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1、wordIgG4相关性疾病的诊断共识摘要：背景IgG4相关性疾病是一种新型的临床疾病实体，以血清IgG4水平升高、组织器官肿胀、IgG4阳性浆细胞浸润为特点。尽管此类在临床上并不少见，但是目前仍然没有明确的诊断标准。IgG4相关性疾病的诊断共识的提出，旨在为临床医生提供实用性的帮助。方法 日本的两个研究小组，包括各个领域的专家：风湿学、血液学、神经学、肾脏学、消化学、统计学方面等等，分别就IgG4相关性疾病的病因与发病机制、诊断标准两个方面做了大量而细心的临床工作。结果 尽管很多IgG4-RD病人表现为多个器官受累，共时发生或者不同步的，根据其异同点而得到的诊断标准：1.血清IgG4升高=13
2、5mg/dl2.病理活检提示浸润的IgG4阳性浆细胞：IgG4+/IgG+比率40%，并且10个IgG4+浆细胞/HPF。因为综合诊断标准对IgG4相关性自身免疫性胰腺炎IgG4-related AIP不够敏感，而对于IgG4相关性米库利奇病MD、IgG4相关性肾炎KD敏感，所以运用综合性诊断标准结合器官特异性的诊断标准，可以显著提高IgG4相关性MD、KD、AIP的诊断敏感度。引言 IgG4相关性疾病是一种新型的临床疾病实体，病因不明，多器官受累，包括胰腺、泪腺、唾液腺、后腹膜、胆道、肾脏、肺脏、皮肤、甲状腺、垂体、中枢神经、淋巴结等器官、组织的慢性炎性病变，因此IgG4相关性疾病是一个疾病
3、群，包括MD、AIP、下垂体炎、间质性肺炎、间质性肾炎、前列腺炎、淋巴结病、后腹膜腔纤维化、主动脉炎等等，尽管此类在临床上并不少见，但是目前仍然没有明确的诊断标，日本的两个研究小组诊断标准提出的背景一般知识：尽管两个研究小组分析IgG4-RD患者的大量临床资料，得到以下共识：1.可以发生在多个器官，包括中枢、胰腺、泪腺、唾液腺、后腹膜、胆道、肾脏、肺脏、皮肤、甲状腺、垂体等等，临床症状取决于病灶部位；2.主要为中老年人男性群体，临床表现相对温和，以受累器官肿胀、损害而就诊；3.很多患者对类固醇激素有效；4.尽管都表现为血清IgG4升高、病理活检提示IgG4阳性浆细胞浸润，但是受累器官纤维化严重
4、程度因器官而异。共同的特点是：组织纤维化与硬化，伴血清IgG4升高、病理活检提示IgG4阳性浆细胞浸润表现。IgG4-RD命名IgG4相关性疾病，曾叫IgG4相关性硬化病、IgG4相关性自身免疫性疾病、IgG4相关性浆细胞综合征、IgG4相关性多器官淋巴增殖综合征。最终两个小组经过研究达成共识，命名为IgG4相关性疾病，原因：1.尽管都表现为血清IgG4升高、病理活检提示IgG4阳性浆细胞浸润，但是受累器官纤维化严重程度因器官而异；2.IgG4相关性疾病患者表现不一，器官受累不一，同时或先后受累，有的患者单单一个脏器受累；3.有些患者会合并恶性肿瘤，比拟胰腺癌、唾液癌等等，以某个系统命名可能会
5、导致漏诊，而以统一命名可以提高临床医生的意识。流行病学：日本研究，发病率大概为1.28-1.08/100，000，每年有336-1300新病人，过去20年大约有6700-26000发病人数。IgG4诊断共识与建议表1 IgG4+米库利奇病诊断标准日本枯燥综合症社团，20081. 双侧泪腺、腮腺、颌下腺对称性持续肿胀大于3个月，并且2. 血清IgG4 水平升高(135 mg/dl);或者3. 免疫组化包括淋巴细胞和IgG4+浆细胞浸润IgG4+浆细胞/IgG+ 浆细胞 50%，伴随特征性的组织纤维化与硬化。注意同其它疾病的鉴别诊断，包括结节病、Castleman病、Wegener肉芽肿、淋巴瘤、
6、癌，尽管SS中有一些病人是IgG4+的米库利奇病，但是二者的临床病理是不同的。表2 日本自身免疫性胰腺炎临床诊断标准 (2006) 261. 弥漫或局部主胰管的不规如此狭窄，运用腹部彩超、CT、MRI，发现胰腺形态弥漫或局限性的肿大2. 血清高F球蛋、IgG或者IgG4，或者出现自身抗体，包括抗核抗体与类风湿因子3. 小叶间隙纤维化，胰管周围淋巴细胞与浆细胞浸润，有时伴淋巴滤泡增生诊断, 条件1必备，以与2或者3注意,必须与恶性肿瘤相鉴别，比如胰腺癌和胆管癌 表3 IgG4相关性肾病的诊断标准1. 肾脏损害表现：尿液分析异常或者肾功能不全，血清IgG或者IgE升高，或者低补体血症2. 肾脏影像
7、学异常: a. ECT示多发的低密度影 b. 肾脏弥漫性增大 c. 孤立的肾脏肿物，其血供减少 d. Hypertrophic lesion of the renal pelvic wall without irregularities of the renal pelvic surface3.血清IgG4 水平升高(135mg/dl)4. 肾脏免疫组化: a. 密集的淋巴浆细胞浸润：IgG4+/IgG+细胞数比率40%，并且10个IgG4+浆细胞/HPF b. 特征性的纤维化包绕巢状淋巴细胞或者浆细胞5. 肾外器官免疫组化:密集的淋巴浆细胞浸润：IgG4+/IgG+细胞数比率40%，并且10
8、个IgG4+浆细胞/HPF确诊: 1 +3 + 4 a, b2 + 3 + 4 a, b2 +3 +51 +3 +4 a +5积可能: 1+ 4 a, b2+4 a, b2+53+4 a, (b)可能:1+32+31+4 a2+4 a附录:1. 临床和免疫组化方面：须排外以下疾病：Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征，尤其与浆细胞瘤2. 影像学上, 须排外以下疾病: 恶性淋巴瘤、尿路肿瘤、肾脏梗死、肾盂肾炎(少见, Wegener肉芽肿, 结节病和转移癌)表4 IgG4相关性疾病综合诊断标准, 2011I. 概念IgG4-RD) 表现为多个器官增大或者结节增生，原因是IgG4
9、阳性淋巴浆细胞、浆细胞浸润，伴随有纤维化，病因不明，累与多个脏器，包括：累与多器官或组织，临床上主要是胰腺、泪腺、唾液腺、后腹膜、胆道、肾脏、甲状腺、垂体等器官、组织的慢性炎性病变. 尽管大多患者表现为多器官同步或相继受累，但是有些患者仅仅表现为单个器官受累。临床表现也因受累器官不同而相差甚远，有些会合并严重的并发症，比如压迫导致器官肿大，细胞浸润或纤维化导致的功能障碍，类固醇激素治疗有效。II. IgG4相关性疾病综合诊断标准1.查体：单个/多脏器呈弥漫/局限性肿胀或肿大为特征2.血清IgG4升高=135mg/dl3.组织病理检查：淋巴细胞和浆细胞浸润与纤维化浸润的IgG4阳性浆细胞：IgG
10、4+/IgG+比率40%，并且10个IgG4+浆细胞/HPF备注： 具备1、2、3条者，确诊； 具备1、3条者，很大可能 具备1、2条者，有可能然而，和其它恶性肿瘤比如癌、淋巴瘤以与相似的疾病SS、原发硬化性胆管炎、Castleman病、继发腹膜后纤维化、Wegener肉芽肿、ChurgStrauss综合征鉴别很重要，通过加做免疫组化加以鉴别。不能用IgG4相关性疾病综合诊断标准诊断时，可以选用器官特异的诊断标准。：略IV. 血液学检查：1. 多克隆血清r球蛋白，IgG，IgE 常常升高, 以与低补体血症2. IgG4升高也可见于其它疾病，如 过敏性皮炎、天疱疮、哮喘、多中心Castleman
11、病，因此不是IgG4-RD特异性指标3. 在极少情况下，恶性肿瘤血清IgG4可能会升高， 但是对于IgG4高于270 mg/dl患者就不太可能是胰腺癌了4. 对于单个器官受累患者，血清IgG4浓度低于135 mg/dl时，IgG4+/IgG+比率会有助于诊断。 5. 目前，对于IgG4在IgG4-RD发病机制中的作用尚不明确。V. 免疫组化：1. 轮辐状纤维变或者闭塞性静脉炎是IgG4-RD重要性诊断特点2. 嗜酸性浸润，伴随IgG4+细胞浸润3. 反响性的IgG4+ 细胞和纤维化表现，可以在胰腺癌组织的边缘发生VI. 影像学：略VII. 类固醇激素1. 恶性淋巴瘤患者或者癌旁病灶可能经类固醇
12、激素使用而改善，因此，类固醇激素尝试性的使用应该严格防止2. 应该努力收集获取组织样本进展诊断，但是有时很难取病理活检，如腹膜后腔、脑垂体等等，如果对类固醇有效说明可能是IgG4-RD3. 0.6 mg/kg/天，如果对起始类固醇量没有反响，要重新评估诊断VIII. 鉴别诊断1. 累与器官的恶性肿瘤，必须通过组织病理学检查2. 相似疾病(SS、原发硬化性胆管炎、Castleman病、继发腹膜后纤维化、Wegener肉芽肿、ChurgStrauss综合征) ，运用诊断标准一一加以鉴别3. 即使满足IgG4-RD诊断标准，多中心型Castleman病不属于IgG4-RD，而是一种高IL-6 综合征IgG4诊断法如此：8 / 8
