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1、2024儿童动脉缺血性脑卒中的分型要点（全文）摘要儿童动脉缺血性脑卒中的病因复杂，识别其病因是优化治疗和预防卒中复发的关键。关于儿童动脉缺血性脑卒中的分型方法，目前多参考国外研究数据，但尚未达成统一。本文梳理/现有的分型方法及其亚型定义，并指出了存在的些疑问和歧义。在此基础上，结合北京儿童医院收集的中国儿童动脉缺血性卒中的数据，根据病因和发病机制，提出r新的分型方法（CO1.ST分型方法）,即:炎症性、血管结构异常（三）、易栓症（TC心脏疾病（C）、其他可确定病因（0）、原因不能确定；并列出r各亚型疾病。希望这一新的分型方法能引起国内同行的关注和讨论，以期进一步完善，从而方便临床医师更好地了解
2、和快速识别儿童缺血性卒中的病因。儿童动脉缺血性卒中（arteria1.ischemicstroke,AIS）可长期影响儿童的生活和发展，造成严重的家庭及社会负担1.-3o我国暂无儿童A1.S流行病学数据，国外报道年发痛率为1.28/10万4。近20年来,有关儿童AIS的研究越来越多。其分型包括危险因素分型、病因分型及解剖学分型，不同的分型各有利弊；部分亚组疾病难以以类为其中1种分型，可能同时归类于2个或多个亚型。根据病因及发病机制进行分型，更有助于指导急性期治疗和二级预防。因此，本文主要讨论现彳儿童AIS的分型方法，分析其利弊，并结合本中心数据提出新的病因分型，即Co1.ST分型。一、儿童AI
3、S的定义2019年，美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)/美国卒中协会(AmericanstrokeAssociation,ASA)更新了儿童卒中管理指前，提及成人卒中的定义同样适用于儿童1.0将“缺血性卒中“定义为由于脑、脊惭、视网膜血管病变导致的同灶性梗死，引起神经功能障碍，症状持续超过24h或致死，需具有神经影像学、病理学和(或)其他客观证据证明有局灶性缺血性损伤5。本文主耍讨论“缺血性脑卒中”。术语“儿童AIS”中“儿童”的定义，多指非新生儿6,7；部分定义也包括新生儿8,9ooAISw的定义，国内既往多参考成人2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南
4、中的诊断标准10,UP：(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等)，少数为面神经功能全部缺损；(3)影像学出现责任病灶，或症状/体征持续24h;(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。2022年，中华医学会儿科学分会首次发表了儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识口口。根据该共识，“儿童AIS定义为1月龄至18岁儿童由于脑血管痉率、狭窄或闭塞导致神经影像学显示缺血性病灶；或无影像学改变时，神经系统症状或体征持续超过24ho该共识将“儿童”定义为1月龄至18岁，未包括“新生儿”，更符合临床，也减少了歧义。与2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的
5、诊断标准10相比,有以卜不同：(1)未强调“急性起病”，考虑到儿童，特别是幼儿症状可能不典型或未及时识别；（2）不再使用“神经功能缺损”描述临床表现,而使用“神经系统症状或体征”，考虑到儿童AIS抽搐发作多见，后者更合适。笔者认为，该定义更简洁、准确。二、儿童A1.S分型（I）国际儿童卒中研究（Intemationa1.PediatricStrokeStudy,IPSS）分型2011年，IPSS提出儿童AIS危险因素分型，广泛应用于儿童卒中和青年卒中的危险因素分析12-15o该研究纳入676例1月龄至18岁AIS患儿，同一危险因素可以归类于多组别，同一患儿亦可以有多个危险因素。IPSS将儿童A
6、IS危险因素分为以下10种亚型：动脉病（53%）,心脏疾病（31%）,慢性系统性疾病（19%）,血栓前状态（13%）,急性系统性疾病（23%）,慢性头颈部疾病（10%）,急性头颈部疾病（23%）,感染（24%）,动脉粥样硬化相关危险因素（2%）,其他（22%）0IPSS分型中“动脉病”定义为脑血管影像学检查提示彳丁脑动脉异常（除外孤立性血管闭塞）。IPSS分型将危险因素分为10个亚型，旦列举了不同亚型对应的疾病，这使得对儿童AIS评估更加全面和细致。在实际的临床工作中，患儿常常同时存在多种危险因素，多种发病机制共存，确实难以归类于某一类别。但该分型项H较多，病因和危险因素并存，且部分成叠。（二
7、）儿童AIS标准化分型及诊断评估（ChikihOOdAISStandardiZedC1.assificationandDiagnosticEva1.uation,CASCADE）分型2012年，IPSS工作小组提出了CASCADE标准16,170根据解剖学将儿童A1.S分为7型，HP：小血管病、单侧局灶性脑动脉病、双侧脑动脉病、主动脉/颈动脉病、心源性栓塞、其他、多因素。“小血管病”影像学诊断为常规血管造影提示小口径动脉多发狭窄，确定诊断需要结合病理结果；“单侧局处性脑动脉病”可细分为单侧前循环受累伴侧支形成、单侧前循环受累不伴侧支形成及后循环受累；“其他”包括2种情况，即病因不明及其他可识别
8、的病变部位但无法分类。IPSS工作小组对该分型方法进行了一致性评估，结果发现心源性拴塞”和“双侧脑动脉病”这2个亚型的一致性较高，其他亚型一致性较低，总体评价可嫌性中等18。笔者有几点思考：（1）同一疾病根据受累血管部位不同，M类不同，如原发性中枢神经系统血管炎既可（H类于亚型“小血管病”，也可归类于“单侧局灶性脑动脉病”；烟雾血管病既可以归类于“双侧脑动脉病”，在发病初期只累及单侧血管时也可出类于“单侧同灶性脑动脉病”；（2）近年来局灶性脑动脉病（foca1.cerebra1.arteriopathy,FCA）研究较多，多定义为累及单侧前循环动脉血管的局灶性或不规则狭窄性病变17;但CASC
9、ADE分型中“单侧局灶性脑动脉病”包括后循环血管病变，定义不一致19;（3）“多因素”这一亚类是指病变解剖部位多于1个，但无法归于现有分型，似乎与“其他”这一亚型部分重度,如线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作、腺甘脱刎酶2缺乏症（ADA2基因突变）等；（4）该分型标准主要以解剖因素为首要分类点，病因因素考虑较少，对治疗指导价值有限，我国学者较少应用该分型方法。（三）AHA/ASA分型根据2019年HASA新生儿和儿童脑卒中的管理指南，将儿童AIS的病因分为4型1,即：心源性、动脉病、易栓症和系统性病因（炎症性和遗传/代谢性）。（1）“心源性”病因：有卵圆孔未闭、先天性心脏病、获得性心脏病及心律
10、失常。（2）“动脉病”分类：颅外动脉病（如颅颈动脉夹层、旋转性椎动脉综合征/椎动脉V3段假性动脉痫）及颅内动脉病（如FCA、烟雾血管病）；但部分颅内颅外均可受累，如TakayaSU动脉炎、ACTA2必因突变、肌纤维发育不良等。（3）“易栓症”分类：遗传性易栓症和获得性易栓症。（4）“系统性病因”包括炎症性、遗传/代谢性和结缔组织病，其中“炎症性”包括系统性红斑狼疮、儿童原发性中枢神经系统血管炎、腺甘脱氨前2缺乏症、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、其他风湿性疾病；“遗传/代谢性”包括PHACE综合征、法布里病、线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作、多聚醐YMPo1.ymeraSegamma1,PO1
11、.G1.）基因突变等；“结缔组织病”包括非特异性心血管疾病、IV型Eh1.ers-Dan1.os综合征、1.oeys-Diet综合征等。该分型方法为病因分型，共4型，简洁清晰。相比IPSS危险因素分型,“动脉病”及“心源性”2个亚型基本致，但“系统性病因”的定义不同。有以下思考：（1）婴幼儿常见的外伤后AIS如何归类？（2）感染导致血管炎/中枢神经系统感染合并AIS如何归类？（3）白血病合并AIS如何四类？（4）外科术后出现AIS如何”类？另外，部分疾病如高同型半胱数酸血症的归类存在分歧，部分学者归类于“易栓症”，部分归类于“系统性病因-遗传/代谢性”；再者，对于“血管炎”，部分学者归类于“动
12、脉病”，部分（H类于“系统性病因-炎症性（四）我国A1.S诊疗共识分型2022年我国AIS诊疗共识总结了以N病因：血管病变、心脏异常、血液系统异常、感染、头颈部创伤、遗传性疾病，还提及器官移植后及病因不明的特发性AIS1.1.o有以卜几点值得注意：（1）该共识使用术语“血管病变”，不是“动脉病”，包括动脉夹层、FCA、血管畸形、系统性血管炎、原发性中枢神经系统血管炎；（2）该共识提出“血液系统异常”，将“易栓症”及镰状细胞贫血、缺铁性黄血、白血病、严重脱水、高脂能白血症等均归类于该病因分类；（3）将感染、头颈部创伤、特发性病因单独提出。（五）国内文献中的分类2007年，北京儿童医院总结了251
13、例脑卒中患儿，其中A1.S157例（占62.5%）,按照病因学分为5类：心源性（8.9%）;血管源性（21%）,包括烟雾血管病、血管炎、血管畸形等；血液学疾病（108%）,包括营养性缺铁性贫血，急性淋巴细胞白血病等；其他已明确病因学疾病（26.8%）,包括感染（病毒性脑炎、水痘带状病毒感染、支原体感染、结核性脑膜炎等）、头部外伤以及其他（线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作、疫苗注射后、CO中毒等）；特发性脑卒中（32.5%）20。该研究中，同一患儿只能分于某一类。2019年，中国医科大学附属磁京医院总结了75例儿童AIS,30.67%的患儿存在多种危险因素，5.33%的患儿未找到明确危险因索。
14、可识别的危险因素有感染（73.33%）、易栓症（33.3%）、烟雾血管病（14.67%）、外伤/轻微头外伤（12%）、心脏疾病（9.33%）、疫苗（4.0%）、高脂血症（2.67%）、高血压（1.33%）和动脉炎（1.33%）210方以下几点思考：（1）该分型方法有重叠，“感染”指急性神经系统症状前2周内合并发热的呼吸道感染，而非“感染性/后血管炎”；（2）提及“轻微头外伤BAIS”这一幼儿常见病因.2021年，北京天坛医院总结了172例儿童AIS,其危险因素分类方法参考IPSS分型22,23,包括动脉病（77.32%）、心脏疾病（8.12%）、慢性系统性疾病（5.81%）、血栓前状态（0）、
15、急性系统性疾病（0.58%）、慢性头颈部疾病（5.81%）、急性头颈部疾病（8.14%）、不明原因（7.56%）。有以卜几点思考：（1）相比于IPSS分类，该研究未涉及亚型“感染”和“动脉粥样硬化相关危险因素”，可能因为重复的原因；(2)该研究中烟雾血管病占68.6%,明显高于其他报道，考虑因为该院外科水平较高，存在患者偏倚；(3)我国A1.S研究需要多中心研究。2023年，北京儿童医院总结了129例儿童AIS,参考AHA/ASA分型分为以下5型：心源性(5.43%)、动脉病(36.43%)、易栓症(4.64%)、其他(27.13%)及病因不详(26.36%)24。该研究中，亚型“动脉病”包括
16、烟雾血管病(13.18%)、FCA(11.62%)X不能分类的动脉病(7.75%)、动脉炎(1.55%)X纤维肌发育不良(155%)、椎动脉夹层(0.78%)O值得注意的是：(1)该研究无“系统性病因”这一亚类，将动脉炎归类于“脑动脉病”，腺甘脱叁葩2缺乏症归类于“其他”；(2)提及“外伤后AIS”这一幼儿常见病因，归类为“其他”；(3)增加亚型“病因不详”，临床工作中，未明确病因和检杳不全均较常见。三、提出新分型一Co1.ST分型目前关于儿童AIS不同分型方法及亚类定义的一致性较低，参考既往分型方法，综合考虑病因、发病机制及治疗手段，结合北京儿童医院既往收治的380例A1.S患儿，提出新分型
17、一CCHST分型(表1),共分为6型：炎症性(inf1.ammatory,I);血管结构异常(vascu1.arstructura1.abnorma1.ities,S);易栓症(thrombophi1.ia,T);心脏疾病(cardiacdiseases,C);其他可确定病因(otheridentifiab1.ecauses,O);原因不能确定。在此，诚挚希望同行讨论并订正，行一致性评价。有如下几点说明：（1）提出“炎症性”的亚型，分为“非感染性”和“感染相关性”，考虑到免疫炎症反应为其重要发病机制，将FCA-炎症型（FCA-i）和其他感染性（后）血管炎均归类于亚型“感染相关性”，避免了蚕豆；
18、（2）仍使用“易栓症”这个术语，而非“血液系统异常”，考虑高凝状态是重要发病机制；在本中心的数据中，遗传性易栓症非常少见，而白血病相对较多，故将白血病归于”易栓症-获得性”亚组；我国镰状细胞贫血极少见，缺铁性贫血导致AIS亦少见，且机制较为品杂，未在表中列出；另外血栓性微血管病在本分类中未提及，因为多种疾病可以导致该综合征；（3）无“系统性病因”这一亚型，考虑到该定义概念模糊，谙多疾病均可归为该亚型；（4）从发病机制上讲，未提及“低灌注”，如严重脱水、休克，考虑到可能与多种疾病重登，如各种心脏疾病、手术；不再将“线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作”作为AIS病因，此病褥与AIS进行鉴别，本质上
19、不符合AIS的定义；（5）成人TC）AST分型的亚型之一为“多病因”，定义为发现2种以上病因，但难以确定哪种病因与该次缺血性卒中方关；斛酌再三，舍弃该亚型，儿童A1.S病因常复杂多样,也尽可能明确其原发病及主要病因；（6）该分型有利于指导临床医师选择治疗手段，概括地说，“炎症性-非感染性”可能适合免疫治疗，“炎症性-感染相关性”需要积极抗感染或联合免疫治疗；”血管结构异常”可能适合抗血小板治疗；“易栓症”可能优先选择抗凝治疗。综上，本文总结并分析了儿童A1.S的不同分型，在本中心数据的基础上提出新的分型，旨在让广大临床医师更清楚地认识该病，尽快明确病因，及早干预，改善患儿预后，同时提高临床数据分析的致性。
