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1、一、 二级工作站的根本情况一二级工作站根本情况工作站名称工作站根本情况工作站组织架构工作站学术思想特色技术简介含现有条件（2） 工作站诊疗特色工作站诊疗类别学说 诊法 治法 外 妇 儿针 推 骨伤 皮肤 五官 其它工作站优势病种至少1个诊疗特色理法方药、方案、技术传承单位与传承人优势病种诊疗率年诊治人次（3） 工作站相关研究研究项目名称、起止时间、立项来源、承当单位、负责人有关成果奖励成果名称、时间、奖励名称、等级、颁奖部门、完成单位、完成人工作站技术推广应用情况名称、起止时间、效果、单位、负责人工作站特色诊疗为主体的临床路径、诊疗规、诊疗指南制订/颁布时间、名称、颁布单位、制订单位四工作站流
2、派传承人-1 流派传承人 后备传承人 性别出生年月健康状况所在单位民族学历/学位地址现出诊单位手机从事临床年限技术职务与获得时间临床专业/专科特色优势病种在学术组织或社会团体曾主要任职情况学习、跟师、工作简历起止时间、所在单位、指导教师、学习/跟师/工作容、成效流派传承与推广应用情况包括学术思想、临床经验、优势病种工作站流派传承人-2 流派传承人 后备传承人 性别出生年月健康状况所在单位民族学历/学位地址现出诊单位手机从事临床年限技术职务与获得时间临床专业/专科特色优势病种在学术组织或社会团体曾主要任职情况学习、跟师、工作简历起止时间、所在单位、指导教师、学习/跟师/工作容、成效流派传承与推广
3、应用情况包括学术思想、临床经验、优势病种工作站流派传承人-3 流派传承人 后备传承人性别出生年月健康状况所在单位民族学历/学位地址现出诊单位手机从事临床年限技术职务与获得时间临床专业/专科特色优势病种在学术组织或社会团体曾主要任职情况学习、跟师、工作简历起止时间、所在单位、指导教师、学习/跟师/工作容、成效流派传承与推广应用情况包括学术思想、临床经验、优势病种五工作站主要成员性别学历职称职务单位部门项目分工年工作月数签名二、申报单位综合情况联合申报单位亦须填报申报单位 联合申报单位单位名称单位类别级别单位代码单位法人手机分管负责人主管部门联系人/ 财务部门联系人/ 诊疗场所有 无年门诊量人次年出院人次人次三、建设容项目概要包括：背景、目标、主要容、预期成效等，300字左右具体容包括：目标、实施方案、容、路线和方法；拟解决的流派开展关键问题；可能存在的风险与防止、解决风险的措施；预期成果四、申报意见申报单位意见同意申报 法定代表人签名： 单位印章： 年 月 日联合申报单位意见1. 同意申报 法定代表人签名： 单位印章：年 月 日2. 同意申报法定代表人签名： 单位印章： 年 月 日五、评审意见国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地评审意见 年 月 日专家组成员与签名姓 名单 位职 称签 名国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地办公室意见 签章 年 月 日14 / 14
