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额机内临床急需小速品的器械使曲斗室资格评估雌医疗机构名称机构地址执业许可证登记号统一社会信用代码机构类别机构等级佛崛床位数实际开放床位数申请使用临床急需进口药品医疗器械科室法定弋表人联系电话联系人联系电话申请条件1.依法取得医疗机构执业许可，具有三级甲等医院能力具备与所申请使用临床急需进口药械相适应的专业科室与专业人员（含远程诊疗医疗团队）。是已否2.具有符合临床急需进口药械特性和说明书要求的流通、运输及贮存方面的保障措施和管理制度。口是口否3.设置药械不良反应/事件监测机构，配备专职人员并已接受专业培训，能够正确履行不良反应律件监测职责。是匚否4.具有针对临床急需进口药械可能发生的严重不良反应/事件的应急预案和处置能力。是否佐证（可另附页）邮清单我单位申请科室经过自身评估，已具备使用临床急需进口药品医疗器械的条彳牛要求。现郑重承诺如下：一、严格遵守医疗机构管理条例医疗质量管理办法海南自由贸易港博整乐城国际医疗旅游先行区临床急需进口药品医疗器械管理规定等相关规定使用特许药械；二、保证所填报的有关情况和提供的材料真实、准确无误。法定代表人（签名）：年月日备注
