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1、2022老年人心脏康复特点和困境及实施策略（全文）衰老和心血管疾病的病理、生理学重叠，使心血管疾病在老年人中日益增多，是老年人的首位死亡原因。老年人心血管疾病的治疗目标不仅是延长预期寿命，同时要保护患者的独立生活能力、幸福感和信心，以减少复发事件，提高生活质量，减轻社会负担。心脏康复是针对心血管疾病患者进行的多维度的综合治疗管理方案，包括医学评估、运动训练、危险因素干预和健康教育，旨在促进心血管疾病患者的终身健康。心脏康复是一种高成本效益的临床干预措施，个性化心脏康复方案能够改善患者功能，提高生活质量，降低死亡风险。然而我国老年人心脏康复参与率较低，康复效果有待提高。如何正确认识老年人心脏康复
2、的特点及其面临的困境，如何科学地实施心脏康复，成为提高老年患者心脏康复有效性和安全性的关键环节。一、老年人心脏康复特点1 .老年人心脏康复临床获益更大：老年心血管疾病患者常合并更多的并发症，尤其是住院或长期卧床的患者，使心血管疾病进一步恶化，因此老年心血管疾病患者机体储备低下。峰值摄氧量是反映心肺适能的重要指标。峰值摄氧量随增龄下降，每10年下降8%-10%o在较年轻的患者，心肺适能主要由心肺功能决定，随增龄出现的其他因素也会影响心肺适能，包括肌肉萎缩、共病（如慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病、抑郁症）、认知障碍、去条件反射及感觉变化（包括视觉、听力、本体感觉）等。心脏康复是中断这种进行性残疾恶
3、性循环的重要干预措施。因此，心脏康复可改善老年患者整体功能和能力，有助于保持独立性，给老年人带来更大的临床获益。2 .运动训练是心脏康复的核心内容：现有的指南推荐以优化心血管风险，促进健康行为和积极的生活方式为宗旨的综合康复方案。个体化运动处方是心脏康复的关键，包括热身、有氧运动和放松3个阶段。持续有氧运动训练在冠心病患者中是有效运动训练模式，也是心脏康复计划的主要特点。近年来研究结果显示，高强度间歇训练可作为冠心病的一种替代或补充运动训练方法。然而，随机对照临床试验结果显示，与高强度间歇训练相比，持续有氧运动训练可能对提高老年患者最大摄氧量的效果更好。心力衰竭患者的理想运动训练通常在60%8
4、0%的有氧能力下进行，对衰弱的老年患者，建议运动训练在50%的有氧能力下进行，并且给予更长时间的热身期。平衡能力减退在老年人群中常见，肌肉力量下降是主要原因，并因血管活性药物、神经病变和视力受损进一步加剧。平衡能力减退影响老年人的步态，降低日常生活能力，增加跌倒和受伤的风险。低强度运动已证实可以改善老年患者的姿势控制，保持直立姿势，增加平衡和下肢力量。3 .心脏康复有助于改善老年心血管疾病患者合并的老年综合征：认知障碍的患病率随增龄增加，65岁及以上人群中的患病率为3%42%。慢性心力衰竭、冠心病、脑血管病和心房颤动等心血管疾病均为认知障碍的危险因素，加剧病情进展。研究结果表明，运动干预和心脏
5、康复可能会改善老年心血管疾病患者的认知功能，延缓或逆转认知障碍。完成12周的心脏康复计划后，患者注意力、执行功能、精神运动功能和记忆等多个认知领域得到了改善，提示运动可能改变老年患者的整体认知功能。衰弱是一种机体储备力和对急性疾病等应激情况的应对能力下降的综合征，是各种生理功能累积下降的结果。衰弱增加跌倒、失能和死亡风险。心血管疾病患者的衰弱发生率增加，且老年和不健康的生活方式与衰弱密切相关。越来越多的证据表明，运动可有效改善或逆转衰弱，且已被指南推荐。与不活动的对照组患者比较，老年衰弱患者进行运动干预可提高正常步速、快步速、短时体能及坐起能力。对于严重衰弱的老年人，建议制定个体化康复方案，并
6、在康复专业人员的指导下进行锻炼。衰弱患者一旦停止锻炼，临床效果就会消失。因此，为长期获益，应鼓励老年人保持锻炼，减少久坐时间。肌肉减少症（肌少症）是与增龄相关的肌肉质量进行性减少和肌强度下降、肌肉生理功能减退的综合征。肌少症常与心血管疾病合并存在，且在老年人群中高发，具有共同的发病机制并相互作用。肌少症是老年人动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素，骨骼肌质量的减少增加冠心病患者的死亡风险。老年心力衰竭患者肌少症的发病率较高，同时肌少症是心力衰竭预后的预测因子。老年冠心病和肌少症协同作用，导致老年患者的运动耐量和生活质量下降，病死率和再住院率升高。多项研究结果证实,有氧运动和抗阻训练联合应用可
7、提高患者心肺耐力，改善心脏功能，增加骨骼肌肌力及肌量，从而改善老年人的日常生活能力。因此，运动治疗作为冠心病患者心脏康复的重要组成部分，对于老年心血管疾病合并肌少症患者的改善具有积极意义。抑郁症在老年人群中较为普遍，且易发于心血管疾病患者，心血管疾病人群抑郁症的发病率是普通人群的23倍。抑郁症严重降低患者生活质量,增加心肌梗死后死亡达4倍以上。而心脏康复可以降低抑郁症患病率和临床症状，与抗抑郁药物相似。一项纳入18个随机对照试验的荟萃分析评估了心脏康复对64岁及以上老年人抑郁的影响，结果表明运动疗法结合心理干预降低抑郁症更加有效。多重用药是另一种老年综合征，通常定义为服用的药物5种，在老年人中
8、常见，约40%50%的老年人存在多药联用;且许多药物获益会被与年龄相关的机体功能减退而削弱。而心脏康复能够减少药物使用和优化药物治疗方案，并通过健康教育和更多医患沟通来加强患者用药的依从性。在纳入12000例年龄65岁心肌梗死后患者参加的心脏康复研究中，随疗程增加，患者二级预防药物的依从性明显改善。因此，药物优化管理是另一项有价值但常被低估的心脏康复方法。二、老年人心脏康复面临的困境1 .老年人群心脏康复参与率低：目前，全球范围内心脏康复的患者参与率普遍偏低，不足30%o与年轻患者相比，老年人参与心脏康复的可能性低L52.0倍，65岁及以上人群只有13.9%的心肌梗死后和31.0%冠状动脉旁路
9、移植术后参与心脏康复，而80岁及以上人群参与率仅13.0%o主要原因为医生对老年心脏康复获益缺乏了解，认为老年人预期寿命有限，生活方式干预获益较小。中国心肺预防与康复注册平台数据亦显示，目前国内心脏康复参与病种集中于心绞痛和冠状动脉介入术后患者，心力衰竭、心肌梗死、肺部疾病、冠状动脉旁路移植术后患者参加心脏康复较少。2 .对老年人心脏康复的安全性缺乏正确认识：心脏康复有心血管意外事件的风险，然而这种风险很低，美国心脏协会关于心脏康复期间心血管事件风险的声明中，估计心脏康复期间发生死亡、心脏骤停或心肌梗死为6000080000卜运动发生1例。老年人因衰老导致运动耐力下降、多病共存，可能存在衰弱、
10、认知障碍、视听功能下降、运动协调障碍等，是跌倒的高危人群。运动康复高风险使医患双方对老年人心脏康复的安全性过度担忧。但目前的临床研究结果表明，尽管老年人运动康复风险高于其他人群，但与成年人群相比，接受科学评估后进行运动康复的老年患者，心脏事件的发生率无更高的报道。3 .缺乏高质量针对老年人心脏康复的研究和指南共识作为临床医生制定有效心脏康复计划的参考：目前，老年人心脏康复研究多为随机对照的观察性或亚组研究。虽然老年人占心脏病住院和治疗的多数，但已完成的心脏康复研究主要集中在相对年轻的和病种单一的患者，高龄老年患者和病情复杂、并发症多的老年患者常被排除在外，而这部分患者可能在心脏康复中更大获益。
11、另外，有些老年人群高发的心血管疾病缺乏心脏康复参与和改善预后的证据，如射血分数保留的心力衰竭。三、老年人心脏康复实施策略结合老年人生理及病理特点，由老年科和心血管病科医生共同参与，针对所有导致老年心血管疾病患者脆弱性的因素制定新型心脏康复计划，落地实施个性化的新型康复方案，是老年人心脏康复成功实施的可行策略。1 .制定全面科学的康复方案并规范实施：心脏康复是一个系统工程，涉及医学评估、药物处方、运动处方、营养处方、健康教育、咨询及行为干预等诸多方面。为实现老年人心脏康复的最大获益，提高医患双方对心脏康复获益的认识，积极创新心脏康复模式，全面落实长期综合康复计划至关重要。2 .运动处方制定注意多
12、样性、灵活性和渐进性：老年人心脏康复运动形式以有氧运动为主。基于有氧运动和力量训练相结合的多组分运动训练，加上平衡和柔韧训练，可改善老年人功能状态、肌肉力量、活动度和步态能力，降低跌倒风险并改善生活质量。多组分运动训练的类型、持续时间和强度并不完全标准化，应根据老年患者的个体体能进行调整，努力达到日常生活活动的自主性和独立性。运动训练总原则是从更容易、更安全的运动开始，逐渐增加运动时间和强度。对高龄和衰弱老年人，宜采用低中等强度的训练模式。同时注意主动运动和被动运动相结合，当患者危险分层为高危和高龄、长期卧床、失能等原因进行主动运动受限时，应积极实施被动康复。呼吸肌训练对于老年心脏康复患者同样
13、重要，尤其是合并阻塞性肺疾病和心力衰竭患者。呼吸肌训练可借助呼吸训练仪进行，作为一种向有氧训练过渡的有效替代。3 .高度重视老年人心脏康复安全性：为确保运动的安全性，要对患者进行动态评估，并加强对中高风险患者运动训练时的医学监护。开始运动前进行充分的基线评估，高龄老年患者除常规心肺功能和运动耐量评估外，增加衰弱、跌倒风险、认知能力、日常生活能力等方面的评估，明确运动风险分层，制定科学的运动处方。心肺运动试验是评估心肺功能储备和运动耐量的金标准，负荷试验适合病情稳定的年轻老年人，基于安全性考虑，高龄老年患者因运动负荷试验风险大而不宜采用。6min步行试验能客观反映患者日常实际运动能力，适用于多数
14、老年患者。无论是评估还是运动训练环节均需重视预防心血管事件、跌倒、过度疲劳、运动损伤及骨关节劳损加重等各种意外的发生。运动中密切监测心率、心电、血压、血氧饱和度、Borg分级，及时识别危险信号，并做出妥善处置。4 .充分发挥仪器辅助的物理康复作用：近年的研究结果显示，增强型体外反搏针对心血管疾病的物理治疗具有改善循环和保护血管内皮等血管生物学效应，有较好的临床疗效；而且不消耗体力，不增加氧耗，安全无创，易被老年患者接受，在老年心脏康复中的作用日益受到关注和重视。增强型体外反搏是获得国内外指南推荐的唯一无创性辅助循环疗法，能够改善多器官与组织血流灌注，缓解临床症状，改善心功能，提高患者运动耐量，
15、目前已被国内许多心脏康复中心纳入心脏康复整体方案，在冠心病和慢性心力衰竭患者康复中发挥重要作用。远隔缺血预适应是迄今发现的人体内最有效的内源性缺血保护机制，通过缺血预适应训练装置进行缺血预适应训练，能够保护血管内皮和促进侧支循环形成，在冠状动脉微循环血运重建中发挥重要作用。心血管超声波治疗利用超声波的机械效应、空化效应和温热效应扩张冠状动脉、改善血管痉挛，辅助溶栓，用于冠心病辅助治疗显示出一定疗效。远隔缺血预适应训练和心血管超声波治疗的确切疗效尚需进一步临床多中心研究结果证实。5 .基于家庭的心脏康复模式值得深入探索：目前老年人心脏康复以心脏康复中心心脏康复模式为主。研究结果显示，基于家庭的心
16、脏康复是替代心脏康复中心心脏康复的有效方案。家庭心脏康复的核心组成部分均与心脏康复中心心脏康复重叠，包括运动训练、危险因素管理（饮食教育、戒烟）、药物管理和心理支持等。家庭心脏康复的运动训练包括为期4周的中心培训和4周的居家训练。家庭的心脏康复在预防跌倒、维持步态、改善肌肉力量和生活质量方面发挥重要作用，但家庭心脏康复对衰弱老年人的安全性证据不足。目前我国家庭心脏康复尚处于起步阶段，尽管已有相关专家共识公布，成熟的家庭心脏康复模式仍需深入探索。综上所述，老年人是心血管疾病的高发人群，衰老和多病共存增加心血管疾病的失能风险和病死率、住院率。心脏康复能够改善老年患者的身体功能，提高生活质量，改善预后。但目前老年人心脏康复参与率低。迫切需要临床医生提高对老年人心脏康复获益的认识，为老年人群制定个性化的新型心脏康复计划，同时以量身定制的方式改善患者的其他脆弱性因素。心脏康复临床研究，如身体功能、生活质量和独立性的维持等；丰富康复处方、探索适合老年人的有效的康复手段和策略,将有助于我国老年人心脏康复的推广应用和整体康复水平提升。
