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1、妇科腹腔镜手术并发症和防治措施妇科腹腔镜手术比传统开腹手术具有切口小、出血较少、容易恢熨、瘢痕小等优点。随着手术器械的发展，技术的提高，目前已成为治疗妇科疾病手术的主要方式。在临床工作中得到医生和患者的认可。但腹腔镜手术可直接或间接导致一些手术并发症。熟悉妇科腹腔镜术常见并发症，侦防并发症发生，是妇科腹腔镜手术成功的关键。下面对不同并发症予以介绍。一、气腹相关并发症1气肿包括：a、皮下气肿b、腹膜外气肿c、大网膜气肿d、纵隔气肿1、皮下气肿原因：因腹壁穿刺口过大；术中套管反复脱出：手术时间长；气腹压力过高；C02气体渗漏。表现：局部捻发感：动脉血C02分压增高：气道阻塞。处理：术中发现：可钳夹
2、密闭穿刺口，或降低气腹压力，无需其他特殊处理：术后发现：局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。2、腹膜外气肿原因：气腹针穿刺未进入腹腔。处理：早期发现可将气腹针拔出重新穿刺。如置入腹腔镜时发现，可取出腹腔镜使气体自套管逸出，或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区，使C02渗入腹腔内，但要注意避免损伤腹壁结构。3、大网膜气肿原因：穿刺针进入过深刺入大网膜。表现：穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑，稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜Fi针头滑落。处理：腹腔镜下见多为轻度气肿，此种情况无碍,气肿很快消除。4、纵隔气肿原因：腹膜外气肿延伸到纵隔，或腹腔内压力过高,气体沿主动脉
3、周围或食管裂孔通过横膈。表现：心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常，甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。处理：一旦怀疑,应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。预防措施：在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。2气胸原因：高气腹压和胸腔负压，先天性膈肌缺损或术中膈肌损伤；先天性肺部疾病（如肺大泡）：表现：呼吸困难、发绡、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。抢救措施：立即停止充气，穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行胸腔闭式引流。预防：气体进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度不宜过快。3气体栓塞原因：高压C02气体经破损静脉血管进入循环系统所致，往
4、往有穿刺部位出血或手术操作部位出血o表现：心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、血压降低甚至心血管功能衰竭：听诊闻及水轮音；呼气末C02分压和血氧饱和度降低。措施：少量C02进入血循环可被吸收或被排出，临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞,立即停止气体注入，撤掉气腹，寻找空气栓塞的原因，查找破裂的静脉，采用极度头低留高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出。4气腹性心律失常原因：具体不详，除了术者的自身状态外，气腹往往是市要的诱因。也有人认为低温C02气腹是导致心律失常的诱因。气腹性心待失常多发生于注气初期，因此，有人推测其发生可能与初充气速度太快、
5、流量过大有关。预防的方法：先低流量注气，待机体适应后再逐渐增加注气的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加温的C02气体来预防气腹性心律失常的发生。气腹性心律失常发生后通常可以通过停止注气和解除气腹而得到改善，严重者才需要药物治疗。5高碳酸血症和酸中毒表现：高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,C02分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。处理：立即看找原因，是否窥镜套管退出腹腔使C02气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是C02通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但C02排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至C02分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者
6、离开手术室。6术后肩痛原因：一般认为与残余C02气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3-4天后残余气体吸收可缓解。处理：一般发生在术后的第一天,吸气时加重,第二天可缓解。疼痛严重时嘱患者采取膝胸卧位，让二氧化碳气体向盆腔聚集，以减少二氧化碳气体对肋间神经及膈神经的刺激,减轻症状；同时应用地塞米松5mg静脉点滴,促进二氧化碳气体在体内的弥散,减轻疼痛。预防：术毕时置患者水平位充分排出腹腔内C02气体。二、损伤相关并发症包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等。其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见，以血管、肠管、输尿管损伤最严重。1血管损伤原因：1、气腹针或
7、第一个tr。Car穿刺腹壁时用力失控，易损伤腹膜后大血管及腹腔脏流血管，这往往与不正确的进针技术和手术操作不够成熟有关。2、对腹壁血管解剖不清晰。在行辅助IraCar穿刺时，对局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光试验或穿刺潜行均易损伤腹壁血管。过于肥胖的患者，亦不易识别腹壁血管的走向，也是造成损伤的一个原因。3、盆腹腔粘连。盆腹腔粘连，使术野暴露欠清，局部解剖结构不清晰，应用单极电凝时极易损伤血管。4、腹膜后淋巴结清扫术的血管损伤。对放、化疗后的患者，有淋巴结炎症的患者，若用撕拉的方法行淋巴结清除术，则易拉断血管的营养支或直接撕破的血管壁，造成大出血。5、误伤。因手术过程不规范的操作或不协调的
8、操作，使电能设备误伤血管；血管走行的变异，没有清晰的识别，亦易造成误伤。血管损伤的表现：1、打开气腹针时有血液回流。2、气腹针或trocar穿刺后血压突然下降。3、腹膜内有游离血。4、大的腹膜后血肿形成。处理：1、腹壁血管的损伤：靠近腹膜部位的出血，可稍外退tr。Car套管，局部电凝止血；对于肌层或筋膜层的出血，或IroCar潜行刺伤血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全层缝合法止血，亦可采用外拉Fo1.1.ey尿管气囊的压迫止血法。2、腹腔内脏器血管损伤：清晰辨认其附近的解剖结构，必要时分离重要的结构，如输尿管、膈胱、肠管、大血管等，钳夹出血组织，双极电凝止血。强调的是最好能识别血管止血，其次
9、才是组织止血。3、大血管损伤：1）气腹针引起的损伤：滴水试验不顺畅，抽吸试验顺利抽出血液，一旦确诊，气腹针不要移动，立即开腹止血，这样既容易找到损伤部位，又避免扩大血管损伤，再可减少出血量。2）trocar引起的损伤和切开皮肤时的误伤：往往需要进镜后才能发现，故必须准备好镜子后才行穿刺，进镜后首先垂宜观察套管正下方的位置，以防止损伤引起的腹膜后血肿。3）行盆腔淋巴结清扫术时的血管损伤：对于大血管的营养支的损伤，可用钛钳夹闭止血：对于大血管的轻度撕裂伤，在暴露清楚的情况下可以在腹腔镜下完成修补，术者最好具有血管外科的基础，并具有娴熟的镜下健合的技术，否则会导致更严市的出血。必要时选择中转开腹止血
10、仍为明智之举。2泌尿系损伤1、膀胱机械损伤原因：1）膀胱未排空时。2）膀胱正常解剖结构发生变化如剖宫产术后。3）身材矮小或儿童。4）举宫器造成膀胱穿孔或撕裂。5）子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。诊断：术中：宜视、美兰实验：术后：尿少、血尿、耻骨上胀痛/发热应怀疑，必要时膝胱造影。治疗：术时一旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留14天。术中未发现的膝胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。预防：保持尿管通畅，掌握穿刺技术，分离膀胱反折腹膜紧贴宫颈进行。2、脐胱电损伤：常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。表现：不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿
11、液,或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。诊断：肾孟造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。处理：因电凝损伤组织坏死范围广,此时应切除所有坏死组织后再修补膝胱,术后需保留导尿管10-14天。3、输尿管损伤常于术后1.d14d发现原因：直接电损伤及由于电凝导致输尿管血供障碍所致继发损伤。表现：术后高热、腹膜炎、腰痛、血尿等，可通过静脉肾孟造影(IVP),腹腔镜或剖腹探察以确诊。治疗原则：根据部位及范围，采取输尿管内置双J管，输尿管膀胱吻合术，输尿管-输尿管吻合术。预防：熟悉输尿管解剖结构，使用电凝或一次性金属夹处理有关血管时，应注意输尿管走形。3肠管损伤高危因素：
12、腹部手术史，胃肠胀气，腹腔粘连，穿刺技术差表现：术中：见胃肠液。术后：腹膜炎表现(高热！腹痛!恶心！呕吐!肌紧张！白细胞升高!核左移)但也有相当部分患者无上述典型腹膜炎或肠梗阻症状,而表现为低热！白细胞正常或减少,肠鸣活跃，这可能与术后使用抗生素或麻醉!镇痛剂使感染症状被掩盖有关。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据，因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。治疗：1、机械性肠管损伤：常于术后24h-48h出现临床症状。注入0.9%叙化钠液淹没肠管观察有无气泡产生,但不见气泡不能认为肠管无破损。一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补，术后恢复多数良好。损伤较严重，腹腔镜下无法修补者，应及时剖腹
13、修补。2、肠管的电损伤：大部分肠电热损伤（约75%）术中常难以发现。多于术后4c1.-10d出现肠穿孔征象才明确诊断，其时间间隔与肠壁电凝坏死的程度相关,存在继发性穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。治疗应根据发现时间、损伤部位、程度、范围、污染程度采取不同治疗方法。4生殖道损伤1、子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度造成,在镜下可见穿孔部位,在镜下缝合或双侧电凝即可。腹腔镜手术同时行刮宫引起的子宫穿孔,依据损伤程度及出血情况进行处理，多数患者出血可以自止，如有活动性出血,可局部注射加压索，电凝或缝合修补。2、宫颈裂伤常由举宫器引起，举宫器夹于子宫颈处，可引起宫颈撕裂伤
14、及出血,此种出血常用压迫或电凝止血,裂伤严重者可缝合止血。3、阴道壁损伤多发生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，因子宫过大,用力过猛,自阴道取出时损伤阴道壁,可在直视下修补。5皮肤电灼伤妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈。6神经损伤1、腓神经受伤：常见膀胱截石位压迫，患若术后几天出现垂足和下肢感觉异常。2、股神经或坐骨神经及其分支损伤：下肢过度外展和睡关节过度扭转。3、臂丛神经损伤：头低脚高位时间长，上肢过度外展加上肩托的压迫可致。4、闭孔神经损伤:腹腔镜淋巴结切除术，下肢内收肌感觉丧
15、失和下肢麻木。多数周围神经损伤都能F1.行恢复，时间长短取决于损伤的部位和程度,但大多需3-6月，可加以理疗和针灸促恢曳。但严市的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防，使用合乎要求的手术床,将患者置于适当舒适的体位,损伤是完全可以避免的。三、出血相关并发症一、术中出血原因：常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。处理：如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防：关键在于穿刺避开血管，以及切割前充分电凝血管。二、术后残端出血原因：当血管收缩作用消失或腹腔内C02排空后压力下降,使原来不出血的创面出血。处理：根据发生时间、患者症状和出
16、血部位决定处理。若患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢出时,应及时手术止血，以剖腹为佳,必要时输血。如是腹腔镜下子宫次全切除术后，宫颈残端出血,一般腹腔镜下缝合即可止血。因此,在手术结束时,特别在停止气腹后，应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药，可减少小创而出血的危险。术后并发症一、术后痛心、呕吐由于发生率高，可以术前预防性给予镇吐药，在麻醉诱导期静脉给予选择性5-羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。二、术后腹胀排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢曳有关。手术结束时尽量排空腹腔内残余气体，向患者解释原因，
17、消除患者的心理压力,鼓励多翻身，并尽早下床活动。三、术后感染腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染，除严格无菌操作外,手术时尽量避免不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶,术毕给予含抗生素的0.9%氯化钠液彻底冲洗腹腔，术后放置引流管。腹壁切口感染的原因为：切口过小，腹腔内感染，切口血肿合并感染，切口异物残留，切口电灼伤，穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及预防性使用抗生素，可大大减少腹壁切口感染。四、下肢静脉血栓危险因素：气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者，发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。表现：多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛，B超检杳可确
18、诊。治疗：予以尿激筋105Ud静脉滴注,可于7天后缓解。预防:缩短手术时间，气腹压力不宜过高，以减轻双下肢血流淤滞;窝下垫充气垫，防止压迫；积极治疗合并症，术后早下床活动，有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。五、切口疝原因：穿刺孔直径超过10mm；穿刺孔位于脐部或中下腹肌薄弱处；缝合不良；腹压增高。处理：大网膜嵌顿表现为切口处疼痛，无严重后果。用消毒镣将大网膜送回腹腔，穿刺口局部麻醉下缝合一针即可。如疝内容物为肠管，多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻,但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克，口后可发生坏死性肠搂,此时需剖腹行修补术。预防：关键是手术结束后直视下将腹腔内气体排空，确保无组织嵌顿,或先取脐部套管,再取腹腔镜。如先天性脐环过大、切口处感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手术标本犷大穿刺口等情况下要特别注意切口的缝合。六、术后粘连腹腔镜手术与开腹手术相比，大大减少了手术部位的粘连。手术面较大或粘连分离后加用防粘剂，以及清除细小的子宫内膜异位病灶,可减少术后粘连。七穿剌点种植穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症腹腔镜手术时，应减少套管和器械反复接触切口,可有效避免穿刺口子宫内膜异位症。将切除的病变组织,特别是可疑恶性者装袋并完整取出，可避免肿瘤在穿刺点种植生长。总之，腹腔镜并发症在临床中并不少见，我们需要了解并发症的原因及预防、处理措施，才能够保证临床医疗安全。
