《《癌症患者康复指导与随访服务技术规范 第1-2部分：肺癌、乳腺癌（征.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《癌症患者康复指导与随访服务技术规范 第1-2部分：肺癌、乳腺癌（征.docx（18页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、ICS11.020CCSC50DB32江苏省地方标准DBXX/TXXXXXXXX癌症患者康复指导与随访服务技术规范第1部分：肺癌Technica1.specificationsforcancerpatientsrehabi1.itationguidanceandfo1.1.ow-upsenricesPart1：1.ungcanccr1.(征求意见稿)(2024-()6-24)在提交反愦意见时，请将愚知道的相关专利连同支持性文件一并冠上.XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施江苏省市场监督管理局发布目次1范阚12规范性引用文件13术语和定义14缩略语25总体要求2；I机构要求219人员
2、要求2q服务形式aA1文件书写标准3；R指导随访服务要求36肺癌康更指导1RI指导形式4R9指导内容57的访服务57I成立肺癌患者随访管理小组579构建随访流程573个案跟踪服务68服务评价6QI评价要求6Q9.考评指标6Q1质量控制体系7Q4质量控制流程7附录A资料性肺域患者的访表8-XX.刖百本文件按照GB/T1.1-2020号标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起点规则3的规定起草。本文件按照DB32/T4癌症患者康应指林与随访服务技术规范?目前分为以下部分：一一第1部分：肺箱：一一第2部分：乳腺症.本文件为DB32/T的第1部分。本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第
3、1部分：标准化文件的结构和起草规则3的规定起草。本文件由江疗省卫生健康委W会提出.木文件由江苏省卫生标准化技术委员会归口。本文件起草单位：江苏省肿楠医院、江苏省预防医学会、江苏大学冏属医院、常州市肿瘤医院、江南大学附属医院.淮安市第一人民医院木文件主要起草人：蒋峰、张柳柳、朱航棒、朱春萍、庄若、前高悦、郛萍、马小芹、沈思闻、陈管、陈梅、率毛毛、万品、吴苏婕、贾解癌症患者康复指导与随访服务技术规范第1部分：肺癌1葩国本文件规定了肺蛙患者战复指导与随访服务的要求、内容、流程及般敢管理方法。本文件适用于医疗机构对机构内脏牖患者进行康发指导与随访服务的医务人员。2规葩性引用文件本文件没有规范性引用文件
4、。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。11肺癌1.ungcancer源于支气笆舜腹上皮或肺泡上皮的恶性肿痛.肺癌大致可以分为非小细胞肺蛙和小细脆肺J两大类。典型知状为咳嗽、血痍、胺闷胸痛等.常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有剌激性干咳和痰中带皿等呼吸道疝状.康复rehabi1.itation综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法,使病、伤、残者（包括先天性残）己羟丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢笑和柬建,使他们在体格上、精神上、社会上和羟济上的能力得到尽可Ife的恢复，使他们Hi返生活、工作、社会，1肺康亚pu1.monai）rehabi1.itation通过全面
5、干段改变患者行为模式的方法，改善慢性呼吸系统疾病患者的功能并促使患者生理精神能力提升，逐步恢纪患者的社会功能。A随访fo1.1.owup医务人员定期访问病人，了解患者当下的病情及康电情形，达到病情追踪、评估诊疗效果或研究数据的目的。a4质控制qua1.itycontro1.按照工作质疑形成过程和规律,对构成工作政量的各个要素进行计划、组织、协圜和控制，以保证限务达到规定的标准和涧足服务刻象茄要的活动过程。4缩略语下列缩略语适用千本文件.NSC1.Cs非小细胞肺癌（nonsma1.1ce1.1.1.ungcnncer）SC1.Cs小细胞肺癌（sma1.1.ce1.1.1.ungcancer）ER
6、AS：术后加速康发（enhancedrecoveryaftersurgery5总体要求弓1机构要求1.1.1 医疗机构应建立fi1.康敦百管理体系,肺箱患者康红指导与随访眼芬应在该管理体系下设的匚作组的监帑指导下，组织相关人员开展具体的服务工作.1.1.2 医疗机构应建也指踪随访服务制度，内容包拈但不限于服务人员资砥、工作流程、文件书笃标准及应急预案等.1.1.3 医疗机构应为指导随访服务工作的开展汽备必要的设施设备.有条件的医疗机构应通过“互联网+”等现有医疗信息体系建立指导随访服务模块并符合以下要求：a）为指导Rfi访服务提供必要信恩，如：肺赫患者康发训练、饮食与营养指导、用药指导及注意事
7、项等。b）应屋备故附应急预案.C）宜具有信息导出和汇总分析功能，对必要的患者指标数据进行分析.d）患者检查结果异常或出现危急值，系统宜及时提示医护团队处理，开展救治.A7人员要求5. 2.1人员配备各机构应组织专业团队，包括但不限于：a）应根据服务对象人数航备全职医生、全职护士和康红师若干专业人员.b）应应备日常管理人员.C）宜聘请心理咨询师、苜养师、社会工作者和忐展者等其他人员。6. 2.2人员资质进行康复指导与随访服务的工作人员应满足以下条件：a）团队内医生、护士、药剂师、康亚师和心理咨询师等人员应有职业资格证和执业资质：b）团队内人员应有至少一年的防癌患考管理经脸：c）团队内成员应经过指
8、导随访服务相关内容学习与培训.并考核合格.7. 2.3培训要求指导随访服务相关学习与培训内容应定期审核更新，包括但不限于以卜内容：a）相关法规及标准：b）肺癌康复的诊疗或范、权威治疗指南及最新研究进展：c）综合技能与技巧，如：病情观察、总站与反馈能力等：d）应急预案及注意疗JS：c）人际沟通、心理知识培训。8. 2.4岗位职责5.2.4.1肺邂患在指峥与随访管理小组应由多学科专业团队共同参与，包括但不限于医生、护士、Hi次师、甘养肺、药剂师、心理咨询师等。5.2.4.2小组成员应有丰富的肺癌医学知识体的、费任心强、沟通能力良好以及职业道德.组内成员分工明确、各司其职.示例：护理团队应负费.也界
9、的档案建立.健柒教fj指导、的访计划拟定与实*等：炎疗用队成审核思并的收位站果和随访计划，稣答者医疗i斯相关何磔；管理人员直接殳过肺混康红指导与1访腰务政馁法规、工作规范、管理制境等业务培训，负贡Ii1.队的H常管理和工作协调,同时应定期开展小姐会以，加强小机成员对勉访工作的求视,其他成员应协助侯护团认为J音搬供专业知识支持.51服务形式5.3.1%医疗机构应充分运用机构内已有的健康教育平台,开展多形式的康复指导，如：文章、音购和觇频科普等.肺痛康发指导可包括上/我下肺癌康发指导及患者自行学习材料。自行学习材料包括但不限于肺那康/指导视频或指导单。肺痫康型指导单UJ为纸质肺癌康复指导单或电子版
10、肺痛康更指导单.医疗机构宜用信息化手段将肺蛙康红视频或电子版肺癌康更指导单推送给向患者（或照顾拧）,如通过链接推送、扫描二维码的方式.5.3.2康虹指导宜以互联M为主、传统F段为辅，有条件的医疗机构应充分借助公计算、大数据、物联网、哲爨医疗、移动互联网等信息化技术，大力推进师麻康级随访医疗信息化建设。借助信息化手段建立的访系统,并通过模块化的方式,进一步完善机构内集体化肺癌健康教育（包括他碳指导资料、健康处方、科挣讲座、科普教育周等）和个体化肺福康红指导（包括不限于线上/线下指导和自行阅读定制材料等），保证康亚指导和健战数育眼分侦量标准化和优质化。53.3上级医疗机构宜向基层医疔做科，以“医院
11、-社区一家Sr三元联动的连续照护模式为蓝本，借助城市医疗集团、医联体、县城医共体、专科联盟、远程医疗等多种形式.建立不同医疗机构之间定位明确、分工协作、上下联动的康红旭访服务网络.医疗机构宜遵照分级诊疗要求,结合功能定位按需分类提供康坡医疗服务，示例：三级因疗机构宜积极承担肺麴区疗学科建设、人才培训、技术支井、研先成果推广等任务,发挥的技和带功作用I鼓励二级医疗机构积极叁与肺锚困拧的祖女前访医疗眼务,为生者提供便捷.专业的康女支持；以陈县医疗机构为依托.枳极开展卧席松仅和居家康发医疗服务.三级氏疗机构宜借助.联M+平台协助携层悌务人员参与管理林区内的MK0#.将康笈服务延伸至社区和峭家,进上川
12、动区域性康复指导,促进医疗货湖利用的均衡性,燃护和保般人民他援，改善JD者他原照护培肺.勺4文件书写标准5.4.1每次康复指导或随访后，工作人员应在护理文件或随访表（参考附录R）上记录患者的现状，评价患者该阶段的表现，形成口头和H面的两种反馈和隹议，必要时谛家属确认签字.5.4.2患者如有异常.应立即与主管医生汇报.做好对症处理.5指导随访圈务要求5.5.1指导班访服务前，工作人员应评估出者的沟通能力，对于沟通困玳的患者，应要求其照顾者培同，共同接受康笈指导：5.5.2指导随访极务开始时.工作人员应先进行自我介绢.与患者（或照顾者）核对患者身份信息：5.5.3示例：您好，我是XXX（机构名）X
13、XX（姓名），请问您是XXX么？（您是XX的家际么？XXX现在是由您来照顾么？）您XXX最近播觉怎么样？我今天来向您讲解一下康复指导的相关内容.您现在方便么？5.5.4指导陆访机务时.工作人员遇到无法确定的答案时,应与患者的主管医师再次确认后进行回答：示例r稍后我会和您的主tH矢4:再次戏认,再将该内容通过妞信发给您.请您田忠夫刑.加有任何门题您可以再次联系我.（如果您现在:搭觉身体fid.请立即到就近IXsi肮诊.咯谢您的配分.）555指号断访服务时，工作人员应使用通俗、易懂的语言,突出取点，减少使用医疗术语名词：5.5.6指导随访极务时.工作人员应仪容整洁态度和善、诚恳.注意倾听.避免引起
14、误会的姿势及表情：5.5.7指导协访服务时，工作人员应注意尊H1.患者，保护患者除私；5.5.8指S的访服务时，工作人员如遇思者情绪激烈或投诉,应尽量抚平患者情绪，若无法处理,应上报告负责人：示例；（感谢您的批评指正/非常.55说转WJ供给我们的宝班建议,我们将及时改正）我I1.常理解您的心情,请您不要茄急/然觉到您仃些担心我们一定会1尽全力为您解决.5.5.9指S随访服务结束前，工作人员应对本次指导内容进行回示，对患者（或照Wi者）不清晰的知识点再次进行宣教指导.示例rXXX（XXX家W）.今大的指导结束r.转可以告诉我XXX应诙怎么fit?/XXX的功能Si烽应该M大做几次典.透到什么标於
15、？/XX药拔该怎么IH用.服药期间应该注意哪些f6js?/对r我今天讲的还仃什么不清楚？5.5.10医疗机构宜设立肺婿康发咨询日常服务联系方式及紧急守线，以便患者及其家属日常咨询和猿急求助.6肺癌康复指导A1脂导形式6.1.1患者自行学习肺癌康复指导6.1.1.1当患者具备自行学习加痛康女指导的能力时，工作人员应在仔细核对患者信息后，分发纸柄材料或指导患者（或照顾者）获取和查阅电子版肺痛康复指导材料的方法.学习材料宜段留小测试检测患者学习效果，工作人员应叮IW患者仔细学习材料后答遨.当患者答应结果不理想，工作人员须柬新指等。6,1.1.2如患者（或照顾者）对肺痛康更有疑问或要求进行面对面防痛康
16、发指导，则护上应根据5.5要求.为其提供服务.6,1.2战上/设下肺癌康复指导6.1.2.1护士应先进行自我介绍，井核对患者信息。6.1.2.2指导患者（或照顾者）获取和杳阅肺癌康复指导视频的方法、发放加癌康复指导IY1.给向患者（或照顾者）.使用电子版肺娓康复指导单的医疗机构，妒士还应告知患拧狭取和Si例的方法.6.1.2.3按肺做檄复指球单内容依次向强者（或照顾存）进行肺秘般肛指1九应包括但不限尸以下内容：a）肺癌康更名称及主要作用：b）详细介绍肺癌康复撮炼方法：C）肺癌微笑锻炼频次和时间；d）肺嘛康登锻炼期间监测心率和血氧饱和度的方法：e）注意事项.如常见的不良反应及自我监测.处理方法：
17、6.1.2.4说好全部肺癌康红指导内容后，H通过开放式向廷，评估忠告（或照顾音）对关键内容（如肺癌康亚锻炼的方法、频次、注意小项等）的掌握程度，对其认知不足的部分加以补充，虫点指导：6.1.2.5询问患者（或其家属）对于肺癌康复内容有无疑问,并请患者或其家属在服务记录表签字，进行眼务满意度评价.肺癌康亚指导结束后宣告知患者（或照顾者）肺嫡康复咨询服务电话.A5指导内容帅康女指导材料应针对患者当前的治疗方法组合形成，包括但不限于以卜内容：a）基本信息,如医疗机构名称、肺箱康夏指导项目名称、主要作用、目的及注意事项等.b）肺癌知识科普，如：肺痛的危险因素、定期复查项目、肺症筛查及基因检测等.c）肺
18、康笑指导，如：术前肺康复指导、呼吸运动指仔（包括缩唇呼吸、腹式呼吸法、呼吸肌锻炼等）、运动训练指导、室内氧气疗法指导、有效排微指导。d）营养指导（有潜在营养风险的患者应给予营养支持干预）.e）药物治疗指导（包括用药指导和不良反应对策等）.f）健康行为指导，如：戒烟忌酒、合理饮食、规律优侦睡眠等。K）树术期ERAS护理指导（应适用于手术治疗患者）.h）放射性治疗护理指导（应适用于放射治疗患者）.i）化疗/免疫/死向治疗护埋指导（应适用于化疗/免我/党向治疗患者）.j）稗捕管理，k）心理指导。7f访服务71成立肺癌患者随访管理小蛆7.1. 1肺琼患者随访管埋小组应由多学科专业团队共同参与，小组成员
19、应有丰富的肺娓医学知识储备、贡任心强、沟通能力良好以及职业道饨。7.1.2该团队应负责随访流程的制定和执行参考附录B）,蛾内成员分工明确、各司其限，为患者提供优质服务.72构建随访流程7.2.1收集随访资料详见附录C）包括患者的基本信息姓名、年龄、联系方式等）、临床检查资料等：7.2.2物定随访时机随访项目结果评估标准供参考的时间和较率PET-C排查有无全身转格病灶或明确转移范用必要时腑部Cr或MR1.排查有无脑转移在瞋窝淋巴结转移4枚,或怀耻肺转格的患者：每年1次或必要时腹部超声排查有无肝脏占位.腹腔淋巴结肿大、腹水等转格征象.每6个月I次.3年后每年1次骨密度检测参考各医技科室正常依他围每
20、6-12个月I次.骨扫描骨然格可见局部骨组织代谢异常存在腋窝淋巴结转移4枚等高危因素的患者，行菸践令旧描检查,必要时全身竹扫描每1-2年1次心电图多考各医技科空正行值范IM,祗6个月1次，3年后j年I次超声心动图参考各医技科室正常值范I乩每6个月1次,3年后每年I次常爆生化参考各医技科室正常（ft范围.每6个月1次,3年后每年1次乳腺肿病标志物CEA.CA125,CA153等,参考各医技科室正常值范围.称6个月1次,3年后每年1次心肌标志物参考各医技科室正常依范眼.每6个月I次,3年后每年I次妇科检IS子宫+双侧附件（应用他其昔芬者需依杳有无子宫内膜增厚，排查子宫内胰癌）应用他其昔芬的弟者好年
21、I次附录G（资料性）9条目病人健康问卷问题。分1分2分3分根据过去2周情况，请您I可答是否存在下列描述的状况及城率，请着清她问题后在符合您的选项曲的数字上1.做事时提不起劲或没有兴勘完全不会好几天华以上天数几乎好天2.感到心情低落、沮丧或维望完全不会好几天一半以上天数几乎每天3.入睡困旗、睡不安稳或睡眠过多完全不会好几天一半以上天数几乎每天4.感觉疲倦或没有活力完全不会好几天岁以上天数几乎好天5.食欲不振或吃太多完全不会好几天一半以上天数几乎每天6,觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望完全不会好几天一半以上天数几乎每天7.对事物专注有困难.例如阅读报纸或看电视时完全不公好几天一半以
22、上天数几乎每天8.动作或说话速度线慢到别人己经觉察或正好相反，烦跺或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常完全不会好几天一半以上天数几乎每天9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头完全不会好几天一半以上天数几乎每天评分战则及治疗建议5HT结果分析治疗议0-4分没有抑加无59分轻度抑郁观察等待：随诊随访时发任10、14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，版访和（城药物治疗15-19分中Jft度抑他枳极药物治疗和（或）心理治疗2027分正度抑郁苜先选择药物治疗，若产虫扭伤或对治疗无效，建议转移精神疾病专家，行心理治疗和（或）绘合治疔I1.附录H（资料性）广泛性焦虑自评量表评分问题选项0分1分2分3分根据
23、过去2周情况，请您回答是否存在下列描述的状况及领率，请看清楚问Jffi后在符合您的选项前的数字上面图7”1.感觉紧张、焦虑或急切完全不会好几天半以上天数几乎绿天2.不能够停止或控制担忧完全不会好几天一半以上天数几乎每天3.对各种各样的事情担忧过多完全不会好几天一半以上天数几乎每天4.很旗放松下来完全不会好几天半以上天数几乎绿天5.由于不安而无法静坐完全不会好几天一半以上天数几乎每天6.变得容易烦躁或急躁完全不会好几天一半以上天数几乎每天7.感到似乎将有可怕的事情发生而宙怕完全不会好几天一半以上天数几乎每天评分标准：当患者得分210分则判定患者存在焦虑,建议到精神科进行诊治附录I（资料性）乳臊癌
24、患者伴随疾病及症状协访攻日类别ER(+)PR(+)HER-2(一)ER(+)PR+)HER-2(+)ER(一)PR(一)HER-2J).中国第症杂.2021.31(10):954-1040.|4中国抗能协会乳腺媪专业委员会,中华医学会肿顺学分会乳腺肿施学组、邵志敏.中国抗痛协会乳的邂诊治指南与规范(2024年版J.中国棉在杂志.2023,33(:1092-1186.沈松杰.孙强.黄欣.等.中国女性乳腺牖筛查指南2022年版J.中国研究室医院.2022.9(02):&13.|6中华预防医学会妇女保健分会巩腺学加.中国乳腺痂患者生活方式指南IJ.中华外科杂志.2017.55:81-85.PJ中华医
25、学会整形外科学分会淋巴水肿治疗学组.乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范(2021年版)”.组织工程与柬建外科杂志,2021,17(6):457-461.8SenkusE.KyriiikidesS.OhnoS.e1.a1.Primarybreastcanccr:ESMOC1.inica1.PracticeGuide1.inesfordiagnosis,treatmentandfo1.1.ow-uU,AnnOnco1.2015.26(supp1.5):v8-30.9GradisharWJ,MoranMS.AbrahamJ.ea1.BreastCancer.Version3.2022,NCCNC1
26、.in记a1.PracticeGuide1.inesinOncoIogyU.JNat1.ComprCancNctw.2022,20(6):691-722.IOGradisharWJ,MoranMS,AbrahamJ,c(a1.NCCNGuide1.inesInsights:BrcasiCancer,Version4.2O23J.JNat1.ConiprCancNctw.2O23.21(6):594-608.11RunowiczCD.1.cachCR.HcnnN1.cta1.AmericanCancerSOCietWAmCriCanSoCiCtyofC1.inica1.OokgyBreastCancerSurvivorshipCareGuide1.ine1.J.CACancerJC1.in.2016.66(1.:43-73.I2RuddyKJ1HerrinJ.Sangara1.ingham1.,ea1.Fo1.1.ow-upCareforBItaN1.CtncerSun,ivorsJ).JNadCancerInsi.2020.112(1):111-113.
