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1、XX市XX区XX医院医保智能DRG系统采购需求1 .项目概况XX地区作为DRGS点数法试行前沿地区，经过几年的摸索与落地运行，已经初步能够运用DRGs的支付来引导医院及临床科室的发展，同时实际落地支付的医院DRGS数据也已经逐步更新了地方分组落及支付标准，根据国家和XX省的医保支付方式改革，及XX市北生信息化建设相关的政策和文件精神要求，并结合医院的现状情况，为进一步做好根据医院的实际运营数据进行准确的判断,并制定符合自己医院定位的发展指标，最终达到医院的高效快速的发展的目的。2 .项目一览表序号项目名称服务年限主要技术规格交货期目的地1医保DRG医院智慧运营管理升级服务2年X7J详见服务需求
2、合同签订后1个月内XX区XX医院3 .总体技术需求根据国家和XX的医保支付方式改革，及XX市卫生信息化建设相关的政策和文件精神要求，并结合医院的现状情况，本项目建设需完成以卜建设目标：通过DRGs数据治理服务的建模处理将临床医生使用的疾病诊断和手术操作诊断转化为医保DRGs支付政策所要求的ICD-IO和ICD-9-CM3,以减少病案至人工纠错率，提升医保费用获取率。可根据当地统筹区医保局返回的医保支付数据模拟分组器，在临床治疗过程中“事前提醒”，做到有效自身控制，避免事后（病人出院以及整个诊疗过程完成以后）来不及补救的现象，然少医院的事实性损失。实现病案首页诊断、编码等内容的自动校对功能。对病
3、种入组率、完成率、平均住院费用、平均住院日等指标进行自动分析。在保障医疗质量的前提下，有效降低医疗成本，实现医院付费方式改革的信息化，给CHSDRG的推广提供有力支掾。为管理决策乂提供经营决策的辅助依据，实现对医院运营情况及时监控，提前预判，从而优化资源配置，有效提淘医务工作者的工作效率，提升医院整体经济效益。提供医保结算校对功能（即：对医保局反馈【可医院的每月的DRGS结算单数据进行核对），楮助医院医保部门减轻人工工作量，减少因为申诉不及时导致医院造成无谓损失的现象。全量质检：由“机耦全量自动质检”代替“传统人工抽检”确保清单数据质量，合理入组。精准修改：实时查看DRG预测信息，利用模拟分组
4、辅助判断，对手存疑清单进行人工处理。全流程管理:通过清单管理系统实现生成、编辑、审核的全流程站式体验，规范清单管理潦程。精细化管理：对清通问题跟踪溯源，持续改进消堆质量，打造医疗精细化管4 .服务需求4.1. 数据中心服务4.1.1. 数据配置1 .支持多种数据源接入包含OraCIaSqIScrvcrMySqkGP.Cachc,支持OraC1.C集群模式接入：2 .支持DB接入和WCbSCrViCC接入方式：3 .DB接入全程可视化配置，只需要简单勾选需要同步的表即可完成数据接入任务的创建:4.2. 医保DRG医院智慧运营管理服务4.2.1. 在院管理4.2.1.1. 医生助手（在院DRG分蛆
5、监测接口）D提供全院病例DRG分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置：2）提供病例当前实时DRG预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况：3）支持查看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DRG分组与诊断，手术信息；4）支持在院期间查看各个费用结构及费用标杆值，并能卜.钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等：5）支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中区分组支持主病主症模拟分组：6）支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最r的结算方
6、式：7）支持手动选择任意患者按照床日结算类型进行预测：8）支持输入主诊断后，智能推荐相匹配的常用手术；9）支持按照地区医保结经规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等（14212事中监测分析4.2.I.2.I.在院监测病例范围：当前在院患者1）提供全院病例DRG分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置：2）提供病例当前实时DRG预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况:3）支持查看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DRG分组与诊断/手术信息：4）支持在院期间隹看各个费用结构及费用标杆值，并能下钻食看各费
7、用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等；5）支持多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、病例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等：6）支持筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等：7）支持按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例：8）支持从科室、医疗组、病区、医生等维度查看预警病例：9）列表字段支持用户自定义显示与推列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持列表所有数据下载：10）支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；11）支持病例按多种结
8、算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式：12）支持手动选择任懑患者按照床日结算类型进行预测：13）支持按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等。4.2.1.2.2,提交防病例监测病例范围：出院但未将病历提交病案室归档的病例1）提供全院病例DRG分组预测与预警信息,包括费用异常预警、病历侦控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置.：2）提供病例当前实时DRG预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解贽用消耗情况：3）支持置后患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DRG分组与诊断/手术信息：4）支持在院期
9、间查看各个费用结构及费用标杆值，并能下钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等：5）支持多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、病例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等：6）支持筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等：7）支持按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；8）支持从科室、医疗组、病区、医生等维度查看预警病例：9）列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持列表所有数据下载：10）支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医
10、分组支持主病主症模拟分组：11）支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结尊，并优先展示结算金额最高的结算方式：12）支持手动选择任意患者按照床日结算类型进行预测：13）支持按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等。4.2.1.23已提交病例分析病例范围：出院已提交病案归档，但未与医保同结匏的病例D支持对比查看临床与病案编码后病例的诊断、手术、DRG分组数据，并对不一致数据进行颜色标记：2）支持多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、旃例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等：3）支持筛选特殊病例：包括15
11、天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等：4）支持按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例：5）列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持列表所有数据下载：6）支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组：7）支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额鼓高的结算方式。4.2.2. DRG运营分析4.2.2.1. DRG驾驶舱422.1.1.医院DRG整体情况展示筛选时间段内全院病例数、总结余、CMk病组数等DRG核心数据，
12、所有统计图均支持放大和卜.载。4.2.2.1.2. 全院超支结余分析展示筛选时间段内的超支结余趋势、超支结余科室分布、病例类型分布、高低倍率病例占比趋势，支持下钻。4.2.2.1.3. 全院费用构成分析展示筛选时间段内各费用类型的金额及占比、药占比、耗占比、检查检验占比、医疗服务占比趋势，支持按病例类型选择统计范围.4.2.2.1.4. 全院资源使用效率分析展示筛选时间段内次均费用、次均点数与平均住院日趋势，支持与去年同期比较。4.2.2.1.5. 全院病组构成分析展示筛选时间段内CM1.趋势,各RW区间病组分布情况，RW区间支持自定义调整和下钻。字段是否显示以及固定列设置，支持列表数据卜我：
13、5）提供医保分组与预测分组致率的统计。4.2.2.1.6. 例申诉I）支持病例申诉流程，支持医生填写申诉资料及上传图片,支持医保办对申诉进行修改、确认操作；2）支持查看与下载病例申诉汇总：3）申诉反馈：支持杳看申诉前后分组数据对比。4.2.4.系统管理4.2.4.1. 系统设置4.2.4.1.1. 费用构成规则设置支持自定义设置费用分类，系统根据该分类进行费用相关指标的统计和分析。4.2.4.1.2. 风险审核规则支持自定义设置费用异常、不合理入院、再入院、体检入院等预警病例的条件。4.2.4.13结算单导入设置支持结算导入字段映射和处理。4.2.4.1.4.标杆设支持自定义设置病组和科室的标
14、杆值.42.4.1.5.事中费用”=设支持自定义高倍预警、低倍预警、超支风险三类箔用预警的规则与生效范围，消堆终审任务节点中具体的清堆审核状态及数量，支持卜钻到对应清单列表。3）支持按院内结算日期、出院日期统计筛选时间段内以上清单的数量及状态。4321清单生成I）支持自动获取医院各系统相关数据，生成待审核结算清单，自动对结奥清单进行全量质检质控：1.1.1.1. 析的忠柠自动生成结算清单，对于母耍同室的婴儿自动拆分结算清单，并提供全量质检质控。1.1.1.2. 清单操作D支持自定义设置清单列表展示数员，如20条/页、50条/页、M）O条/页：2）支持对清单标记疑问病例，并在列表内进行差弁化标识
15、展示，支持搜索查询：3）支持在列表内对丁己读清单和未读清单进行差异化展示，支持搜索查询:4）支持对符合再入院条件的患者进行差异化标识展示，支持查看上次住院信息，支持搜索查询：5）支持对与病案首页不一致的清单进行标注，支持查看病案首页与结算清单不一致的具体对比情况；6）支持查看每份清单的基本信息，包括患者信息、病案号、住院号、住院医师、入组情况、预计结余、病例类型等信息；支持按费用类型杳看费用明细,并展示欲用分布情况和费用占比。支持对于入组异常忠者展示入组解析。7）支持按病组结算和床日结算两种结算方式，对丁同时符合两种结算方式的患者支持切换结算方式进行对比杳看；8）支持展示清单J贞检结果.对不同
16、预警级别差异化展示：支持展示诊断手术信息：支持展示清单批注信息并进行操作：9）支持通过大数据分析建立多维度优选策略，在保证清电合规的前提卜.提供结算更多组合的参考：支持通过大数据对疑似手术缺漏进行提慑，提供对应的优选组合，并对抽漏手术进行差异化标识：10）支持卜钻查看清单详情，定位展示对应的质控何返点，支持对诊断、户术信息进行编擀，包括顺序调整、新增、删除、修改：支持在调整清单内容后模拟质检，比对杳看新旧分组预测与质控结果信息：支持保存修改后的清单，保存后清单将铮止自动刷新：II）支持对已修改的清单，手动开启清单自动更新：12）支持对不适用的清单规则进行关闭，并记录关闭理由：支持针对于个别患者
17、无需修改的规则进行关闭，并记录关闭理由：13）支持查看清单编辑日志，日志记录所有操作人抗、时间、操作内容，可查看修改前后对比，支持杳看与初始消堆的对比；14）支持对清单发起批注信息，选择发送至指定用户，支持立即发送或否不发送仅保存；15）支持通过谢整主次诊断、手术顺序对清单进行模拟入组，比对查看新旧分组预测与质控结果信息，支持将模拟分组结果快捷添加至批注或详情页；16）支持通过手动刷新HIS实时信息，更新待审核清单数据1.1.1.3. 我的清单I）支持按分配的数据权限，查看本人负货的全部流程节点下的所有结算清单:2）支持查看结算清单当前审核状态，支持按姓名、住院号、病案号、医生、分组、主诊断、
18、主手术进行搜索，支持下载导出列表：支持对于重点问题主动进行推送，如已审核清单被退回、收到批注消息、消单数据源头发生变更。1.1.1.4. 待审核清单I）支持按分配的数据权限，杳看本人负责的所有待审核的结算清单：2）支持对待审核清单操作审核通过，支持批星勾选操作审核通过，支持一键全部审核通过：己审核通过的清单根据审核流程配理，自动分配进入下一节点审核人员的待审核列表，并自动保存固化消堆数据：3）支持设置自定义校验条件，对符合条件的清单自动审核通过并进入本人审核通过列表，未通过审核的清单进入待审核列表等待人工处理审核：4）支持对审核不通过的清单进行退回操作，可选择退回至指定流程的待审核列表：5）支
19、持下载导出本人所有待审核清单列表。1.1.1.5. 审核通过清单1）支持查看所有本人审核通过的清单：2）支持批量勾选撤销本人已审核通过的清单，撤销审核后的清单变为本人待审核状态：3）支持下载导出本人所有审核通过清单列表。1.1.1.6. 审核退回清单D支持查看所有本人被审核退回的清单：2）支持盎新对清单进行审核通过操作，全新进入下一节点审核人员的待审核列表；3）支持下我导出本人所有审核被退回清单列表.1.1.1.7. 超时未审核清单D根据每个审核节点设置的时限要求，系统自动将超过时限的清单置为超时未审核；2）支持查看所有本人超时未审核的消堆：3）支持对清单进行审核通过操作，进入下节点审核人员的
20、待审核列表:4）支持下载导出本人所有超时未审核清单列表。1.1.1.8. 自定义快捷箫选D支持按照病例类型、质控问题、异常住院、特殊患者、贽用相关条件类型，选择对应的指标，组合形成自定义快捷筛类型，针对每个审核环节，筛选出对应的清单列表：2）支持时筛选类型进行重命名：3）支持自定义添加多个快捷筛选类型：4）支持初始化重点问题清单的快捷筛选类型：5）支持下载导出快捷筛选类型下的清单列表。4.329.其他篇选1）支持对未读清单、疑问病例的筛选；2）支持筛选与病案首页不一致的清单：3）支持筛选与初始清单不一致的清单，区分因数据源变更、消单调整变更原因导致的不致清单。4.3.3. 消息中心1）支持分类
21、查看当前用户收到的、发起的、仅保存的批注，同时支持按照待处理、己接受、不接受进行分类筛选；2）支持对于整改批注消息进行处理，选择是否接受，支持填写不接受理由：3）消息列表支持直接打开清单详情页，支持对清单进行编辑与审核操作：4）支持在收到批注、批注回或消息时在系统内主动弹窗提示。4.3.4. 清单质量分析4.3.4.1. 问题分布情况支持以月、季、年为统计区间，按院内结算时间或出院时间、科室、医疗组等维度分析问题清单。1）支持按重要性、质控内容、影响范围维度杳看向逐清单分布概况，包括强制性问题、提示性问题、编码问题、非编码问题、影响入组问题、可能影响入组问题、不影响入组问题清单的数量和占比；2
22、）支持按问题清单类型，查看各科室的分布情况及占比，支持查看科室下对应的清单问题类型分布及占比情况，可下帖查看时应的清单详情：3）支持按主治医师、编码员分析问题清单的数量，可卜钻查看对应的清单详情，支持下载导出列表。4.3.4.2. 问题清单趋势I）支持多维度筛选条件，通过图表展示问题清单数域、占比的变化趋势。43.5. 清单成就分析4.351.清单蹲整情况支持以月、季、年为统计区间，按院内结算时间或出院时间、科室、医疗组等维度分析清单调整情况。1）支持多维度筛选结算清单，可视化展示已调整清单和未调整清单的具体数量及占比。2）支持对已调整清雎进行分类筛选，包括调整前后分组不一致、主要诊断不一致、
23、其它诊断不一致、主要手术不一致、其它手术不一致：3）支持杳看调整清单分类的具体数量及占比，支持杳君每一分类下具体科室和病例情况，支持查看具体科室消堆调整前后点数差、结余差、修正问题数,支持查看清单调整前后具体时比，支持下载导出列表。1.1.5.2. 清单调整前后对比分析D支持多维度筛选条件，通过图表展示清单调整前后结余分析、痂控问题分析，支持查看总点数差、结余差、修正问题数。43.6. 系统设Jt43.6.1.1. 保结算清单质控规则I）系统提供专家知识库规则、DRG专项规则，贽用专项规则，通过实时质控保证清单的完整性、逻辑性和准确性；2）支持个性化开启/关闭防控规则，支持批员启用/停用：3）
24、支持个性化配置质控规则的强制性/提示性属性，强制性规则校验不通过时，不允许提交结算清单。43.6.1.2. 单流程设置支持根据医院实际情况，自定义配巴结算清单管理流程：D支持个性化配置结算清单管理全流程，例如：生成-初审-上报、生成-初审-复审-上报、生成-初审-境审-终审-上报；2）支持在结算清单管理流程节点中配置对应用色和用户：3）流程节点支持多种审核类型，包括全盘人工审核、人工+条件自动审核、无条件自动审核：4）支持按照患者结算时间、出院时间、上报日期设置审核时限：支持对审核超时的清单配置进入下一流程或保持当前流程：5）支持按病例类型、质控问题、异常入院的维度配置自动审核条件；满足校验条
25、件通过的清单可自动进入下一个流程。43.7. 医保结算清单上报接口与上报JR务43.7.1.1. 保上报管理1）提供清雎上传可视化界面，方便医院对清单上报进行管理：2）支持按姓名、住院号、病案号、医生、主诊断、主手术等搜索清单：3）支持手动上报和定时自动上报，支持批做一键上报，对自动上传失败的结算清单进行手动上报:4）支持对未上传清单进行批量退回操作，可选择退回至指定审核流程：5）支持对已上报的清单，撤销提交后重新进行上报；6）支持查看清单上报日志，包括上报时间、上报结果、接口返回信息；7）支持筛选查看自定义时间范围内上报的结算清单和对应诊断的统计情况：8）支持预览结算清雌，支持卜.栽导出Pd
26、f版结算清单，可选择默认模板和紧凑模板。43.7.1.2. 保结算清单上报接口1）支持适配医保局端加密对接方式，适配签到接口，完成上报前的身份验证:2）支持对接医保局端医疗保障基金结算清电信息上传接口，支持将所有完成审核的清单上传至快保局：3）支持对接医保局端医疗保障基金结算清单信息状态修改接口，修改结算清单提交状态:4）支持对接医保局湍医疗保舜基金结算清单信息查询接口，获取医保局端返回的上报结果；5）支持对不同院区配置不同的上报参数，使用不同的定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、就医地医保区划，完成不同院区数据的上报。43.7.1.3. 保结算清单上报朦务D根据医保局结算清单上传要求,为医院提供在要求的时限内完成结算清单上传至医保同的全流程上传服务；2）支持对清单上传过程中发生的问题进行自动化识别，分派任务至指定服务工程师进行及时处理，可视化跟踪问时处理进度和完成情况：3）提供因患者或其他非技术原因，需要医院歪新生成清单-井上传的处理服务，如：自费转医保、医保反交易、跨月冲销等情况：4）提供上传失败清单的问题定位、协调处理、重新上传、补传服务，确保每一份有效清单均成功上传至医保局。
