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1、急性上消化道出血急性上消化道出血地点：四楼会议室主持人：刘芳年护士长主讲人：詹黎黎时间：2011年9月15日参与人：一.病例介绍：患者，吴兆琴，女性，73岁，主诉：呕血、黑便3天加重1小时，既往高血压、冠心病病史（详细不详）。患者于入院前3天出现呕血、黑便（详细数量不详），前往旁边医院就诊，予对症处理效果欠佳，为进一步诊治，家人急呼120出诊，由红十字医院接送至我院，于2011年8月16日3：20平车入室，神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆约3.Omrn,对光反射灵敏，T37,P76次/分，R22次/分，BB1.1060mmhg,SP0298%,睑结膜及面色苍白，呈重度失血貌，剑突卜.及右上腹压
2、痛阳性，即予平卧位，吸氧，氧浓度33乐测血糖8.6mmo1.,开放静脉通路，遵医嘱予补液、胃黏膜爱护剂及止血药物应用，以扩充血容量，专人护送行腹部B超检查示：左肾体积偏小，通知病危。于10:55由专人护送收住消化科接着治疗。二.概念:上消化道出血的概念：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。三.病因和发病机制：(一)胃肠道疾病：1、胃十二指肠疾病，消化性溃疡为最常见。其次胃癌、急性胃炎(包括药物和嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎、胃粘膜脱垂、十二指肠炎等。2、食管、空肠疾病，可见食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、空肠克
3、隆病、胃肠合术后空肠渍疡等。(-门静脉高压引起食管、胃低静脉曲张裂开。1、 肝硬化。2、 门静脉炎、门静脉血栓形成或受邻近肿块压迫而致门静脉堵塞等。(三)上胃肠道邻近器官和组织的疾病。胆道出血可见胆管或胆囊结石、癌瘤、胆道蛔虫病等。(四)全身性疾病。1、 血液病，可见白血病、血小板辣少性紫懒、弥散性血管内凝血及血友病。2、 应激性溃疡，可见肾上腺触皮质激素治疗后，脑血管意外，大手术后、烧伤、败血症、休克等引起的应激状态。3、 其他尿毒病，流行性出血热，系统性红斑狼疮等。四.临床表现：1、 前驱症状：患者可有腹痛、头晕、目眩、心悸、恶心等症状。2、 呕血与黑便：出血部位在幽门以下者多只表现为黑便
4、，在幽门以上者呕血，黑便常兼有。但是在出血量小，出血速度慢者也可有呕吐，呕血多呈咖啡色，黑便呈柏油样。若出血量大血液在肠内推动较快，类便可呈暗红色或鲜红色。3、 失血性休克：急性四周循环衰竭的程度与出血量及出血速度有关。若出血量较大，且速度快者循环血量可快速削减，导致心肌排血量降低，可出现一系列表现：如头蛾、心悸、出汗、脉细速、血压下降、皮肤湿冷、精神烦躁担心或意识不清、少尿和无尿者应警惕并发急性肾功能衰竭。4、发热：在上消化道出血被限制后，多数病人可出现低热38.5度以下可持续3-4天.5、血象变更：网织红细胞可增多，白细胞计数也可短暂增多，止血后都可复原正常.五.治疗要点：1、 卧床休息，
5、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸而引起窒息。2、 主动补充血流量，如706代血浆、右旋糖酊、生理盐水、林格等。3、 止血措施：胃内灌注去甲肾上腺素、垂体后叶素、西咪替丁，三腔气囊压迫止血、内窥镜宜视下止血、手术治疗。六.护理：1 .护理诊断：(1)组织灌注量的变更：与上消化道出血有关。(2)恐惊：与消化道出血对生命及H身健康的威逼有关。(3) 潜在并发症：休克。(4)有窒息的危急：与呕出血液反流入气管有关，与三腔气囊管过度压迫气管有关。(5)活动无耐力：与上消化道出血有关。(6)学问缺乏:缺乏预防上消化道出血的学问。2 .护理目标：病人出现在两小时内得到有效限制：病人的有效血容量在1小时内
6、得到改善，3小时内补足：病人在住院期间不再发生消化道出血。3 .护理措施：卧床休息：刚好清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅,呕血时头偏向一侧避开误吸导致窒息。吸氧：241.min,增加机体氧气供应，减轻心脏负担,改善机体缺氧症状，治疗和护理：快速建立静脉通道，协作医生快速、精确的实施各种治疗及用药等抢救措施。刚好精确的补充血容量，马上配血。在输血之前先输糖盐、林格液等补充血容量，再遵医嘱赐予悬浮红2U,血浆200m1.,白蛋白1Og静滴。输液起先宜快，但要避开因快速补液引起急性肺水肿。同时备好急救药品和物品。止血：遵医嘱应用止血药（氨甲环酸0.4、止血敏3g卡络黄钠80mg入液静
7、滴。生长抑素3mg可收缩内脏血管，从而削减门静脉血流，降低门静脉及侧支循环的压力，以限制食管胃底静脉的出血。奥曲肽0.1mg皮下注射。肾上腺素8mg、凝血酶1OOOU加入1OOm1.生理盐水，分3次口服，2小时内服完。以上措施无效时，可插三腔二囊管压迫止血。亲密视察病情变更：每2小时监测血压、脉搏直至平稳，视察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量30m1.(6)加强基础护理：口腔护理：由于出血患者反抗力低，尤其呕血后口腔内会有残留，给口腔内细菌生长创建条件，细菌增多，分解糖类、发酵和产酸的作用增加，易引起口腔感染。因此，必需仔细作好口腔护理，每日2次，防止口腔感染。皮肤护理:消化
8、道出血患者，血循环较差，尤其是便血，易污染床褥。因此，必需避开局部组织长期受压，应常常更换体位，按摩受压部位局部组织，保持皮肤清洁;每次排便后，用温水擦洗肛周,并涂抹少量滑石粉，或用棉垫、气圈等垫起;保持床褥平整干净，避开拖拉患者;运用便器时，动作要轻，留意布.无破损，以免损伤皮肤。心理护理：关切劝慰患者，说明宁静休息有利止血。抢救工作应快速而不忙乱，以减轻患者的惊慌心情。饮食护理：急性出血期应禁食，出血停止后渐渐改为流质、半流质、软食。饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。限制钠盐摄入，避开粗糙、坚硬、刺激性食物。(9) 三腔管的护理：每4小时侧三腔管气囊的压力，出血停止后，放出气囊内气体，接着视察24小时，未再出血可以拔管。拔管前口服液体石蜡2030m1.,润滑粘膜和管，抽尽囊内气体，以级慢灵巧的动作拔管。气囊压迫一般34天，接着出血者可适当延长。(10)出院指导：休息以休息为主，适当支配轻体力劳动，以不感劳累疲乏为宜。保持心情安逸，避开心情激烈、大怒。饮食赐予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时，削减动物蛋臼的摄入，保持大便通畅，避开便秘。留意个人卫生、预防感染。学会臼我视察病情如大便颜色、有无发热、腹胀、尿少变更等表现，发觉异样刚好就医。4.效果评价:病人无出血及休克现象，现已好转出院。
