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1、附件1海南省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条【目的依据】为加强我省长期护理保险服务机构（以下简称“长护服务机构”）的定点管理，规范服务行为，提高长期护理保险（以下简称“长护险”）基金使用效能，保障参保人员合法权益，根据国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（医保发202037号）等文件精神，制定本办法。第二条【基本原则及含义】长护服务机构定点管理坚持以人民为中心，遵循保障基本、公平公正、权责清晰、动态平衡的原则，引导定点长护服务机构规范长期护理服务行为，为参保人提供适宜、专业的长期护理服务。本办法所称定点长护服务机构是指依法成立具有
2、法人资质、能够提供长期护理服务，经审核合格后与所在地医保经办机构签订长期护理保险定点服务协议（以下简称“服务协议”）的医疗机构、养老机构或业务范围包括护理服务、养老服务、照护服务、养护服务的其他护理服务机构。第三条【部门职责】省医保行政部门是定点长护服务机构的主管部门，负责监督指导全省长护服务机构定点管理政策的执行和落实。市县医保行政部门负责执行长护服务机构定点管理政策，并对经办机构、定点长护服务机构执行情况进行监督和指导。各级医保经办机构负责确定本辖区内定点长护服务机构，与机构签订长护协议，开展协议管理、费用审核结算、绩效考核等相关工作。可委托第三方机构（以下简称“受委托经办机构”）协助开展
3、长护险经办服务管理工作。定点服务机构按照服务协议约定，为享受长期护理保险待遇的失能参保人员提供基础生活照料和与之密切相关的医疗护理服务。第四条【适用范围】本办法适用于全省长护服务机构定点管理工作。第二章定点长护服务机构的确定第五条【规划管理】各级医保经办机构应根据参保人员长期护理服务需求、长护险基金收支、长期护理服务资源等情况,统筹规划区域内定点长护服务机构的配置，按照合理布局、择优选择、方便服务、便于管理的原则进行确定。第六条【机构类型】符合下列条件的医疗机构、养老机构或其他服务机构，可自愿向所在地医保经办机构申请成为定点长护服务机构：（一）医疗机构，指已取得卫生健康部门颁发的医疗机构执业许
4、可证的医疗护理服务机构；（二）养老机构，指在民政部门依法办理登记、备案且具备医疗护理服务能力的各类养老护理服务机构。（三）其他服务机构，指在民政部门或市场监督管理部门登记，业务范围包括护理服务、养老服务、照护服务、养护服务的护理服务机构。第七条【服务类型】根据服务场所不同，定点长护服务机构提供的长期护理服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。（一）居家护理，是指长护服务机构安排服务人员上门为居家的参保人员提供长期护理服务。提供居家护理服务的定点长护服务机构应配备专业居家护理团队，护理人员不少于6人；具备医疗资质的医护人员不少于2人。（二）社区（日间照料中心、养老护理站）护理，是指长护服务
5、机构在社区（日间照料中心、养老护理站）内为参保人员提供非全日制的长期护理服务。提供社区（日间照料中心、养老护理站）护理服务的定点长护服务机构应配备专（兼）职护理服务人员。（三）机构护理，是指长护服务机构在机构内为参保人员提供全日制的长期护理服务。提供机构护理服务的定点长护服务机构，应配备与长期护理服务能力相适应的护理服务人员、设备设施等，其中具备医疗资质的医师和护士（师）配备各不少于2人。长期护理服务能力在100（含）人以上的，应成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员。第八条【准入申请】长护服务机构实行申请准入制，符合条件的机构可向所在地医保经办机构进行申请，并提交申请资料；各级医保经办机
6、构负责对申请机构所提交的申请材料进行审核、组织实地查验，符合条件的纳入定点长护服务机构管理。第九条【申请基本条件】申请成为定点长护服务机构应当同时具备以下基本条件：（一）具有独立法人资格，并具备相关经营资质。（二）配备长期照护师、养老护理员、医疗护理员或具备医疗资质等相关护理人员，聘用或雇用的护理服务人员应经专业培训，并取得相关资格证书，符合行业规范，人员类型、数量与服务能力、服务范围相匹配。（三）配备专（兼）职长护险管理人员，熟悉当地长护险管理政策及要求；（四）有固定的经营活动场所，且经营场所内部具有合理的区域规划，可设立摆放区、体验区、服务区等；服务场所、服务设施、设备器材、机构设置等能够
7、保证护理服务业务的正常开展；（五）具有与长护险规定相适应的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；（六）具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能模块能力和同医保信息平台按接口标准进行对接等条件;（七）收费项目和收费价格符合政策规定。第十条【提交资料】申请长护服务机构定点管理应提交以下资料：（一）海南省长期护理保险定点护理服务机构申请表及近2年内无违法违规违纪行为承诺书；（二）海南省长期护理保险定点服务机构（机构护理或社区护理）评估表或海南省长期护理保险定点服务机构（居家护理）评估表；（三）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照正、副本复印件（加盖
8、公章）；营利机构提供营业执照正、副本原件及加盖公章的复印件；（四）经营用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料复印件（加盖公章）；（五）信息系统验收合格报告；（六）工作人员及服务案例情况登记表；（七）职工劳动合同、聘用协议及参加基本医疗保险的相关证明材料；护理服务人员为退休人员，只需提供劳务合同或聘用协议；（八）服务项目及服务价格明细；服务设施设备清单。（九）符合照护保险要求的相关制度。包含但不限于财务管理、照护人员管理、技能培训、照护费用结算等，及至少1名专职管理人员的名单。（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人未被列入失信被执行人及限制消费人员名单的证明。（十一）长期照护师等专职护理
9、服务从业人员花名册、护理培训合格证书原件及复印件（加盖公章），医务人员职业资格证书原件及复印件（加盖公章）；（十二）社区（日间照料中心、养老护理站）护理、机构护理还需提供：1 .医疗机构执业许可证正、副本复印件（加盖公章）或与二级及以下定点医疗机构签订的医疗服务合作协议复印件（加盖公章）；或养老机构设立许可证正、副本复印件（加盖公章）或设置养老服务机构备案回执复印件（加盖公章）；2 .护理服务区域设置示意图；3 .二级及以下基层医疗机构还需提供基本医疗保险定点服务协议复印件（加盖公章）。第十一条【形式审查】长护服务机构提出定点申请，各级医保经办机构应及时受理，并在3个工作日内完成申请材料形式审
10、查。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。第十二条【综合审核】形式审查通过后，各级医保经办机构可采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织开展综合审核。审核小组成员由医保、卫健、财务、民政等相关领域的专业人员构成。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料时间不计入审核期限。审核内容除提交的申请资料外，还包括：（一）与长护险有关的信息系统具备接入全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能模块；（二）长护相关的收费项目和收费价格符合政策规定。审核结果分为合格和不合格。各级医保经办机构应将审核结果报同级医保行政部门备案。对
11、于审核合格的，应将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对于审核不合格的，应告知其理由，提出整改建议；自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次提出定点管理申请。第十三条【容缺机制】长护险制度初期，各级医保经办机构应当在严格把握准入标准的前提下，简化申请手续，对不影响评估的申请资料，允许先容缺后补齐，做到符合一家、准入一家、公示一家；医保经办机构自接到长护服务机构书面申请之日起，1个月内完成审核评估，审核结果在3个工作日内向社会公示，经公示无异议的确定为长期护理保险定点服务机构。确定准入的定点服务机构，按要求在1个月内
12、与所在地医疗保险经办机构签订服务协议并办理定点联网手续，1个月内未完成联网手续的，准入定点资格作废。第十四条【择优准入】为规范市场秩序，长护服务机构申请准入按照分批次审批、宁缺毋滥、择优准入的原则，第一批次长护服务机构提交申请的时间自长护险制度实施之日起3个月内，机构护理、社区护理不作数量限制，居家护理限制准入数量，其中，海口不超过10家（含），三亚、僻州不超过5家（含），其他市县不超过3家（含）；第二次申请准入的时间根据市场实际需求再另行通知。连锁化、品牌化、专业化、标准化的长护服务机构企业且从事长护险工作三年以上的可择优准入。第十五条【协议签订】各级医保经办机构与审核合格且通过公示的长护服
13、务机构协商谈判，达成一致的，由各级医保经办机构与长护服务机构签订长护协议并向同级医保行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为1年；续约的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。第十六条【分支机构站点】定点长护服务机构设立分支机构或多个站点的，新增机构（站点）应当按要求申请定点管理,法人代表由连锁服务机构统筹安排。第十七条【不予受理情形】服务机构有下列情形之一的，医保经办机构不予受理准入申请：（一）受到相关行政部门行政处罚（处理），但未完全履行处罚（处理）责任；（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点管理，自发现之日起未满3年；（三）因严重违反协议约定而被解除协议未
14、满1年，或已满1年但未完全履行违约责任；（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单或严重违法违规；（五）法律法规和规章规定的其他不予受理的情形。第十八条【信息公布】医保经办机构应向社会公布签订长护协议的定点长护服务机构信息，包括名称、地址、联系电话、服务类型等信息，供参保人员或其法定监护人、受委托代理人（以下简称“代理人）选择。第三章定点长护服务机构运行管理第十九条【权利与义务】定点长护服务机构具有为参保人提供合规长护服务后获得长护险结算费用，提出变更、中止或解除长护协议，对所属经办机构履约情况进行监督，对完善长护险政策提出意见建议等权利。定点长护服务机构应当建立健全护理服务档案
15、管理等内部管理制度。第二十条【服务管理】定点长护服务机构及其人员应当核验参保人员有效身份凭证，按照护理服务计划、行业规范和长护险政策规定等为其提供服务，并如实记录服务内容，发现参保人员失能状态与评估等级不符，或参保人员死亡、住院、长期到省外居住等情况，应及时向所在地医保经办机构报告。第二十一条【服务对象】长护险护理服务对象为经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状杰持续6个月以上或因年老失能，通过评估认定符合重度失能标准的长护险参保人员。按照国家政策要求，视情将轻度失能、中度失能参保人员纳入保障范围。第二十二条【服务范围】居家护理定点长护服务机构须秉承诚信服务的理念，采取上门政策宣传引导、自主开发
16、市场的方式，在定点所属地域为符合条件的待遇享受人员提供优质的护理服务，最大限度发挥各定点长护服务机构的服务效能。长护险制度实施一段时间后，再根据市场实际需求适时调整。坚决打击以虚假宣传、利益诱导、相互串联等手段进行服务促销,骗取长护险基金，扰乱市场秩序，一经查处，即按本细则第五十一条规定执行。第二十三条【信用等级评价】建立信用等级评价机制，定点长护服务机构诚信服务信用等级由所在地医保经办机构每半年评定一次，分为A、B、C三个等级。A级表示诚信服务信誉好,B级表示诚信服务信誉较好，C级表示诚信服务信誉一般或新定点。按照附件长护险诚信服务信用计分标准计分不超过15分（含）的评为信用等级A级，计分不
17、超过20分（含）的评为信用等级B级，计分20分以上或新定点的长护服务机构评为信用等级C级。被暂停服务的长护服务机构从第二年起两年内不得评为A、B级；解除服务协议的，从解除服务协议的第二年起三年内不得评为A、B级。第二十四条【参保人权利】符合待遇享受条件的参保人员,可自主选择定点服务机构；定点服务机构应根据自身服务能力,确定能否为其提供服务。无法提供服务的，应及时反馈并做好解释工作；能提供服务的，须与失能参保人员或其代理人签订服务协议，并自签订服务协议起3个工作日内为其制定护理服务计划。第二十五条【机构或项目变更】原则上参保人不得随意更换定点长护服务机构，因参保人居住地发生变化或定点长护服务机构
18、服务质量不能使参保人满意等原因确需更换机构的，参保人或代理人应在每月10日前向新的定点长护服务机构提出申请，并书面告知原定点长护服务机构。参保人根据自身需要,可变更护理项目。第二十六条【待遇衔接】失能参保人员护理项目或护理机构发生变化的，定点长护服务机构应确保其不因变更护理项目或护理机构而出现待遇中断：（一）参保人服务项目有变更的，定点长护服务机构在接到变更申请后3个工作日内予以确认，能提供服务的，调整护理计划并上报所在地经办机构备案，即可按变更的服务项目提供服务；无法提供服务的，应及时反馈并做好解释工作；（二）参保人护理机构有变更的，其申请变更至新的定点长护服务机构在接到变更申请后3个工作日
19、内予以确认，能提供服务的，提交所在地经办机构审核，审核通过后，3个工作日内与失能参保人员或其代理人签订服务协议，并自签订协议后3个工作日内根据其需求制定服务计划，自次月起按协议约定及服务计划为其提供服务；无法提供服务的，应及时反馈并做好解释工作。第二十七条【不予变更情形】失能参保人员有下列情形之一的，不能提出变更申请：(1)参保人或其法定监护人、受委托代理人无正当理由提出变更定点服务机构的；(2)参保人或其法定监护人、受委托代理人拒绝护理人员提供服务而索要现金或物品，并以此要挟护理人员或机构的;(3)参保人或其法定监护人、受委托代理人在护理时间内要求超出服务范围的，并以此要挟护理人员或机构的；
20、(4)参保人或其法定监护人、受委托代理人未遵守长期护理保险相关政策要求的；(5)其他不予变更的情形。第二十八条【住院情形】失能参保人员享受长期护理保险待遇期间因病住院的，暂停长期护理保险待遇支付，定点长护服务机构按失能参保人员实际护理天数计算长期护理保险费用。第二十九条【信息系统管理】定点长护服务机构应当使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能模块和长期护理保险信息业务编码，做好人员信息、护理文书、服务档案、质量控制、绩效考核等信息管理与数据传输，做好定点长护服务机构和护理服务人员编码信息动态维护工作。纳入省级长期护理保险信息系统统一管理，实现定点长护服务机构信息系统与省长期护理保险信息
21、系统相互衔接；同时，分别建立护理人员实名制电子和纸质档案，将护理人员纳入行业信息化管理，加强护理员网络信用管理，提高行业服务标准。第三十条【人员管理】定点长护服务机构应建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理,坚持持证上岗，强化技能培训，规范服务行为，提升服务质量。第三十一条【价格管理】定点长护服务机构应当遵守国家和地方政府有关服务价格管理的法律、法规、标准和规范，全面实行收费公示和费用清单制度。医疗护理服务价格参照定点医疗机构医疗服务价格政策（项目名称、项目内涵、计价单位、收费标准）执行，基础生活照护服务按照公平合理、诚实守信、质价相符的原则，参照定点长护服务机构收
22、费价格统一标准。上述具体标准另行制定。定点长护服务机构不得重复、分解收取护理服务费用，或者收费价格高于公示价格。第三十二条【价格监测】定点长护服务机构向参保人员提供长护险范围外的服务事项应事先征得参保人员或其委托人书面同意，不得实行不公平、歧视性高价，同一项目收费价格不得高于非参保人员收费价格。定点长护服务机构应配合医疗保障部门做好长期护理服务价格监测和监管工作。第三十三条【标准化管理】定点长护服务机构应制定服务流程和服务标准，确保护理服务一致性和规范性。第三十四条【统一标识】定点长护服务机构应按规定悬挂统一的定点长护服务机构标识。第三十五条【参加宣传培训】定点长护服务机构应当参加医保行政部门
23、或各级经办机构组织的长护险相关宣传和培训。定点长护服务机构应制定护理人员培训计划，不断提高护理人员服务水平；制定以职业道德、业务水平及服务对象满意度等为主要内容的护理工作考核标准，加强护理人员服务质量考核。第三十六条【规范基金使用】定点长护服务机构应定期检查本机构长护险基金使用情况，及时纠正不规范使用基金的行为，不得重复结算、超标准结算，不得为非定点长护服务机构或协议处于中止期间的长护服务机构的服务对象提供结算。第三十七条【配合监督】定点长护服务机构应当配合所在地医保经办机构开展长护险费用审核、服务质量检查、绩效考核等工作，并接受医疗保障行政部门的监督检查。第二十六条【服务监管】提供居家护理的
24、定点长护服务机构，应为每名护理服务人员配置智能监管设备，做到护理服务人员每次服务事前、事中、事后监管，并如实记录所提供的服务项目。第三十，I条【信息公开】定点服务机构应履行服务信息公开的义务，主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、服务标准、收费价格等基础信息，供失能参保人员及其代理人根据自身条件和需求进行选择。如相关信息发生变更的，自变更之日起1个月内予以公开。第三十九条【信息安全】定点长护服务机构应当遵守数据信息安全有关制度，保护参保人员隐私，按规定向所在地医保经办机构传送长护险相关全量信息数据。定点长护服务机构应向所在地医疗保障行政部门报告长护险基金使用监督管理及协议管理所需信息。第
25、四章经办服务管理第四十条【权利】各级经办机构应及时全面掌握定点长护服务机构运行管理情况，从定点长护服务机构获得服务质量检查、长护险费用审核、绩效考核和财务记账等所需资料。第四十一条【经办服务】各级经办机构应规范服务管理行为，优化定点申请、组织审核和协议管理等经办流程，组织对定点长护服务机构进行长护险相关政策、操作流程等的宣传培训，为定点长护服务机构和参保人员提供优质高效的经办服务。第四十二条【内控管理】各级经办机构应建立健全内部控制制度，明确对定点长护服务机构的确定、费用审核、结算拨付等岗位责任，建立完善风险防控机制。第四十三条【支出管理】各级经办机构应落实长护险支付政策，强化长护险基金支出管
26、理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核长护服务费用，及时拨付符合规定的长护险费用.第四十四条【数据安全】各级经办机构应遵守数据信息安全有关制度，保护参保人员隐私，确保长护险数据安全。第四十五条【绩效考核】各级经办机构应加强定点长护服务机构协议履行情况的考核，考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。考核情况应报同级医疗保障行政部门。第四十六条【长护服务机构违约处理】各级经办机构发现定点长护服务机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：(一)约谈定点长护服务机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;（二）暂停新增长护险服务对象；（）暂停或不予拨付长护险费用；（四）追
27、回已支付的长护险费用；（五）要求定点长护服务机构按照协议约定支付违约金；（六）中止相关责任方（人员）提供涉及长护险基金使用的长护服务；（七）中止或解除长护协议。第四十七条【经办机构违约处理】各级经办机构违反长护协议的，定点长护服务机构有权要求纠正，或者提请所在地经办机构同级医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。医疗保障行政部门发现经办机构存在违反长护协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。第五章定点长护服务机构动态管理第四十八条【信息变更】定点长护服务机构名称、等级、法定代表人、主要负责人或实际控制人
28、、注册地址、机构性质和类别、核定床位数（护理床位）、服务类型、服务内容、收费价格等重大信息发生变更的，应自有关部门批准或备案之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时告知。定点长护服务机构因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。定点长护服务机构法定代表人除因上级机关任免、丧失民事行为能力原因外发生变更的，应当按照定点流程重新申请第四十九条【协议续签】协议续签由定点长护服务机构提前3个月向统筹地区经办机构提出申请。统筹地区经办机构和定点长护服务机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行情况和考核情况等决定是否续签。协商一致的可续签协议，未达成一致的，协议到期
29、后自动终止。第五十条【协议中止】长护协议中止是指所在地经办机构与定点长护服务机构暂停履行长护协议约定，中止期间发生的长护险费用不予结算。中止期结束时，长护协议未到期的，长护协议继续履行；长护协议到期的，长护协议终止。定点长护服务机构有下列情形之一的，各级经办机构应当中止协议：（一）根据日常检查和专项检查，发现对长护险基金安全或参保人员权益可能造成重大风险；（二）根据协议约定应当中止协议；（三）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。第五十一条【协议解除】长护协议解除是指各级医保经办机构与定点长护服务机构之间的协议关系不再存续，长护协议解除后产生的长护险费用，长护险基金不再予以结算。定点长护服务
30、机构有下列情形之一的，各级医保经办机构应当解除协议：（一）医疗机构执业许可证、养老机构登记备案回执等资质文件注销、被吊销、年检不合格、过期失效等；（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点管理资质或资格;（）12个月内累计2次中止协议，或中止协议期间整改不到位；（四）以虚假宣传、利益诱导等手段进行服务促销且情节恶劣；（五）拒绝、阻挠监督检查或因违反长护险规定被医疗保障、审计等部门通报，造成恶劣影响；（六）以伪造或者变造的护理记录、账目、费用单据、上传数据、会计凭证、电子信息等有关资料，进行长护险费用结算；（七）诱导、串通、协助他人冒名提供虚假证明材料，进行长护险费用结算；（八）出借长护险相关资质
31、或资格；（九）经医疗保障行政部门或其他有关部门查实有欺诈骗保行为；（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行协议约定，或有违法失信行为；（十一）根据长护协议约定应当解除协议；（十二）定点长护服务机构自愿提出解除协议并经协商一致；（十三）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。第五十二条【整改与解除】签订服务协议的定点长护服务机构，在检查、稽核或举报查处中，存在不符合定点条件的，由所在地医疗保险经办机构暂停其定点服务，并责成其在规定期限内进行整改。经整改达到相关标准的，恢复定点服务资格;达不到相关标准的，则解除与其签订的服务协议。第五十三条【自愿中止或解除】定点长护服务机构自愿中止协议、解
32、除协议或不再续签的，应提前3个月向所在地经办机构提出申请。第五十四条【争议处理】定点长护服务机构和所在地医保经办机构在协议签订、履行阶段发生的争议，可通过协商解决或要求所在地医保经办机构同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第五十五条【服务衔接】所在地医保经办机构应将中止、解除协议的定点长护服务机构基本信息及时报同级医疗保障行政部门备案，向社会公布中止、解除协议的定点长护服务机构名单，并督促长护服务机构做好参保人员服务转接工作。解除协议的定点长护服务机构，应及时撤除定点标识。第五十六条【中止结算】定点长护服务机构或人员有违反长护协议管理要求的，限定1个月内完成整
33、改并约谈有关责任人，整改期间，对该机构或人员中止长护险结算；对拒不整改的，中止护理服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章监督管理第五十七条【行政部门】医疗保障行政部门对定点申请受理、综合审核、协议签订及履行等进行监督，对所在地经办机构的内部控制制度建设、长护险费用审核和拨付等进行监督和指导。依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点长护服务机构协议履行情况、长护险基金使用情况、长护服务行为、购买涉及长护险基金使用的第三方服务等进行监督。第五十八条【行政与经办衔接】各级经办机构发现定点长护服务机构存在违约行为，应当及时按照协议予以处理。各级经办机构作出中止或解除协议、对
34、定点长护服务机构相关责任方（人员）中止长护险基金结算或限制一定期限从事长护险护理服务等处理时，应当及时报告同级医疗保障行政部门。医疗保障行政部门发现定点长护服务机构存在违约情形的，应当及时责令所在地经办机构按照长护协议处理，经办机构应当及时按照长护协议处理。第五十九条经办机构各级经办机构采取日常走访、专项检查和受理举报投诉等形式，对定点服务机构进行监督管理。同时，应当建立质量评价机制、运行分析和日常巡查、稽核等管理制度，通过利用信息网络系统随机抽查寻访、满意度调查、现场连线护理员上岗状态质控稽查等手段，加大对定点服务机构护理服务情况的跟踪管理。第六十条【社会监督】医疗保障行政部门、经办机构应拓
35、宽监督途径，创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点长护服务机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。第六十一条【定点服务机构】定点服务机构应当配合医疗保障行政部门和医保经办机构的调查、审核及监督管理，如实提供监督检查所需的相关材料，不得虚报瞒报、弄虚作假，接受审计和社会监督。第六十二条【违规责任】定点服务机构或其护理人员违反长护险政策规定，欺诈骗取长期护理保险基金的，参照国家、省有关法律法规、规章处理，违反行政法规的，移交行政主管部门处罚，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。第六十三条【智能监管】建立“事前-事中-事后”全流程智能监管机制，
36、医疗保障行政部门、医疗保险经办机构依托智能监管手段，对长期护理保险护理服务质量进行全程实时监管,弥补日常巡查、随机抽查寻访等人为监督手段可能存在的主观性缺陷。第七章附则第六十四条本办细则由海南省医疗保障局负责解释。第六十五条本细则自2024年月日起执行。附件1海南省长期护理保险定点护理服务机构（医疗机构或养老机构）评估表序号评估内容指标类型评估标准评估情况备注1具备行业主管部门确认的服务资质，并在本省依法注册登记，且正式运营满3个月一级指标医疗机构应具备卫健部门颁发的医疗机构执业许可证，具备事业单位法人证书或民办非企业法人登记证书或营业执照；养老机构应具备民政部门颁发的养老机构设立许可证或备案
37、证明，以及市场监管等部门颁发的营业执照或民政部门颁发的民办非企业法人登记证书，具备与二级及以下定点医疗机构签订的医疗服务合作协议符合口不符合口具有独立法人资格符合口不符合口2具备长期护理保险服务基础硬件设备和服务能力一级指标有固定的经营活动场所，且经营场所内部具有合理的区域规划，可设立摆放区、体验区、服务区等；服务场所、服务设施、设备器材、机构设置等能够保证护理服务业务的正常开展符合口不符合口设立有独立的带有标识标牌的长期护理保险管理部门、长期护理保险咨询服务台和意符合口评估时间:机构名称:地址:见箱。设置长期护理保险专职管理人员。不符合口制定了符合政策规定的长期护理保险护理服务的收费项目和收
38、费价格。符合口不符合口二级指标（25分）1.长期护理服务收费项目、收费价格、结算流程规范在机构显著位置公示的，得4分;2.专职管理人员名单在机构显著位置公示的，得3分。得分建立护理人员护理技能考核制度得3分。得一分建立护理服务风险管理机制，能有效防范护理服务过程中的各类意外风险的，得3分得一分1.医疗机构根据医养结合服务指南（试行）制定具体服务流程及提供服务，建立医养联动机制，得5分；2.养老机构按规定制定详细服务流程的，得3分。3.定期举办老年人健康知识讲座，建立老年人健康档案，对老年人开展噎食、食品药品误食、压疮、坠床、跌倒等方面的安全风险评估，明确防范措施、应急处理流程和报告制度的,得2
39、分。4.做好传染病防控工作得2分。得分3设立长期护理保险专区一级指标提供长期护理床位数不少于10张，且每张床均有长期护理床标识。符合口不符合口提供机构护理服务的定点长护服务机构，应配备与长期护理服务能力相适应的护理服务人员、设备设施等，其中具备医疗资质的医师和护士（师）配备各不少于2人。长期符合口不符合口护理服务能力在100（含）人以上的，应成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员。配备长期照护师、养老护理员、医疗护理员或具备医疗资质等相关护理人员，聘用或雇用的护理服务人员应经专业培训，并取得相关资格证书，符合行业规范，人员类型、数量与服务能力、服务范围相匹配符合口不符合口所配备的长期护理保
40、险护理服务人员只在申请机构开展机构护理服务，未多点开展长期护理保险机构护理服务。符合口不符合口二级指标（43分）长期护理保险专区居室环境安全、干净、通风良好、安静的，得2分；居室多人间有隐私保护设施的，得2分；方便使用手杖、助行器或轮椅等的，得2分。得一分具有10张长期护理床位的，得10分，每减少1张床位扣1分，直至扣完为止。得一分长期护理床，每有一张床具备辅助起坐功能，得0.2分，最高得2分。每有一张床具备辅助翻身的功能，得02分，最高得2分。每有一张床具备移动功能，得0.2分，最高得2分。每有一张床具备防止坠床功能，得0.2分，最高得2分。每有一张床具备紧急呼叫功能，得0.2分，最高得2分
41、。得分具备医疗资质的医师和护士（师）配备各不少于2人得10分。得一分长期护理专区的护床比达到1.3的得4分，达到1.4的得2分，达到1.5的得1分得一分4有必要的医疗护理用具及消毒、灭菌设备一级指标配备开展长期护理保险服务所需的医疗护理用具，具备必要的消毒、灭菌设备（或与符合资质的消毒供应中心签订合作协议）。配备医疗、护理垃圾处理设备，有规范处理使用后的护理耗材用品和防护用品的工作流程。养老机构可通过设立医疗机构或者采取与周边医疗机构合作的方式，为老年人提供医疗服务。养老机构设立医疗机构的，应当按照医疗机构管理相关法律法规进行管理。符合口不符合口5具有符合协议管理要求的护理服务管理、质量评价、
42、人员管理、财务管理、信息管理、档案管理等制度一级指标申请机构制定的护理服务管理、质量评价、人员管理、财务管理、信息管理、档案管理制度符合长期护理保险工作实际。符合口不符合口二级指标（7分）1.每有一项内部管理制度在机构显著位置公示的，得1分，最高得6分。2.具备应急制度、风险防控制度且在机构显著位置公示的，得1分。得分6信息化支撑能力能够满足长期护理保险信息化要求一级指标具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能模块能力和同医保信息平台按接口标准进行对接等条件符合口不符合口二级指标1.具备全国统一的医保信息平台长期护理保险护理模块接口对接能力的得10分；2.建得分（22分）立信息安全内
43、控制度，且提供相关文件的，得4分。3.专人负责信息系统和网络安全保障，且提供专人名单的，得4分；4.定期进行信息安全巡检，且能提供巡检报告的,得3分。7具备长期护理保险档案管理条件一级指标档案由专人负责管理、固定存放区域、一人一档且标识清楚，能根据工作要求及时调阅。符合口不符合口二级指标（3分）实行电子化档案管理的，得3分。得一分8无不予受理的情况一级指标无以下不予受理情形：1.发生严重违规行为，受到医保、卫健、民政、人社、市场监管等部门的处罚（处理）未满3年，或已满3年但未完全履行处罚（处理）责任的。2.以弄虚作假等不正当手段申请定点服务，自发现之日起未满3年的。3.因严重违反医保协议约定而
44、被解除协议未满1年，或已满1年但未完全履行违约责任的；4.申请机构、法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单、经营活动异常名录、税收违法黑名单情况。5.法律法规规定的其他不予受理的情形。符合口不符合口10附加分项二级指标申请机构为连锁化、规模化、品牌化企业的，加5分。得分（10分）申请机构及其所属企业自主获得“国家信息系统安全等级保护三级认证”的（非通过第三方信息系统企业获得的），加5分。得一分评估结果：基本条件符合口不符合口,综合指标共得一分备注：一级指标有一项不符合，评估结果即为不合格；一级指标全部符合，且综合指标得分大于80分，则评估结果为合格。附件2海南省长期护理保险定点护理
45、服务机构（居家护理）评估表序号评估内容指标类型评估标准评估情况备注1具备行业主管部门确认的服务资质，并在本省依法注册登记，且正式运营满3个月一级指标医疗机构应具备卫健部门颁发的医疗机构执业许可证，具备事业单位法人证书或民办非企业法人登记证书或营业执照。养老服务机构应具备民政部门颁发的养老机构设立许可证或备案证明，以及市场监管等部门颁发的营业执照或民政部门颁发的民办非企业法人登记证书，其业务范围包含基础生活照料和与之密切相关的医疗护理服务。符合口不符合口具有独立法人资格符合口不符合口2具备长期护理保险服务基础硬件设备和服务能力一级指标有固定的经营活动场所，且经营场所内部具有合理的区域规划，可设立
46、摆放区、体验区、服务区等；服务场所、服务设施、设备器材、机构设置等能够保证护理服务业务的正常开展符合口不符合口设立带有标识标牌的长期护理保险管理部门、长期护理保险咨询服务台和意见箱。设符合口评估时间:机构名称:地址:置长期护理保险专职管理人员。不符合口制定了符合政策规定的长期护理保险护理服务的收费项目和收费价格。符合口不符合口二级指标（共48分）1.长期护理服务收费项目、收费价格、结算流程规范在机构显著位置公示的，得5分;2.专职管理人员名单在机构显著位置公示的，得3分。得分具有与开展业务相适应的固定服务场所和符合行业设置标准的设施设备，且经营场所内部具有合理的区域规划，可设立摆放区、体验区、
47、服务区等，得10分。为护理人员上门服务，配备统一服装、服务包（箱）、工作证的，得10分。得一分1.申请机构有上门护理服务质量监督及评价方案，得2分。2.有智能监控设备的，且每次上门跟踪监控的，得10分。3.申请机构建立了护理人员护理技能考核制度，得2分。4.申请机构建立了上门服务风险管理机制，得2分。5.该机构能为护理服务从业人员和购买相应责任保险的（须提供购买上门服务综合责任保险、雇主责任险和同类产品的凭证），得2分。6.申请机构定期组织护理员参加急救等相关安全教育培训，护理员熟悉急救知识，掌握急救技能的（须提供培训记录、考核记录等），得2分。得分3具备护士，以及行政部一级指标提供居家护理服务的定点长护服务机构
