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1、（规范性）中小学生心理健康筛查评估量表中小学生心理健康啼杳评估Ift表见表A.1、表R.2、表R.3、表A.1、表A.5、去A.6。情绪问题量表过去一月不符介行时符合常常符合总是符合I.我觉得很掂让自己安峥下来。01232.我懦利,；谦，01233.我好像点描没有陟觉到任何愉快、好扬.01234.我!B到呼吸困消（例如：气喘或透不过气来）.01235.我感到很球主动去开始学习.0123&我对邵倩往往做出过度反应，O1237.我Ie到颤抖（例如I手科）.01238.我觉得自己消耗了很多精力.01239.我也心一些可能让自己恐慌或出H的场合.0I2310.我觉得自已对不久的将来没行什么可期盼的.0
2、123I1.我侈到小忑不安.012312.我峪到很难放松自己.O12313.我密列忧隈祖丧。012314.我无法容忍任何见碍我维线学习的W情.012315.我移到快要卵册了.012316.我对任何事情屈不能产生热情.012317.我觉得我作为一个人没有很大的价值.012318.我发觉自己很容易被激怒.OI2319.即使在没有明显的体力活动时，我也总到心律不正常,012320.我无缘无故地感到害怕012321.我暮到生命亳无愈义.0I23睡眠问题量表询会内容没有轻微铃通严取I1.常产Ii1.谙评估你过去何周的严取和tb入睡困堆.O123I2.谙评估你过去何周的严取和哎：椎以雉持般洪.O123I3
3、.请评Vf你过去两周的严垂程度：太早就虐了.O1231，.你对过去两周的助眠状况洪密度如何？非常输ft满点一股不湖意非常不於意O123I5.在过去两周中,你认为你的喊眠向Ja妨博你H常学习和生活（例如：用力、柴中力、记忆、情铝等）到哪一个程度?完全不妫HJ少许WfKr领为妨HJ非常w极妨码O123I6.在过去两周中,你的理联问18在阵任生活版fit方面,在其他人眼中有多明显?完全不明显少许明显为明显非常明显极明显O123I7.在过2：两周中，你对你现有的嶂眠何题有多忧电/苦恼？完全不苦恼少许苦恼做为苦恼非常苦悟WrtMO123t网络成痛量表最近年极不符合不符合符合被符合1.善不止一次行人告诉我
4、.我花/太多时间在m烙上123I2.我只要石一段时何没右上M,就会党Iy心里不舒服，12343.我发现自己上网的时间越来越反，12344.M络新妙或推不上时,我货得自己坐立不安，12345.不管再JR.上网时总觉1W8有精神.123I6,其实现年次都只想上网特下子.但常对节就价很久不下来.123I7.M然H可对我的H常人际关系地成负面影响.我仍未收少上网.123IK.我曾不止一次因为上网的关系而理不到四小时.123I9.从上学期以来,平均而汴我每周上网的时何比以IIiJ增加许多.123I10.我只要一段时间没花上网就公情堵低落，123IH.我不徒柱IW自己上网的冲动.23-112.发现自己投入
5、在网络上面H少和身边朋友的过动.123-1Hq而嗖酸背躺.或石或它身体不增.123IM.我绿天早上B1.来,第一件想到的事就是上网.123I】5.上网对我的学业或生活已造成一些负面的影响.123I16.我只IS在一段时间没有上网,就会觉得自己好慌错过什么.23I17.因为上网的关系.我和家人的互动M少了.123I18.因为上网的关廉.我平常休闱活动的时间收少了.123I19.我毋次下冏后耳实是要去做别的，恨却又忍不住再次上网看.123420.没在网拈,我的生活就名无乐理可育.23421.上网对我的身体使质母成负面的比响.23422.我?试过想花较少的时间在网络上，但却无法做刎，23I23.我习
6、惯H少臊眠时M.以便能行更多时间上网.123421.比起以前.我必须花更多的时间上网才能瓶到演足.123425.我曾因为上网而及仃按时吃饭.123426.我会因为熬夜上网而导致白天祐神不好,123I校园欺凌量表词杳内容从家没有他尔一个月1-2次个星期1次一个星JW多次斛大郤仃】.自从入学以来我在这所学校被欺凌r.结束作答继续作答2.我被其他人嘲弄.他们对我说了些很伤人的话.1234563.我被他人故总推操.123I564.同学打把我扑除在一共W情之外，这使我魄到很难过.1234565.有同学对我说了些很期期的话.123I566.我被悠意地用拳头打过或用脚羯过.123I567,有同学告诉或怂也共
7、他人不要和我做朋友.1234568.我被同学取了找不#欧的外号.123I569.有同学刻点弄坏成佰取我的东西，123456】。,在同学怂感其他人说我的坏话.123I56n.付同学对我开了生伤人的玩笑.123456】2.白同学顺盼说察仿告我.2345613.仃同学以另外的同学不必炊我为由要其他同学不要和我交朋友.123456M.其值同学通过翘件、坦俏、微佰或类似的电干价总给我发过驯溥或者伤人的信息.2345615.有同学通过如件短信、微佛或类似的电子估息发送的其他同学伤害我的俏恩.12345616.行同学在社交平台.例如：微伯明玄阳、微博、发过伤害我的消息-12345617.有同学促扮我,通过社
8、交平台、短信、邮件或者其他类似方式，发过刻薄成?!伤人的内存。23456家庭环境量表调套内容否1.我fJ家电成员都总是互相给于火人的柄助和支持122.*中经常吵架，123.*电成员无论做什么坐都是尽力而为的。121.我们家经常谈论政治和社会问JS.125.大多数周末和晚上*庭成员都是在家中度过.向不外出参加社交或娱乐活动.126.家中较大的活动都是经过仔细安扑的.127.&里人很少强求其他家庭成Gia守宓规.12.在双里我们M到很无聊，129.*蛀成员拽此之间很少公开发怒。210.为了家人有好的前途,家庭成员都花了几手所有的精力.1211.我们很少外出听讲座、在戏或去博物馆以及看展览.1212
9、.家庭成员常外出到朋友家去玩并在一起吃饭.121.X-ft3k.我们大家想注意把家收拾得井井有条.1214.冢中很少在冏定的生活规律和家规.1215.SCttiJi员吸急花很大的精力做求刑的事.216.有时家庭成员发怒时摔东西.1217.家庭成供和认为使生活水平提施比其他仟何睾情都十要.1218.我们都U为学会新的知识比耳它任何小掂垂暮.1219.家中没人善加各种体而活动.220.在我IfJ京，当需空用某些东西时却常常找不到.221.花我打*,吃坂知时觉的时间就是一成不变的.1222.在我的家,有种和谐致的气氛.1223.家庭成员之间极少发牌1224.我们都相佶在任何情1.卜克争是好U,122
10、5.我们对文化活动不那么爆兴趣.1226.我们就看电影或体行比安.外出郊游等.12调查内容否27.在我们家相里视做事耍准时.1228.我们就做任何事布罚固定的方式.229.家里心事时.很少刊人自愿去做230.交庭成员之间常互相员各和批评.1231.我们总是不断反省自己.像迫自己尽力把1,情做得次比次好.1232.我们很少的论有关科技知识方面的何勒.1233.我们家每个人都对12项娱乐活动特别感兴超.12M.我们家的人常常改变也们的计划.12龄.我们家非常强调筌退守冏定的生活观律和家W1.123.家庭成员都总是变心的互相支持.1237.家庭成员有时互相打架.123S.家庭成员不太关心职务升迁.学
11、习成幼等问题.1239.家中有人玩乐2S.12家虹成员除工作学习外.不常进行娱乐活动.1241.家庭成员认页地保持自己房间的整洁.1212.交衽成员夜间可以Ia意外出，不必事先“家人腐峨，1243.我们家的柒体精神很少.12M.家庭成员的急Ji1.产生分鼓时,我们大那HSi它以保持和气.12-15.我们家的人对获得成就并不那么积极.1216.家庭成员常去B1.书怙.1217.宓嵬质员在时按个人爱好或兴题参加战乐性学习.1218.花我打亲，每个人的分工是明确的.1249.在我们家,设有严格的煤则来约束我们.1250.家庭成员彼此之间部J合物来.1251.家庭成员常彼此也胜过对方.1252.先学习
12、/工作后享受足我们.宓的好习惯.12调查内容否53.在我们家看电视比试551.ftK.12M.期奥成员常在业余时何餐加然底以外的社交活动.255.我们宝花饯没有计划.25.我们家的生活双律或*妙是不僮改变的.1257.家庭的扬个成员都咱到充分的关心.1258.家人有矛盾时.有时会大声争吵.1259.家庭成员常沽与别人比较.Ihft的工作学习好.12柏.家Kf成员很喜欢音乐、艺术和文学.1261.我们依乐活功的主要方式是右电视、听广播而不是外出话功.1262.我们家饭后0须立即有人去洗碗.1263.在家里违反家规者会受到冲厉的批评.12如果有些向题对大部分家庭成协符合,就选择足如果大钝分不符合.
13、就选择否近年创伤量表儿期期（16岁以前）的成长经历从米没行这种现象偶尔ftW建常总是1.当时家里没人关心我的仇饱.I2342.当时有人删帧我、保中我.123453.当时家里仃人箱我笨蛋”“懂虫”或“丑八怪一等.123I54,当时我的父母因为附酒.吸毒或财博而不解解援家庭.123I51用时家里有人Jfi视我.123456.4时家里没人管我衣精冷RS123457,当时我蛤到家里人笑我，I23158.当时我党和父母梏空从来没“生过Pt-123459.当时家里有人把我打伤他很里.不都不去医院.1234510.当时我家的状况甯要改善.I2345I1.当时*更罚人打得我皮肤击蹩或留F伤痕，1234512.
14、当时*里罚人用皮带、翅子、木板或其它硬东西恁In我，1234513.当时家里人彼此互相关心.1234514.当时家里有人向我说过侮辱性或止我伤心的话.123I515.我当时受到了弱体面侍.1234516.我觉得我的童尔比任何人的和完契，1234517.当时我被打出很小.引起了老*限邻居或医生等人的注意.1234518.当时我世用*里书人恨我1234519.当时家里人关系很亲密.I234520.我觉得当时我的家好御不能再好了.I234521.当时我的心灵受到r折磨或虐待.1234522.当时有人关心我的身体健康.1234523.当时C是我荻得力代和支拎的源泉.12345（规范性）指导语范例同学们
15、，你们好！大家正处于生理、心埋迅速发存的时期,是一些行为习惯形成的关谦阶段.其中某些想法行为习惯可能会影响我们身心的发育，井对你们现在和将来的健康产生定影响,而保护你们的健康是我们的贡任，我们希望了解一些与你的健康状况密切相关的行为的真实情况，以便于更好地保护你们的健康，怖助你们充分享受美好的喜赤时光.让我们携起手来，为了你和你的小伙伴们现在以及将来的健康，共同做好这一项调查，十分感谢你们的支持与配合！填写说明：1 .请放心，你的答案不会影响成绩，不要与同学商量I可答2 .不需要过度考虑，根据你的立觉反映做出回答即可.3 .谙根据自己真实体脸放心作答，你的回答是保密的，其他人不会知遒你的答案.
16、4 .问卷中全部为单项选择题,一律用“O”圈中所选选项.注意题目中有需要跳转的题目.如有跳转，则在选择该选项后跳转至要求的的I1.5,若选项与你的实际情况不符，请选择最为符合的透项，（规范性）评估量表计分方法和评分标准依表条目计分方法评分标整情统问题量表盘衣包含3个分句衣.共计21个条目,其中抑fiE.短虑和压力分量裳各含7个条目,采用力kcrt式Pq点盘表方K作答，将各分Ht表得分乘以2,即为该分Ift衣的分值.分例越再代发SH有这种忸绪.压力:1.6.K.Ik12、14.IS1焦虔I2、4、7.9.15.19、20抑柘I3.5.IOv13.16.1721.押就4次W9分为正明.10-13分
17、为轻度,M20分为中度.21-27分为ms.织分为非常严m；焦忠瞅表W7分为正常,89分为M.1074分为中度.1579分为分度.320分为车常产名：压力MAW1.1分为正常，15I8分为粒%1925分为中度.26-33分为1.it（.妄M分为非为产*.理眠何电野衣Ift我共计7个条目.梁用从“0”（没仃）到”（非传产血的1.ikCrt式5极计分.总分为各条目制分之和。一7分没有失IK柚状.8-1分可饯仃轻度失眠症状.15-21分可能书中IR度失眠疑状22-28分可能仃瞅度失眠症秋网络成翘M表敬我也含5个分Gt23共计26个条目,果用1.ikCr1.式In1.点Iit表方式作答，其中5个条H为
18、“强迫性上网”、4个条目为网络成趣时受性”、5个条目为“网络或庭戒Bi反KT、5个条目为“时间管理由题74条目为人际与健康何题”,强迫性上网，Ihi4、19、20.22M络成庭或断反应r2.4.5.10.16网络成施耐受性:3、6、9、24人际与健康向5E：7、12、13.15、17.1K.21时间情理向恩：1、8、23.25.26总分为a条IIiy分之和，越向则去示网络成检程度也浅.校K1.欺凌策表代&包含4个分Ut表，共计】7个条目,采用1.ikert六点H1.表方式作答,将Iit学生自从入学以朱所遗受的校园收他的海率.其中一项-我在这所学校裱欺负了”（条目了不计入总分.其中身体欺凌、关系
19、欺凌、齐谙欺凌和网络欺凌各1个条目.身体欺凌I3.6、9.12关系欺凌I4、7.10.13：；：2、5.11网络欺Jfti14.15.16.17总分为各条Hiy分之和，越高则表示Ifi1.ft凌现象越严斌.量衣条目计分方法I评分标准家庭环境做表V我包含7个分fit混.共计63个条目.回笞“足”评】分.答一否一评2分.各条目相加为代表的朦始分.技熙以下公式计算分收表的分散.闪子及对应虺目：亲密性rOk08.15.22.29.36.43、50.57矛府性,02,09,16.23.30.37.44、51.58成功性：03、10.17.21.31.38、45.52.59文化性：OKIK18、25、32
20、、39、46.53、60娱乐性r05,12、19.26.33,10.-17.54.61制织性,06.13.20.27.勿、41.48.55.62控IW性：8、I-K21、28.S5、42、49.56.63分表件分计算(-I-X表示第X条项目的总分),亲密性=(I-08-1)MI-29-1)4(143-D-N1.-01-2)+1-15-2)*(122-2)H1.-36-2)+5A2)+(I57-2)牙防性=-0A1.)+23-1.)+44T)-02-2)+-16-2)+-30-2)+1-37-2)+(I-S1.-2)+(I-58-2)成功性=(I-38-1.)*45-1.)-(1.-03-2)-
21、(I-10-2)*(117-2)*(i24-2)(I312)+52-2)+(1.5M2)文化性=(I-1.1.T)+U25-1.H32-D+-53-1)T-I-49-1.)-(I-21-2)*(I-28-2)I-35-2)+(1-56-2)+(1-63-2)划界标巾：因了名教低分中警跖分亲有性0-56-89矛酌性O-I256-9成功性0-5689文化性OT4-78-9娱乐性0-34-67-9Jf1.织性0-56-89拄性0-23-569知表条目计分方法评分标准m年创伤量表盘农包含4个分量袋,共计23个条U.采用1.ikert式五，U#表方式作答.其中未方忽作、点体卷为、情点虐待、讴体由恃各5个
22、条目.设3个条S1.作为效度押价,分别为10.16、20.情若巡视15,7.13,19.23躯体忽视：1、2.4,6.22tftiSf:3.8、14、18、21瓶体由待I9.Ik12.15.17反向计分I2.5.7.13.19.22.23WI监忽视15,躯体忽视J1.（I,债延的待13,里体成待M1.O.只要芍个分:我得分满足以上条件的为中小度的鹿仔创物者.(规范性)中小学生心理健康筛查基本信息和结果记录表性别民族出生日期尔月日Wfi1.IWI年月日Jf1.目得分情绪向鹿压力情绪焦虑情第抑郁情绪网络成翕校园欺凌政年创伤情感忽视锹体忽视情速虑将弱体由怙睡眠向虺家庭环境亲密性矛垢性成功性文化性娱乐性姐织性控制性总体建取：(人员(审榷依位()1.报告日期：年月
