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1、儿童心肺转流对养分代谢的影响【医学毕业论文开题报告,精】临床医学论文-儿童心肺转流时养分代谢的影响作者：王伟，姜晶，朱德明，张蔚，傅惟定黄惠民【摘要】目的本探讨旨在r解婴幼儿心肺转流(CPB)中养分物质的改变。方法选取40例15kg以卜冼天性心脏病患儿，分别在手术起先、主动脉阻断时、主动脉开放、CPB结束、改良超漉(MUF)后、术后2h和20h测定血糖，游离脂肪酸，血清总蛋白。结果血糖浓度在CPB起先时有明显上升(PO.01),CEB过程中无明显改变，术后先上升后卜降。游离脂肪酸在CPB起先时明显下降(PSO1.),经MUF后快速上升(P001),此后渐渐卜降，术后20h明显低于基础值(P0.
2、01)。CPB中蛋白水平明显下降(PSO1.),术后虽渐渐上升，但到术后20h,其水平仍低于术前(P0.05)。结论在儿童CPB中养分代谢的改变和成人有明显不同，CPB过程中血糖和脂肪酸的上升幅度不明显，且术后血糖，脂肪酸和蛋白质都处于较低水平，因此对小婴儿心脏手术围术期的养分支持应加以特殊的关注。【关键词】心肺转流;儿童；血糖;脂肪酸;蛋白Abstract:OBJECTIVEToeva1.uatetheeffectofcardiopu1.monarybypass(CPB)onnutritioninchi1.dren.METHODSFortychi1.dren,1.essthan15kg,wi
3、thcongenita1.heartdefectswerechoseninthestudy.Theb1oodsamp1.eswereco1.Iectedatpre-operation,aorticc1.ampon,aorticc1.ampoff,CPBweanoff,MUFcessation,post-operative2hoursandpost-operative20hoursformeasurementoftheconcentrationofg1.ucose,proteinandfattyacid.RESU1.TSTheconcentrationofg1.ucoseincreasedsig
4、nificant1.yatthebeginningofCPB(PO.01),anddidn,tchangeduringbypass.Pos1.-Opcrative1.y,itincreasedfirstanddecreased20hours1.ater.TheconcentrationoffreefattyaciddecreasedwhenCPBbegan(PO.01),andincreasedduringMUF(PO.01).Post-operative1.y,itdecreasedprogressive1.yandwassignificant1.y1.owerthanBase1.ine(P
5、O.01)atpostoperative20hours.Theconcentrationoftota1.proteindecreasedduringCPB(PO.01)andincreasedprogressive1.yafterCPB.However,itwassti1.1.1.owerthanbase1.ine(PO.05)atpostoperative20hours.CONC1.USIONThemetabo1.ismofnutritionsubstancesisuniqueinchi1.dren.Un1.ikeadu1.ts,theconcentrationsofb1.oodg1.uco
6、seandfreefattyaciddidn,traisesignificant1.yduringCPB,andtheg1.ucose,fattyacidandproteinarein1.ow1.eve1.Postopcrative1.y.Thenutritionsupportp1.aysanimportantro1.esinpediatriccardiacsurgeryandmoreattentionshou1.dbepaidtothisarea.Keywords：Cardiopu1.monarybypass;ChiIdreniB1.oodg1.ucose:Fattyacid;Protein
7、心肺转流(CardiOPUInIonarybyPass,CPB)是心内直视手术必不可少的协助手段，但其本身对机体带来深刻的影响，特殊在婴幼儿中，由于儿童生理和成人有明显不同，所以CPB所带来的影响也有独特之处1。儿童代谢率高，单位体重能品消耗大，而体内养分成分的贮存较成人少，因此儿童养分本身就是关注的热点。在先天性心脏病患儿中，由于术前非正常生理状态，因此本身的养分状态往往较差，心脏手术以及CPB又给其带来严峻的影响,术后进行必要的养分支持不仅可以促进其心功能的曳原，也有利于今后的生长发育2。但是，目前国内对小儿特殊是婴幼儿在围CPB手术期的养分改变尚不了解，本探讨旨在r解婴幼儿在CPB中养分
8、物质代谢的影响。1资料与方法1.1临床资料2008年4至6月，选取体重15kg以下的行心内直视手术的先天性心脏病患儿40例，患者临床资料如下：男22例，女18例，年龄(14.765.23)个月，体重(9.393.64)kgo其中室间隔缺损伴房间隔缺损6例，完全型房室隔缺损2例，法洛四联症13例，肺动脉闭锁伴室间隔缺损4例，大动脉转位6例，右室双出口各5例，右冠状动脉疹1例，主动脉狭窄伴室间隔缺损2例。完全性肺静脉异位引流1例。1.2 方法患儿均采纳吸入静脉复合麻醉，运用Terumo-AdvancedPerfusionSystem1型人工心肺机，7kg以下的患者运用Dideco901膜式氧合器，
9、7kg以上者运用Dideco902膜式氧合器，采纳MinntechHPH400血液浓缩器进行超滤。预充液采纳勃脉力-A为基础液，加适让库存少血浆红细胞，保持术中红细胞比容(Het)为0.25左右;加冰冻血浆、20%人血白蛋白保持CPB中胶体渗透压12mmHg以上，预充液中还添加20%甘露醇2.5m1./kg、速尿1mgkg.5%碳酸氢钠35m1./kg等。术中运用Biotrend连续监测动静脉血氧饱和度和Hct,依据血气分析和电解质检查结果补充K+和5%碳酸氢钠。超滤器并联在CPB回路中，进出口分别与CPB的动静脉管路相联，用晶体液预充排气后钳夹备用。停CPB后待患者循环基本稳定，行改良超滤(
10、MUF),方法如前所述3,MUF流呈由超滤泵限制，为1015m1.(kgmin),超滤据上接负压30-70mmHg,超滤过程中监测血压和左房乐，如机体容瞄不足则从静脉贮血器由主动脉泵补充容於，贮血器内补充晶体液防止泵空，待贮血器及管道内血液基本回输给患儿后停止MUFo1.3 视察指标分别在手术起先(T1)、主动脉阻断时(T2)、主动脉开放(T3)、CPB结束时(T4)、停CPB行NUF后(T5)、术后2h(T6)、20h(T7)抽取动脉血分别采纳葡萄糖氧化酷法测定葡萄糖，酶法(脂酰辅醯A氧化施)测定游离脂肪酸和双缩眼法测定血清总蛋白水平。1.4 统计学分析应用SPSS11.0统计软件进行统计分
11、析，结果中的数据用均数标准差(三)表示，并在各个时间点之间采纳配对t检验，P0.05作为有统计学意义的标准。2结果2.1临床状况患儿均顺利完成手术，无国术期死亡。CPB和主动脉阻断时间分别为(77.2624.27)min和(59.3418.57)min,MUF时间为(9.192.21)min,超滤液量为(276.3344.19)m1.02.2 前萄糖患者血液前萄椎浓度在CPB起先后有明显上升(P0.01),CPB及超滤过程中无明显改变，术后2h其浓度较CPB结束时明显上升(P0.01),术后20h略有下降，但仍明显高于术前水平(PO.05)o见表12.3 游离脂肪酸游离脂肪酸在CPB起先时因血
12、液稀释有一明显下降(P001),之后有所上升，但在CpB结束时仍低于基础水平(P0.05),经MUF后，游离脂肪酸水平快速上升(P0.01),虽略高于术前水平，但无统计学差异(P0.05),但术后2h基本下降至术前水平，此后下降明显，术后20h其水平明显低于基础值(PO.01)见表U2.4 总蛋白血浆蛋白水平也在CPB起先后因为血液稀释而明显下降(P001),且在整个CPB过程基本维持同一水平，术后因MUF的作用有明显上升(PO.01),上升幅度接近30%,此后虽始终呈上升趋势，但直至术后20h,其水平仍低于术前(P0.05)。见表Io表ICPB中三大养分物质的浓度改变注：同前一时间点相比*P
13、005,*P0.01J7同T1.相比#PO.05,#P0.O1.3讨论CPB是心内直视手术不可或缺的支持手段之一，由非生理材料组成的CPB设备及管道等同血液的接触造成高强度的应激反应，凝血、炎性介质、纤溶等多个系统对CPB的反应也使得机体代谢状态出现明显的改变1。糖，蛋白质和脂肪是三种重要的养分物质，其中葡萄糖和游因脂肪酸还能够干脆为组织供能，特殊是为心肌供应代谢底物，蛋白质是血浆内胶体渗透压的主要来源，对CPB后水肿的产生和消退有重要的影响，同时蛋白质的合成还是组织修复的重要手段。由于生长发育的须要，儿童机体代谢率明显高于成人，单位体重对养分物质的需求也较高，而且儿童期的养分对其智力，学习等
14、都有重要的影响，因此儿童养分本身就是重要的探讨课题。对于先天性心脏病患儿来说，由于血流动力学异样导致的养分消耗更大，旦存在组织灌注不足，乳供不足等不良状况，术前往往存在养分不良的状态。因此对其在国手术期进行养分支持有利于其术后的康第及今后的生长发育4。但是目前国内很少有对这方面的探讨，因此本探讨测属两岁以下幼儿在CPB中前萄他、游离脂肪酸和蛋白三大养分物质的浓度改变，为今后对该类患儿的养分支持治疗进行初步的探索。由于预充液中添加库血以及机体的应激反应，CPB起先时血液中葡萄糖浓度显著上升(PO.01),CPB过程中血糖浓度虽略有上升，但无统计学意义，这同成人CPB过程中血糖浓度明显上升的现象不
15、同5,其可能是由于儿童体内糖原贮备不足，或者是儿童体内部分应激激素浓度原来就处于较高水平，所以对糖原分解刺激不足所引起，也有可能是因为儿童代谢率高，血糖产能速度快有关。术后由于在治疗过程中运用肯定的简萄糖液，所以术后2h其浓度明显上升。此后，其浓度有所下降，但是在术后20h仍高于正常。不过我们应当留意到，虽然血糖浓度高于正常，但在术后早期，患儿所摄入的养分物质远远不能达到其生理需求。游离脂肪酸在CPB刚起先时浓度出现一过性下降，此后有所上升，至主动脉开放时已接近术前水平(P005)oCPB结束后，由于MUF的浓缩作用脂肪酸浓度明显上升，略高于基础水平，此后脂肪酸浓度渐渐下降，在术后20h,其浓
16、度已明显下降，甚至稍低于术中水平。其缘由估计是由于CPB结束后20h内除葡萄糖外一般不补充其他可供能的养分，因此体内的脂肪酸不断分解供能，而先天性心脏病患儿体内脂肪贮成不足，因此游离脂肪酸浓度不断下降所至。总蛋白浓度同游离脂肪酸类似，在CPB早期都因血液稀释而出现明显下降，虽然经过改良超滤后，其水平有明显上升3,但是仍明显低于正常水平。术后早期，虽然蛋白浓度呈不断上升趋势，但即使到术后20h,其浓度仍低于术前水平(PO.05)O该结果提示儿童在CPB中及术后早期，由于血液稀释，蛋白在异物表面的吸附，毛细血管通透性增加等缘由6,低蛋白血症的出现可能难以避开。且在CPB过程中，有各种缘由导致的蛋白
17、质变性，组织损伤等因素，进一步增加了术后蛋白的须要，因此，术后可能应更主动的补充蛋白成分7。福葡箱、蛋白质和脂肪三者统称为三大养分物质，但是除葡萄糖外，另外两样物质在术后20h即术后约1天的时候都处于较低水平。该现象可能导致水肿消退缓慢，部分组织能置供应不足，进而影响脏器功能的复原。在CPB国手术期，如何通过补充养分物质以削减养分物质不足而带来的影响，促进术后复原是今后应当探讨的项目之一。【参考文献】1丁文祥，苏肇伉，朱德明.小儿体外循环学M.上海世界图书出版公司，2009.5-123.2QuinnI)W,PaganoF),BonserRS.G1.ucoseandinsu1.ininf1.ue
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