprcssurcchangcsduringnianua1.cuffprcssurccontro1.man-Ocuvrcs:.Anin-VitrOaSSeSSmen印这篇研究中更是提到，在所有的人工压力监测操作过程中，套囊压力至少有4.0杪（1.2-25.0）的短哲时间低于20CmH
15、20,20%的监测操作中压力甚至在3.7秒（0.2-20秒）的时间内降至IOanH20以下。在几乎所有的压力监测中，最初将压力计连接到球囊会导致套囊压压力卜降13.6cmH2O（4.6-23.0）,而在将压力计与球囊断开后，78.1%的患者的套囊压力下降了0.6c11）H2O（-0.1至16.2）（压力变化过程见下图）PressureCurve30Cuffpressurecontro1.12345678910111213141516171819202122232425262728Time(sFIGURE3Exemp1.arycourseofcuffpressureduringamanua1.c
16、uffpressurecontro1.manoeuvre食囊压监测方法与VAP的关系在持续监测和控制人工气道气囊压力对机械通气患者呼吸机相关肺炎发生率影晌的Mcta分析中提到，对于不同监测和控制人工气道气囊压力方法对VAP发生率影响的MeIa分析，纳入了6篇文献病例总数1263例，其中分为持续监测和控制人工气道气囊压力组（干预组）638例、间断监测和控制人工气道气囊压力组（常规组）625例。MC1.a分析结果显示持续监测和控制人工气道气囊压力可以降低VAP的发牛.率，具体结果为干预组11.9%,常规组23.6%。而在时下不同监测和控制人工气道气囊压力方法对ICU病死率影响的Meia分析结果，却
17、是两组对于患者最终的病死率没有影响，共纳入了4篇文献病例总数为638例,其中干预组316例，常规组322例，最终结果是干预组32.3%常规组33.8%。这篇文章并没有给出具体分组的具体条件进行详细的描述，国内其他研究中也有同样的结果，加强监测似乎能够将VAP的发病率降低，但是对于病死率的影响则没有足够的证据。小结目前不同医疗机构对于气管插管套囊压的监测频率及压力区间均不尽相同，而研究对于气囊压力监测频次缺乏一致的结论,多数国内的研究告诉我们，监测频次越频繁气囊压力控制越理想，从而VAP的发病率也相应更低，但也有国外研究表明，与更频繁的监测相比，不频繁监测气囊压可能也是安全的，频繁的监测动作反而
18、会导致套囊压的波动和降低。所以，对于套囊压管理，仍然需要根据实际情况动态的调整和受试，而不能只盯着个固定的数值.最后，将各类指南对于套囊压监测的耍求汇总如下，供参考.不同指南时于气囊压和频次的推荐.NJrQK*黄引力em三ariuEtbCaocu.MngftUiSmaHn1.oM4.fttUw-内力第2入TW0/ii*KIMMit4)1.1.tkc*atctdFwacmasuw11t1.:XieFX1.f1.Bnvn.Ma”g”KEtMnfeIxttvUUymH3-eKR(2*ftt*11wmi65”，方星用I1.ftIfVfif0S48rriMrnuUi：24t1.dIIMtfOsar*pm
19、凡Ig偈？4依多S1.R美色-iRICk指IIXU1.!于二91启U4QW:中小医，.RuMPtB1.tII编/!景t生机aeBnw11mrGwaM-Zi1.GEsi则m*()XR丘以w11wnnnwt11ftn(力争Z1.*nnWRBWdHMK1.i宣&MWtasrj,便之AWH算amrwiMhrrXoCOO1.Wftw隼.WHCM.M*-WWW1.f1.WIOWroMn)力.t-B1.1.n三5n三11W1.ft.U1.30Cg)4Btft1.1.t.预防呼吸机相关性肺炎之气囊压力管理有创机械通气是对呼吸衰竭患者进行呼吸支持的重要手段，而建立人工气道(气管插管和气管切开)则是进行有效正压通
20、气支持的必备措施。无论何种类型的有创人工气道，通常需要某种设计的气囊(CUft)来有效封闭气道防止正压通气期间漏气。由于气囊对气道蓝膜的压迫，要求气囊压力处于合理的区间内。随着临床上对呼吸机相关性肺炎(VAP)认识的逐渐加深，气囊压力控制在VAP防控中的重要性也备受关注。一、气囊压力目标囊乐高限早期的气管插管所用气囊以“高压低容”气囊为生，整体形状类似“救榄球”，且囊壁较厚(聚氯乙烯材防)：由气囊和气道暨接触面积不足，通常需要更r的压力来改善气囊的封闭性，难免带来对气道黏膜的损伤，曾经主张,间断放气”即源于此。现在广泛应用的气囊无论在材质和耐用性都有很大提高，聚氨幅的使用使得气囊材侦极薄，易于
21、与气道贴合，贴合面积也通常更高(跟气建上下径也有相关):且气囊一般制成圆柱形，可提高贴合面积，这种气囊一般称为“尚容低压气疑对气道黏膜保护而言，气囊材质越薄，接触面越大，气整对黏膜的压强则越低，利于气道黏膜保护。从目前临床实践而言，绝大多数患者的气囊压力上限以不超过3()cmH2O为宜。囊压低限气囊低压目标的设定显然需要考虑两个问题，一是防止漏气，二是预防襄上分泌物的吸入.需要注意的是，无明显漏气不等于不发生误吸，经气囊的微误吸的发生跟气囊贴合度高度相关，而后者又跟气道本身的形状和大小有关.从目前实践而言，低于20CmH20的气囊压力是VAP发生的独立危险因素，尤其是建立人工气道后的8天内发生
22、的VAP4因此通常建议气囊压力不低T25CmH20,图气囊设计二、测压方式和间隔时间CUff本身的机械结构和气囊的弹性张力，使得囊内气体随着时间的推移会逐渐泄漏，因此临床上需要根据实际情况监测气囊压力。目前最常用的手段是利用气囊测压表来间断测量，虽然压力的精准度可能不稳定，但简单、实用。常见的问题包括：I、测压时会碰到囊压随着呼吸变动的情况，尤其是自主呼吸较强或呼吸机预设骈动压较高时，此时气囊压力应以低值为目标。2,连接和断开测压管时气囊会漏气，因此有专家建议压力设定在目标压以上5cmH2O左右：实际上压力目标在不同患者有所不同，影响因素非常多。在盎点人群，可以反豆尝试设置压力和目标压力之间的
23、差距以个体化设巴，也有专家建议连接三通来减辂压力波动。若无明确漏气征象，气囊测压间隔通常在4小时即可，否则可能要适当增加测量的频率，但过丁频繁的测压可能并不会带来明显益处。某些引起误吸高风险的操作，比如翻身、吸痰等容易引起人工气道移位，可以在操作前后监测囊压。图二气囊测压表持续的囊压控制系统已经逐渐在临床上得到应用。已有国产的设备应用于临床，某些型号的呼吸机也已经整合了气囊压力控制系统“相比间断测压，持续压力控制系统在囊压维持的稳定性方面具有极大优势，尤其是在降低操作相关所致误吸方面有其独到价值。图三气囊压力控制系统不推荐的临床实践不建议使用固定容量充气或类似最小漏气技术等。不同厂家、材明、型
24、号显然有不同气囊容量，患者自然气道的形状和内径也各不相同，不可能靠固定容量来很好的维持目标囊压：后者的主要目的是降低黏膜损伤，如前所述，现有的气囊设计在相对合理的压力下黏膜损伤的风险已经大大降低，反而容易使气囊压力不达标增加误吸风险，且实际操作繁杂，效率极低“手触法囊压监测由于绝大数所情况下实际压力远高于F1.标值，仅建议应急情况卜短暂使用，日常管理仍然首选测压设备。非紧急状态卜也不建议使用后的空针进行充气，方面囊压控制不稳定，还可能会有液体进入气囊和密封阀处，影响气囊贴合和导致漏气.三、囊压影响因素气囊本身的囊性结构和其所处的环境决定了气囊压力会受较多因素的影响。不同体位下由于气管周闹脏器对
25、气管的挤压，气庭压力会有较明显的变动。有研究显示，半卧位时气囊压力较低，而右侧卧位时的囊压较高.咳嗽会导致患者气道内压发生剧烈波动，气囊受挤压和拉升导致囊压大幅波动，部分患者在咳嗽结束后气囊压力会有较明显的降低。而不同的人工气道里号、气囊材质、气囊形状、自然气道的内径和形状等也会影响气囊受气道壁支掾的程度，对气囊底也有明显影响.因此,在患者体位变动、气道内吸引、咳嗽等情况下,需要加强囊压监测.四、囊压的个体化管理（一）囊压对吞咽的影响从VAP的防控而言，气囊压力越高，误吸的发生率可能越低，这也是很多临床医生的想法。实际上，很多气管插管的患者由于镇痛、镇静药物的使用，或原发疾病的即响，或高龄等因
26、素，会明显影响患者的吞咽功能，口腔分泌物的潴留是个普遍现软。尤其是清酸患者存在明显的吞咽动作时，此时若给予过高的气囊压力，则会对食道产生明显压迫，反而不利于口腔分泌物经食道的吞咽。图四过嬴的气囊压力对后方食道的压迫（二）自主呼吸强度自主呼吸的强弱在大多数情况卜.不会对气囊压有太大影响。但在比如严重休克、酸中毒呼吸代偿很强时，过强的吸气努力可导致气囊下气道压力牧大波动，则会对气囊压有明显影响.与平冷呼吸相比，囊压波动及至可达到0cn1.1.2O,另外一种常见情况是容量型通气模式下出现流量饥饿时，囊下压力也会较低甚至出现负压情况。当气囊上卜.方存在较大压差时，误吸风险明显增加。此时，需要及时应用镇
27、群剂或调整参数等处理人际对抗来降低自主驱动强度，并及时检测气囊压力是否达到目标水平。（三）高囊压需求时的问题成人患者自然气道内径大多介于152Omm之间。-一般而言，封闭气道所需的气囊压力小于3（kmH2O当需要高于30cmH2O的气囊压力才能保证不漏气时，需要排查是否所选人工气道过小、是否移位.气切套管气囊位置过浅使得气道后壁部分密封性欠佳，易发生漏气和误吸。尤其是初始震压正常，若干天后出现的囊压需求增加的情况。渐进的高囊压更常见于没有采用气囊压力监测仪的情况下，气囊使得局部气道过度扩张从而需要更要囊压来封闭气道。根据排查结果更换合适型号的人工气道或调整位置.在日常管理中需要注意监测并记录人
28、工气道型号、深度、位置、固定带的松紧度是否合适等，避免疏漏。参考文献：!.SeegobinRD.VanHasse1.tG1.-Endotrachea1.cuftpressureandtia-Chea1.mucosa1.bIwdf1.ow:endoscopicsJudyofe1.Teetsonour1.argevo1.uinecuffs.BrMedJ（C1.inResEd）1984;288（6422）:965-968.2.RicartM.Managemcntofairwaysinintubatcdpaticnts.C1.inPu1.nMed1997:4:148-151.3.Re1.1.oJ,So
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