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1、2022银屑病的基层规范化诊疗（全文）摘要银屑病是一种慢性皮肤科常见病，治疗以控制症状、改善患者生命质量为主,需要慢病管理和终身治疗。文章简要介绍银屑病基层诊疗指南（2022年）的制订背景和主要内容，强调银屑病在基层的规范诊疗与管理。银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。其治疗过去以控制症状、改善患者生命质量为主。近年来，随着银屑病易感基因和药物靶点的发现，靶向药物和生物制剂开始用于银屑病治疗，银屑病已经成为可治愈性疾病，但是仍然无法根治，需要慢病管理和终身治疗1L我国约有700万例银屑病患者，基层全科医生是接触银屑病患者最早、最多和最广泛的医生群体。
2、加强银屑病基础知识学习和基本诊疗措施的掌握及应用，对于基层更好地开展银屑病诊疗，做好疾病防控具有重要意义。为方便基层医生学习和提高对银屑病的诊疗能力，由中华医学会皮肤性病分会、中华医学会全科医学分会和中华杂志社共同协作，组织编撰了这份面向基层医疗卫生机构的银屑病基层诊疗指南（2022年）（下文简称基层指南）2z这份指南经指南编写组的皮肤科专家和全科专家以及来自基层一线的全科医生的充分沟通、反复修改后形成。基层指南结合了银屑病诊疗规范和我国基层医疗实际，从实践出发，内容涵盖了各型银屑病的临床表现、诊断、鉴别诊断、疾病严重程度评分；重点阐述了银屑病的治疗，包括物理治疗、外用药治疗、系统药物治疗、生
3、物制剂治疗和中医治疗，针对各型银屑病列出治疗方案和诊疗路径，以及基层诊断不明确或难治性银屑病患者的转诊建议；在患者健康教育方面，强调了银屑病具体预防方法和随访措施。本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员，具备科学性和同质性，强调精炼、实用和可操作性，涵盖诊疗、防治管理。现就基层指南中的一些关键点做一补充说明。一、关于银屑病的诊断、鉴别诊断和辅助诊断基层指南中提出银屑病诊断主要依据皮疹特点，且提供了典型银屑病皮损和鉴别诊断临床图片供基层医生参考。需强调的是，蜡滴现象、薄膜现象与Auspitz征是寻常型斑块状银屑病诊断要点；局限性脓疱型银屑病的诊断要点是红斑基础上形成无菌性脓疱；对于泛发性脓疱型银屑
4、病、红皮病型银屑病这两种重症银屑病以及特殊部位银屑病的诊断还要结合病史资料，包括发病情况、演变规律、伴随症状、治疗反应等，限于诊断经验、设备条件等因素制约，宜由上级医院进一步检查作出诊断。另外，家族史对诊断也具有重要的参考价值。有条件的基层医院可以结合组织病理进行辅助诊断。表皮角化过度、角化不全是银屑病典型病理改变，另外，角质层内或角质层下由中性粒细胞构成的Munro微脓肿也有重要诊断价值。随着皮肤影像学技术不断进步，皮肤镜、皮肤共聚焦显微镜（RCM）和皮肤B超也可对银屑病的诊断提供客观指证，具体内容可参考中国银屑病诊疗指南（2018完整版）10二、正确认识银屑病，关注银屑病共病传统观点认为银
5、屑病是单纯的皮肤疾病，绝大多数患者只有皮肤及其附属器的累及。近几年，多种族的流行病学调查和银屑病发病机制的深入研究发现，中重度银屑病患者可合并其他相关疾病,如代谢综合征、肥胖、心血管疾病、关节炎等，称为银屑病共病（comorbidity）,认为银屑病是一种系统性炎症性疾病3,4o基层指南中对银屑病共病进行了简要介绍。研究发现，银屑病患者冠状动脉疾病、心肌梗死发病率明显升高5,6,同时证明心肌梗死及心血管疾病危险因素（如糖尿病、高血压、高血脂和吸烟等）与银屑病相关7,银屑病或严重银屑病更容易发生严重高血压及难以控制的高血压80对于年龄40岁的银屑病患者，高血压危险明显增加，需每年筛查。在银屑病患
6、者中肥胖的发病率更高，特别是重度银屑病9,年龄35岁的银屑病患者比65岁者更容易肥胖10o代谢综合征是一组代谢紊乱如中心的巴胖、高血压、胰岛素抵抗和血脂异常同时出现的综合征11,在成人及早发型银屑病患者群体中的发病都更高120银屑病与精神情绪障碍（如抑郁症皮肤肿瘤、自身免疫性疾病、吸烟、嗜酒及严重感染的风险亦存在相关性。在临床诊疗过程中银屑病共病容易被忽视，对于银屑病共病应强调早治疗。近年提出包括心血管危险因素在内的银屑病共病的综合管理方法，建议轻度银屑病患者应当每年筛查，重度银屑病患者每半年筛查1次。银屑病共病是基层医生慢病管理的重要内容，需在患者随访过程中反复强调，加强指导。三、合理用药，
7、规范治疗结合我国基层医疗实际，基层指南对银屑病的治疗进行浓缩提炼，主要列举了基层可操作性较强的治疗手段，包括外用药、系统用药和物理治疗。银屑病的治疗原则是规范、安全和个体化。在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合制定合理的治疗方案。治疗方案的选择旨在有效控制疾病，降低药物不良反应，提高患者依从性。要特别关注银屑病系统性治疗的药物疗效和不良反应。研究发现，单独应用甲氨蝶岭治疗银屑病的治愈率达到近50%,如果联合使用其他免疫调节药物、护肝药物、光疗和外用药物，可以提高药物疗效，降低不良反应15o基层医生或患者不可一味追求疗效，盲
8、目使用各种偏方，防止药物毒副作用和停药后病情反弹。治疗目的是控制及稳定病情，减缓发展进程，减轻红斑、鳞屑、斑块增厚等皮损加重及瘙痒等症状。尽量避免复发及诱发加重的因素，减少治疗的近期与远期不良反应，控制银屑病共病，提高患者生命质量。生物制剂治疗银屑病是近几年出现新型治疗手段13,14,疗效显著，安全性高于以往系统药物治疗，国家已经将多种生物制剂纳入医保目录。考虑全国不同地区经济发展水平和众多客观条件的限制，目前有学者不主张在基层作为一线药物使用，基层指南中列出了治疗银屑病常用生物制剂，供基层医生了解前沿治疗手段，有条件的基层医疗卫生机构在上级医院皮肤科专科医师指导下用于银屑病慢病管理的维持治疗
9、。随着我国医保制度的逐步健全和国产化生物制剂的普及，生物制剂有可能下沉到基层医疗卫生机构作为银屑病治疗的一线药物。目前生物制剂治疗只能达到临床治愈,尚不能防止复发，因此基层医生在治疗过程中需与患者沟通并对患者病情进行评估。四、关于外用药治疗外用药治疗银屑病是基层医生最常用的治疗手段。基层指南给出了润肤剂、糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类、钙调磷酸酶抑制剂、芳香煌受体激动剂等多种外用药具体使用方法和注意事项。需要补充说明的是，外用糖皮质激素可采用间歇、联合、轮换和序贯的治疗策略，以期避免长期或持续外用引起的不良反应16o外用药联合治疗比单药治疗效果更好，不良反应更少。目前国内外常将糖皮质激
10、素与卡泊三醇联合序贯治疗寻常型银屑病17o对于外用糖皮质激素长期治疗产生依赖性的皮损，钙调磷酸酶抑制剂外用仍然有效。对面部及生殖器部位应用糖皮质激素治疗的患者，可与钙调磷酸酶抑制剂联合/序贯外用。钙调磷酸酶抑制剂和水杨酸联合治疗可增加药物的渗透力，提高疗效。外用糖皮质激素和水杨酸联合可增加皮肤的通透性，增强外用糖皮质激素的疗效，减少糖皮质激素的不良反应，建议与中效或弱效糖皮质激素联合。五、关于生物制剂治疗的一点补充基层指南中提到了目前治疗银屑病常用的生物制剂，包括肿瘤坏死因子(TNF拮抗剂、白细胞介素(IL)-17A抑制剂、IL-23抑制剂和IL-12/23抑制剂。进行生物制剂治疗之前要对患者
11、的健康状况进行充分评估，重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾病，拟应用TNF-拮抗剂者还应注意有无心功能不全，拟应用IL-17A抑制剂者还应注意有无炎症性肠病18,190对于斑块状银屑病，IL-17A抑制剂、IL-12/23抑制剂或TNF-拮抗剂均可选择，而对于关节病型银屑病则优先推荐TNF-拮抗剂，也可选用IL-17A抑制剂或IL-12/23抑制剂。从安全性考虑，对于有罹患结核病、乙型肝炎、心力衰竭的高风险因素或有既往病史者，IL17A抑制剂和IL-12/23抑制剂的安全性优于TNF-C(拮抗剂。对于易发生过敏和有发生结缔组织病高风险的患者，尽量选择完全人源性制剂，包括阿达木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗以及依那西普或其生物类似物。对于有系统性真菌感染、炎症性肠病病史或家族史者，建议尽量不选用IL17A抑制剂20O基层指南是根据我国基层医疗实际编写，希望广大基层全科和专科医生能针对基层指南的内容、形式、指导性、实用性等方面积极反馈意见和建议，共同推进银屑病基层诊疗服务能力的提高，让广大患者受益。
