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1、儿童血尿诊断的临床思维中医学院第一临床医学院教学目的要求L掌握小儿血尿中西医的概念、范围和发病特点；2 .了解现代医学对小儿血尿的病因分类；3 .熟悉小儿血尿的中医病因病机；4 .掌握小儿血尿的诊断和鉴别诊断；5 .掌握小儿血尿的中医分型论治。教学内容（*为重点#为难点）L*讲解小儿血尿的中西医概念、范围和发病特点；2 .讲解祖国医学对小儿血尿的认识和现代研究进展；3 .#讲解小儿血尿的中西医诊断的临证思维特点和异同点；4 .讲解小儿血尿的病因分类和鉴别诊断；5 .#讲解小儿血尿的中医分型论治。教学方法和教具准备1 .授课时采用PBL的教学方法，以儿童血尿的临床典型病例为引子组织学生讨论，归纳
2、其临床特点，分析其发病原因及其发病机制，梳理阐明其诊断和鉴别诊断的临证思维，掌握中医辨证施治的临证思维模式。2 .以课堂讲授法为主，教学中以小儿血尿的病因分类为纲，以辨病要点为目，重点讲清小儿血尿的诊断标准和鉴别诊断，明晰小儿血尿的中西医诊疗的临证思维，掌握小儿血尿的中医辨证论治。3 .采用多媒体教学方法。4 .授课时间安排：典型病例介绍、讨论、分析10分钟，分析儿童血尿的病因病机讲授15分钟，介绍儿童血尿诊断和鉴别诊断的临证思维时间25分钟，介绍儿童血尿中医辨证施治的临证思维模式时间25分钟，概括儿童血尿的定义和诊断特点并进行课堂小结时间5分钟。自学指导或参考资料1 .根据课程表进行课前预习
3、；2 .根据课堂讲授内容复习教材相关章节；3 .必要时参考资料以助理解和复习。1病例讨论1.1病史摘要患儿，吴*,女性，12岁，以持续肉眼血尿伴蛋白尿3个月为主诉于入院。入院前3个月无明显诱因出现持续性全程血尿，不伴有尿频、尿急、尿痛，无少尿、浮肿、头晕及发热。发病前1个月患“水痘”自愈，10天前咳嗽，口服土霉素一周好转。家族史中无肾脏病及耳聋患者。入院查体：血压正常，除贫血外观外，未见其它异常。入院检查：尿蛋白+,尿红细胞+,血红蛋白13g%,尿蛋白定量3.43.6g24h,尿蛋白电泳为“选择性蛋白尿”,异常红细胞大于95%,血BUN14.7-13.9mgdl,SCrO.9-1.0mgdl,
4、ANA（-）,IVP（-）,RF（一）。肾穿刺活检结果：LM:轻度系膜增生性肾小球肾炎。IF:见5个以上肾小球，结构清晰，IgA染色（+）,IgG+,C3+,有明显粗细不均颗粒在GBM及系膜区沉积，FKA+在系膜区沉积，C14（一），IgM（一），小管区未见明显异常。1.2讨论1.2.1本病病例特点该患儿年龄为12岁，女性；发病前有水痘感染病史及外感病史，无肾脏病及耳聋家族史；症状：以持续肉眼血尿为主伴有蛋白尿；体征：血压正常，贫血外观，其他无异常；实验室检查及肾穿结果见上述内容。1.2.2诊断根据以上病例特点，诊断思路如下：持续全程肉眼血尿，尿常规镜下见红细胞，排除假性血尿后，诊断为真性血尿
5、；异型红细胞大于95%,故血尿来源于肾小球；发病前有感染史无家族史，年龄12岁，体查除贫血外无异常；将病史症状体查综合分析结合肾穿结果进一步诊断为IgA肾病。1.2.3为什么会出现这些症状呢？本病病因病机（见下图所示）本患儿素体肺脾肾三脏亏虚，发病前感受风热邪毒，外邪加重肺脾肾损伤,酿生湿热，热邪留恋，久病耗伤气阴，久病入络，致瘀血形成，故本病为正虚邪恋、虚实夹杂之证，证属气阴两虚，瘀血内阻之型。治则：扶正祛邪治法：滋阴降火，活血止血，佐以清热利湿方药：六味地黄汤合桃红四物汤加减。2儿童血尿的病因分类：2.1肾小球性血尿主要指血尿来源于肾小球。(1)原发性肾小球肾炎急性肾小球肾炎、急进性肾小球
6、肾炎、慢性肾小球肾炎；继发性肾小球肾炎乙肝或丙肝病毒相关性肾炎、紫瘢性肾炎、狼疮性肾炎、结节性动脉炎、溶血尿毒综合征、感染性心内膜炎性肾炎等单纯性血尿国内报导的50例小儿单纯性血尿其常见病因依次为薄基底膜肾病占30%,IgA肾病占26%,系膜增生性肾炎20%,高钙尿症6%,局灶节段性增生性肾炎4%,遗传性肾炎占4%,轻微病变4%,肾小球形态基本正常4%,乙肝病毒相关性肾炎2%。2.1非肾小球性血尿主要指血尿来源于肾小管、肾间质或尿路(包括集合系统、输尿管、膀胱和尿道)常见病因有：(1)特发性高钙尿症；尿路感染：如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎等，除细菌感染外，也可由病毒、支原体、霉菌、寄生虫等引起；
7、泌尿系结石：如肾结石、膀胱结石、尿道结石；(4)药物及化学物质：如抗菌素(氨基糖甘类、先锋霉素、青霉素)、磺胺类药、乙酰水扬酸、抗凝药物(肝素双香豆类)、环磷酰胺、保太松、感冒通、苯、酚、重金属(汞、碑、铅)等；(5)血管性病变：胡桃夹现象、肾静脉血栓形成、肾动静疹等；(6)尿路畸形：多囊肾、马蹄肾、海绵肾、膀胱憩室、肾积水等；肿瘤：肾母细胞瘤、肾胚胎瘤、白血病等；(8)创伤：如外伤、手术、器械损伤、尿道异物等；(9)运动后血尿；邻近器官病变：如盆腔炎、囊尾炎等。3血尿的发病机理免疫和炎症A肾小球滤过膜损伤红细胞滤过增加)基底膜先天异常J尿钙晶体、肿瘤、感染、创伤及药物破坏肾血管肾脏血流动力学
8、异常血尿全身出血性疾病所致红细胞表面的电荷性质改变、变性能力增强4应如何进行诊断呢？一血尿诊断的临证思维模式其诊断思路和步骤如下：4.1 鉴别是否真性血尿只有在排除以下假性血尿的情况下，尿RBC3个/HPF才能诊断为真性血尿，然后再进行病因或原发疾病的诊断。假性血尿可见：（1）红色尿：某些食物中的色素，代谢产物如尿酸盐，药物（如大黄、利福平、苯妥英纳等），血红蛋白尿或肌红蛋白尿、口卜咻尿也可使尿呈红色。非泌尿道出血：如外阴部、阴道或尿道损伤、或下消化道出血混入尿液或月经血污染。一过性血尿：因病毒感染、剧烈运动、化学物质或药物过敏等。4.2 鉴别血尿来源确定真性血尿后，应进行血尿的定位诊断，即判
9、断肾小球性或非肾小球性血尿。4 .2.1常用肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别方法尿常规检查：若血尿中发现管型，特别是RBC管型，表示血尿来源于肾实质，主要见于肾小球肾炎，若用相差显微镜检查，则较易观察到管型；若镜下血尿时，尿蛋白定量500mg24小时，则多提示肾小球性血尿。尿RBC形态检查：用相差显微镜观察尿RBC形态是目前鉴别肾小性或非肾小球性血尿的最常用的方法。肾不球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC严重变形率（面包圈样、穿孔样、芽抱样）230%；或畸形RBC率260%；或多形型（尿RBC形态23种）；或特定单一变形率（面包圈样）25%；同时穿孔样RBC（即Gl细胞）21个。尿中RBC平均体积
10、（MCV）：采用自动血球计数仪测定尿中RBC平均体积（MCV）和分布曲线也是判断血尿来源的较好方法，若尿中MCV72lfl且呈小细胞分布，则说明血尿多来源于肾小球。此方法敏感性为95%,特异性为96%,且能克服检测者主观的误差。5 .2.2肾小球性血尿原发病的诊断方法（1）结合临床资料进行原发病的诊断：伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病；有家族性良性血尿史（薄基底膜病）；听力异常（AIPort综合征）；耳鸣（脉管炎）；感觉异常（Fahry病）；新近皮肤感染、咽喉疼痛、淋巴结肿大后出现血尿，首先考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病；伴有夜尿增多、贫
11、血显著时应考虑慢性肾小球肾炎；体重上升（肾炎、肾病综合征）；尿频、尿急、尿痛（泌尿系统感染）；伴有肺出血者要想到肺出血-肾炎综合征；皮肤、粘膜出血（出血性疾病）等。尿生化检查：尿蛋白园盘电泳提示为中分子蛋白尿或高分子蛋白尿，则主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎；若尿纤维蛋白降解产物（FDP）8X107l；12小时尿细胞计数RBC50万个/12小时。11. 2诊断要点鉴别是否真性血尿判断血尿来源结合病史、症状、体检及实验室检查综合分析（4）确立病名8经验体会11.1 分析仪与镜检法检测比较，健康人1.8-5.8%尿潜血检查阳性，尿潜血检查与镜检往往不平行，应注意分析；11.2 响尿红细胞形态的因素，与年龄小、尿比重、尿PH值、利尿剂的应用、泌尿系感染和肉眼血尿发作等有关；11.3 床上部分健康或肾小球疾病患儿也可存在左肾静脉受压综合征，故对于血尿伴有蛋白尿者，不宜诊断为左肾静脉受压综合征。
