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1、慢阻肺急性加重期的管理和治疗方案近些年，以慢阻肺为代表的慢性呼吸系统疾病的防控越来越受到国家重视，陆续出台了一系列支持措施，包括在全国50%以上的基层医疗卫生机构配备便携式肺功能仪，为慢阻肺的早筛早诊打下r坚实的基础。随着分级诊疗政策的推进，基层医务人员的慢阻肺诊治管理能力也得到r极大提升。本文将依据最近新发布的中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年），整理出慢阻肺急性加重期的管理，包括病因及预防、高风险患者特征、诊断和鉴别诊断以及治疗方案等，详情如下。慢阻肺急性加重的病因及预防慢阻肺急性加重最常见的病因是呼吸道感染。78%的急性加重患者有明确的病毒或细菌感染证据，其他诱发因素包括
2、吸烟、空气污染、吸入过敏原等，而气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、肺栓塞等肺内外并发症或合并症也是加重呼吸道症状的常见原因，需加以鉴别。目前研究发现病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，进而诱发细菌感染，是急性加重的主要发病机制。针对急性加重病因的具体预防措施如下：病毒感染：每年1次（秋季）或2次（秋、冬季）注射流感疫苗；细菌感染：每间隔5年注射1次肺炎球菌疫苗;非典型病原体感染：避免人群聚集，锻炼，戴.革防护；环境因素（吸烟、大气污染、变应原等）：减少污染物暴露。高风险患者的特征及识别（一）慢阻肺急性加重高风险患者通常具有以下特征：1.既往有急性加重病史，上一年发生1次及以上因急性加
3、重住院或2次及以上中重度急性加重；2 .症状多、活动耐量差；3 .肺功能异常。FEV1.占预计值百分比V50$或FE%每年下降速率N40m1.4 .合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。5 .生物标志物水平异常。血EOS300个/1（检测血EOS前需确认患者无全身性激素用药）或血浆中纤维蛋白原23.5g1.o（二）慢阻肺急性加重的一般识别流程需先明确诊断，有些患者是以慢阻肺急性加重首诊的，如果患者既往未被诊断，需经过肺功能检查确诊：再根据患者14d内出现的症状、体征加重来识别是否为慢阻肺急性加重；并且还需要鉴别可引起相似症状的其他疾病，如肺炎、肺栓塞、心力衰竭等。慢阻肺急性加重的一般识
4、别流程诊断与鉴别诊断慢阻肺急性加重的诊断1 .临床表现慢阻肺急性加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色或黏度改变以及发热等，此外，还可出现心动过速、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。2 .辅助检查*含性*“&irtnEOS中件W以及旗炎瘦般同时瑞森巴-但“他毒CjI东免疫助修受投或*at病毒要要.。坏ItjI(PCT)PCTftSU,。刊寿络0Matt更叁中冷食不明I1.ffttftttM：.PCT嫁令内及懵m2jbk的谓身阳n&.Cg门ICRP/Cf1.PM#Ir冏宾修心,可”件0底离裨用f*KMIIH*息性*/惠M1.i.%XU气分析XHS
5、供4KdIHKQ.MiUIX.气体攵*WP的，依岛.AWH，急性加，患立1鱼一例惨断.三WmMtntttftItr1.t1.UttrWX4ft.以IQ小雷KHHI叁tto的修跳田.JI检检套NT-pro6NP.Mt（K11.D玲整,可时评钻4Km拿IWBAe1.H的网.R条件第位HIf候除片.殖熊界SMr帆境Va断学a.mifrr/.不推再便H1.1.e3在aft5京IU行AQttQQ.&”也长冷斯的0占也S行，检A以96.慢阻肺急性加重的鉴别诊断慢阻肺急性加重是一个急性的过程，有别于缓慢加重的慢阻肺疾病进展。在诊断慢阻肺急性加重时，需要鉴别临床表现类似的其他病因，根据其常见程度分为最常见（肺
6、炎、肺拴塞、心力衰竭）和“次常见”（气胸、胸腔积液、急性冠状动脉综合征和心律失常），如下图:我RSS7AOtA.ImH.Mt*.rBM*c*trw.*f*CTW*BHtS1*fanffua，MftH折.W*t.TaM*4(XTV)263C114H*11-0rNPtrM.UkXMIttNt色HQM豪，DKBUftWCTttANifW.haffM*Attn。力山2psN*CNPXM*fFB*kRMmM.e*Hw-fra69erMo-”Q金gwM1.“7*mi*m.*Onntmrruut.AMMMbMct.vfe*rwM*xM*n;an4MM*1.11KMS.Xn片京彳”*MentAM4H*1.BH
7、*fM17*fMH.MJ)WaMM)VrM.TT&慢阻肺急性加重与其他疾病的鉴别诊断严重程度分皴及转诊、住院指征建议慢阻肺急性加重严重程度目前尚无临床实用的分级标准，按照我国及Go1.D指南通常分级为: 轻度：单独使用短效B2受体激动剂（SABA）治疗。 中度：可以在门诊治疗，需要使用SABA和抗菌药物，加用或不加用口服糖皮质激素。 重度：患者需要住院或急诊、IeU治疗，重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。急性加重事件可能会危及生命，需要进行充分评估。首先，评估哪些患者需要紧急转诊到上级医院：其次，评估哪些患者需要住院治疗，如下图：1 .ffitt三frtt1.HW.出就备率急幡诊的住床&戌HA
8、KKffiS2 .将通辄无法雄持,6.需要更高t的卬啜支持3 .经M层阳疗机构初始治疗后,仍无疾善或进展4 .当Jt次疗条件无论足涉油需求1 .。状妙著加剧.如突出现的停息状猊卜“啜用兹24度及以MtIH*（GO1.D3.4tS3 .出现新的体衽或断布体征t宣（JDSttt.g七改变.MR*W）住IK1.S征4 .有产*的合并注（如心力It1.thtK出现的心情失常等）5 .念ttJt经初始药物治疗失败6 .AMCff7 .修斯不明8 .应外恸无效或叫地医条样无法足僮带甯求慢阻肺急性加重的治疗治疗目标是对慢阻肺急性加重患者，应选择合适的治疗及康复方案，尽可能帮助其恢熨至急性加重前状态，协助其自
9、我监测与管理,早期识别并降低未来再次急性加重的发作风险。治疗方案1 .支气管舒张剂急性加重期一般不推荐吸入长效支气管舒张剂，可增加短效支气管舒张剂的剂量和/或次数，也可联合应用SABA和/或SAW，。对于增加剂量或次数不能改善者，建议雾化吸入SABA,或SAB+SMA联合制剂。2 .糖皮质激素慢阻肺急性加重期全身应用触皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能和氧合，降低早期反熨住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当，应在支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗。中国慢阻肺诊治指南和专家共识较多推荐泼尼松3040mgd,疗程57d国内研究显示：与全身糖皮质激素相
10、比，雾化ICS不良反应更小,可以替代或部分替代全身糖皮质激素。其中雾化吸入布地奈德(48mgd)与静脉应用甲泼尼龙(40mgd)治疗慢阻肺急性加重的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗方案。3 .抗菌药物(1)抗菌药物的应用指征： 以下3种症状同时出现：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓； 仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状； 严重的急性加市，需要有创或无创机械通气。3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓，或者只有1种临床表现加重的慢阻肺急性加重一般不建议应用抗菌药物。（2）给药途径和治疗时间I药物治疗的途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最
11、好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为57d,严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至1014d.（3）初始抗菌治疗的建议I在选择抗菌药物时，首先，考虑患者有否预后不良的危险因素:年龄65岁：有合并症（特别是心血管疾病）、重度慢阻肺；急性加重22次/年；3个月内接受过抗菌治疗。其次，考虑患者有否铜绿假单胞菌（PA）感染的危险因素：近期住院史；经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；肺功能受损严重（FE%占预计值百分比30%）:应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10mgd）.根据上述两方面危险因素的评估选择抗菌药物：分勇AtRP
12、Artnwn三saWARWnva)KIIW(*穴用ItI-JUf内烫toA1.tma.Mu：n幺收空.HM(gH言自修，A，内K1.晚调英(1.fttt.A1.t(MafchPAiW1.BMnIIUMI9M.(tMfTXKPArAftwStt(WQHftnMtPASKft(IM,MMvawu.失电/”一）慢性阻塞性肺疾病急性加重时抗菌药物的选择4 .其他治疗药物（1）抗病毒药物：不推荐慢阻肺急性加重患者进行经验性抗流感病毒治疗（包括鼻病毒）。仅在早期出现相应感染症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）并且正处于流行病学暴发时期或有明确病原学依据时，方可使用。（2）祛痰剂：包括盐酸氨澳索、盐
13、酸溪己新、NAC、标准桃金娘油等，应对症使用。5 .呼吸支持治疗（1）控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重的基础治疗。无严重并发症的患者氧疗后易达到满意的氧合水平，但吸氧浓度（FiO2）不宜过高，以防二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或VentUri面罩，其中Vcnturi面罩更能精确地调节FiOg氧疗30min后应熨查动脉血气,以满足基本氧合又不引起二氧化碳淋留为目标。(2)经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)：是一种通过高流量鼻塞持续提供可调控相对恒定FiO二(21%100%)、温度(3137C)和湿度的高流量(8801.min)吸入气体的治疗方式。患者在这期间能够说话、进食，H我感觉较舒适，有更好的依从性。其适应证包拈：轻中度呼吸衰竭(100mn1.Hg7.30)：轻度呼吸窘迫(呼吸频率24次min):对常规氧疗或无创机械通气(N1.V)不能耐受或有禁忌证者。
