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1、外耳道炎诊疗规范本章主要介绍外耳道的炎症疾病，包括外耳湿疹、外耳道病、外耳道炎和坏死性外耳道炎。这些疾病具有炎性疾病的共同特征，又各有其特点。第一节外耳湿疹湿疹（eczema）是指由多种内外因素引起的变态反应性多形性皮炎。发生在外耳道内称外耳道湿疹（eczemaofexternalacousticmeatus）0若不仅发生在外耳道，还包括耳廓和耳周皮肤则为外耳湿疹（eczemaofexternalear）0【病因】湿疹的病因和发病机制尚不清楚，多认为与变态反应有关，还可能和精神因素、神经功能障碍、内分泌功能失调、代谢障碍、消化不良等因素有关。引起变态反应的因素可为食物（如牛奶、鱼虾、海鲜等）、
2、吸入物（如花粉、动物的皮毛、油漆、化学气体等）、接触物（如漆树、药物、化妆品、织物、肥皂、助听器外壳的化学物质等）及其它内在因素等。潮湿和高温常是诱因。外耳道内湿疹常由接触过敏引起，Hillen等报道145例外耳道炎中三分之一是过敏性接触性皮炎。最重要的过敏原是局部用药，如硫酸新霉素、多粘菌素B和赋形剂。化脓性中耳炎脓性分泌物对外耳道皮肤的刺激,外伤后细菌或病毒感染等也可引起外耳道湿疹。【分类】对外耳道湿疹有不同的分类,有根据病程进行分类,分急性湿疹、亚急性湿疹和慢性湿疹。也有按有无外因分类，有外因者叫湿疹样皮炎，无外因者叫湿疹；前者又分为传染性和非传染性湿疹。后者则分为异位性皮炎（异位性湿疹
3、）和脂溢性皮炎。外耳的传染性湿疹多由中耳炎的脓液持续刺激引起，也可以是头颈和面部皮炎的蔓延。非传染性湿疹一般是物体（如助听器的塑料外壳、眼镜架、化学物质、药物、化妆品等）直接刺激皮肤引起的反应性皮炎，又称接触性皮炎。异位性皮炎是一种遗传性疾病，常见于婴儿，又称遗传性过敏性皮炎或婴儿湿疹。【症状】不同的阶段湿疹表现不同。1 .急性湿疹：患处奇痒，多伴烧灼感，挖耳后流出黄色水样分泌物，凝固后形成黄痂。有时分泌物流到那儿就引起那儿的病变。2 .亚急性湿疹：多由急性湿疹未经治疗、治疗不当或久治不愈迁延所致。局部仍瘙痒，渗液比急性湿疹少，但有结痂和脱屑。3 .慢性湿疹：急性和亚急性湿疹反复发作或久治不愈
4、，就成为慢性湿疹，外耳道内剧痒，皮肤增厚，有脱屑。外耳道湿疹可能反复发作。【检查】1 .急性湿疹：患处红肿，散在红斑、粟粒状丘疹、小水泡；这些丘疹水泡破裂后，有淡黄色分泌物流出，皮肤为红色糜烂面，或有黄色结痂。2 .亚急性湿疹：患处皮肤红肿较轻，渗液少而较稠，有鳞屑和结痂。3 .慢性湿疹：患处皮肤增厚，粗糙，皴裂，苔碎样变，有脱屑和色素沉着。【诊断】传染性湿疹：有化脓性中耳炎并有脓液流出，或有头颈和面部皮炎。非传染性湿疹有某种物质接触史，发病的部位一般在该物质接触的部位；病变的轻重和机体变态反应的强度以及刺激物质的性质、浓度、接触的时间有关。【治疗】1 .病因治疗：尽可能找出病因，去除过敏原。
5、病因不明者，停食辛辣、刺激性或有较强变应原性食物。告诉病人不要抓挠外耳道，不要随便用水清洗；如怀疑局部用药引起应停用这些药物；如由中耳脓液刺激引起者应用有效药物治疗中耳炎，同时要兼顾外耳道炎的治疗。2 .全身治疗：口服抗过敏药物，如苯海拉明、氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、特非那丁，非索非那丁等。如继发感染，全身和局部加用抗生素。局部治疗：有人提出“湿以湿治，干以干治”的原则。急性湿疹渗液较多者，用炉甘石洗剂清洗渗液和痂皮后，用硼酸溶液或醋酸铝溶液湿敷。干燥后用氧化锌糊剂或硼酸氧化锌糊剂涂搽。局部紫外线照射等物理治疗也有帮助。亚急性湿疹渗液不多时，局部涂搽2%龙胆紫溶液，干燥后用氧化锌糊剂或硼
6、酸氧化锌糊剂涂搽。慢性湿疹，局部干燥者，局部涂搽氧化锌糊剂或硼酸氧化锌糊剂、10%的氧化锌软膏、白降汞软膏、抗生素激素软膏或艾洛松软膏等。干痂较多者先用双氧水清洗局部后再用上述膏剂。皮肤增厚者可用3%的水杨酸软膏。【预防】避免食用或接触变应原物质，及时治疗中耳炎及头部的湿疹，改掉挖耳等不良习惯。第二节外耳道病外耳道癌(furuncleofexternalacousticmeatus)是外耳道皮肤的局限性化脓性炎症。多发生在热带/亚热带地区或炎热潮湿的夏季，发病率与地区和季节有关，有报道占耳鼻咽喉病初诊患者的1.8%2.3%。【病因】外耳道拜都发生在外耳道软骨部，因此处皮肤含毛囊、皮脂腺和盯H宁
7、腺，细菌侵入这些皮肤附件，感染而形成脓肿。外耳道拜的致病菌绝大多数是金黄色葡萄球菌，有时为白色葡萄球菌感染。1 .挖耳引起外耳道皮肤损伤，细菌感染。2 .游泳、洗头、洗澡时不洁的水进入外耳道，长时浸泡、细菌感染。3 .化脓性中耳炎的脓液刺激外耳道软骨部的皮肤引起局部的感染。4 .全身性疾病使全身或局部抵抗力下降，是引起本病的诱因，如糖尿病，慢性肾炎，营养不良等。【症状】1 .疼痛剧烈，因外耳道皮下软组织少，皮肤和软骨膜紧贴，炎性肿胀刺激神经末梢。如癌在外耳道前壁，咀嚼或说话时，疼痛加重。2 .用破溃，有稠脓流出，可混有血液，但由于外耳道无粘液腺，脓中不含粘液。3 .脓液污染刺激附近皮肤，可发生
8、多发脓肿。4 .宿部位不同可引起耳前或耳后淋巴结肿胀疼痛。5 .拜如在外耳道后壁，皮肤肿胀水肿可篁延到耳后，使耳后沟消失，耳廓耸立。6 .严重者体温升高，全身不适。【检查】因外耳道癌疼痛剧烈，检查者动作要轻柔；先不要置入耳镜，因拜肿在外耳道外段，置入耳镜很容易触碰到癌，引起病人剧烈疼痛。1 .有明显的耳屏压痛和耳廓牵引痛。2 .外耳道软骨部有局限性红肿隆起，或在肿胀的中央有白色脓栓。3 .拜形成后探针触之有波动感。4 .如已流脓，脓液很稠。5 .作白细胞检查可有白细胞升高。【诊断和鉴别诊断】根据症状和检查所见，外耳道拜多不难诊断，但当肿胀波及耳后，使耳后沟消失，耳廓耸立，便需与急性乳突炎和慢性
9、化脓性中耳炎耳后骨膜下脓肿相鉴别。1 .急性乳突炎和慢性化脓性中耳炎耳后骨膜下脓肿一般没有耳屏压痛和耳廓牵引痛。2 .由于外耳道没有粘液腺，因此，外耳道癌的脓液中不含粘液，脓液稠，有时含脓栓；而中耳乳突炎的脓液较稀，含有粘液。3 .外耳道拜可有耳前淋巴结的肿大和压痛，而急性乳突炎和慢性化脓性中耳炎耳后骨膜下脓肿不会引起耳前淋巴结肿大。4 .如癌不大或已破溃，可擦干外耳道脓液，用耳镜观察鼓膜，如鼓膜完整，多提示中耳无感染。5 .听力检查外耳道病听力损失不如中耳乳突炎重。6 .急性乳突炎和慢性化脓性中耳乳突炎耳后骨膜下脓肿的乳突X线示乳突气房模糊。【治疗】1 .局部治疗：外耳道疳的局部治疗很重要，
10、根据疳的不同阶段，采取不同的治疗方法。宿的早期，局部局限性红肿疼痛，可用鱼石脂甘油纱条或紫色消肿膏纱条敷于红肿处，每日更换一次；也可局部物理治疗、微波治疗，促进炎症消散。未成熟的拜禁忌切开，防止炎症扩散；如用的尖端有白色脓栓时，可轻轻刺破脓栓，用棉棒轻轻将脓栓压出；如用较大，有明显的波动，应局麻下切开引流，注意切口应与外耳道纵轴平行，防止痊愈后外耳道形成瘢痕狭窄；为防止损伤外耳道软骨，刀尖不可切入太深。切开后用镜子将稠厚的脓栓取出，脓液应作细菌培养和药物敏感试验，脓腔置引流条。如舟已经破溃，用3%的双氧水将脓液清洗干净，必要时也需在脓腔放置引流条，保持引流通畅。无论是切开引流，还是自行破溃，都
11、要根据病情逐日或隔日换药，直到痊愈。2 .全身治疗：严重的症除局部治疗外，另需口服抗生素。因外耳道癌大多数是金黄色葡萄球菌感染，首选青霉素或大环内酯类抗生素。如已作细菌培养和药物敏感试验，则根据试验结果首选敏感的抗生素。第三节外耳道炎外耳道炎(OtitiSeXterna)是外耳道皮肤或皮下组织的广泛的急、慢性炎症。这是耳鼻喉科门诊的常见病，多发病。由于在潮湿的热带地区发病率很高，因而又被称为“热带耳”。【分类】根据病程可将外耳道炎分为急性弥漫性外耳道炎和慢性外耳道炎。这里主要介绍急性弥漫性外耳道炎。【病因】正常的外耳道皮肤及其附属腺体的分泌对外耳道具有保护作用，当外耳道皮肤本身的抵抗力下降或遭
12、损伤，微生物进入引起感染，发生急性弥漫性外耳道炎症。如病人有全身性慢性疾病,抵抗力差,或局部病因长期未予去除，炎症会迁延为慢性。这里主要列出引起急性外耳道炎的病因。1 温度升高，空气湿度过大，腺体分泌受到影响，降低了局部的防御能力。2 外耳道局部环境的改变：游泳、洗澡或洗头，水进入外耳道，浸泡皮肤，角质层被破坏，微生物得以侵入。另外，外耳道略偏酸性，各种因素改变了这种酸性环境，都会使外耳道的抵抗力下降。3 外伤：挖耳时不慎损伤外耳道皮肤，或异物擦伤皮肤，引起感染。4 中耳炎脓液流入外耳道，刺激、浸泡，使皮肤损伤感染。5 全身性疾病使身体抵抗力下降，外耳道也易感染，且不易治愈，如糖尿病、慢性肾炎
13、、内分泌紊乱、贫血等。外耳道的致病菌因地区不同而有差异，在温带地区以溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌多见，而在热带地区，则以绿脓杆菌最多，还有变形杆菌和大肠杆菌等感染。同一地区的致病菌种可因季节而不同。【病理】急性弥漫性外耳道炎病理表现为局部皮肤水肿和多核白细胞浸润,上皮细胞呈海绵样变或角化不全。早期皮脂腺分泌抑制。取耳宁腺扩张，其内可充满脓液，周围有多核白细胞浸润。皮肤表面渗液、脱屑。【症状】1 .急性弥漫性外耳道炎：（1）疼痛：发病初期耳内有灼热感，随病情发展，耳内胀痛，疼痛逐渐加剧，甚至坐卧不宁，咀嚼或说话时加重。（2）分泌物：随病情的发展，外耳道有分泌物流出，并逐渐增多，初期是稀薄的分泌物
14、，逐渐变稠成脓性。2 .慢性外耳道炎：慢性外耳道炎常使患者感耳痒不适，不时有少量分泌物流出。如由于游泳、洗澡水进入外耳道，或挖耳损伤外耳道可转为急性感染，具有急性弥漫性外耳道炎的症状。【检查】1 .急性外耳道炎：（1）急性外耳道炎有耳屏压痛和耳廓牵引痛，因患者疼痛剧烈，检查者动作要轻柔。（2）外耳道弥漫性充血，肿胀，潮湿，有时可见小脓疱。（3）外耳道内有分泌物，早期是稀薄的浆液性分泌物，晚期变稠或脓性。（4）如外耳道肿胀不重，可用小耳镜看到鼓膜，鼓膜可呈粉红色，也可大致正常。如肿胀严重，则看不到鼓膜，或不能窥其全貌。（5）如病情严重，耳廓周围可水肿，耳周淋巴结肿胀或压痛。2 .慢性外耳道炎：慢
15、性外耳道炎外耳道皮肤多增厚，有痂皮附着，撕脱后外耳道皮肤呈渗血状。外耳道内可有少量稠厚的分泌物，或外耳道潮湿，有白色豆渣状分泌物堆积在外耳道深部。将分泌物作细菌培养和药物敏感试验有助于了解感染的微生物种类和对其敏感的药物。【诊断和鉴别诊断】一般来说，急、慢性外耳道炎的诊断并不难，但有时需与下列疾病相鉴别：1 .化脓性中耳炎：急性化脓性中耳炎听力减退明显，可有全身症状；早期有剧烈耳痛，流脓后耳痛缓解；检查可见鼓膜红肿或穿孔；脓液呈粘脓性。慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔，听力明显下降，流粘脓性脓液。当急、慢性化脓性中耳炎的脓液刺激引起急、慢性外耳道炎，慢性化脓性中耳炎松弛部穿孔被干痂覆盖时，或各自症状不
16、典型，需将脓液或干痂清除干净，根据上述特点仔细检查，必要时暂给局部用药，告诉病人要随诊。2 .急、慢性外耳道湿疹或急性药物性皮炎：大量水样分泌物和外耳道奇痒是急性湿疹和急性药物过敏的主要特征，一般无耳痛，检查时可见外耳道肿胀，有丘疹或水疱。慢性外耳道湿疹局部奇痒，并有脱屑，可有外耳道潮湿，清理后见鼓膜完整。3 .外耳道病肿：外耳道红肿或脓肿多较局限。【治疗】1 .清洁外耳道，保证局部清洁、干燥和引流通畅，保持外耳道处于酸性环境。2 .取分泌物作细菌培养和药物敏感试验，选择敏感的抗生素。3 .在尚未获得细菌培养结果时，局部选择酸化的广谱抗生素滴耳液治疗，注意不要用有耳毒性的和接触过敏的药物。4
17、.外耳道红肿时，局部敷用鱼石脂甘油或紫色消肿膏纱条，可起到消炎消肿的作用。如外耳道严重红肿影响引流，可向外耳道内放一纱条引流条，滴药后使药液沿引流条流入外耳道深处。5 .近年的文献报道，用环丙沙星溶液滴耳治疗绿脓杆菌引起的外耳道炎效果较好。6 .严重的外耳道炎需全身应用抗生素；耳痛剧烈者给止痛药和镇静剂。7 .慢性外耳道炎保持局部清洁，局部用酸化的干燥的药物，可联合应用抗生素和可的松类药物。【预防】1 .改掉不良的挖耳习惯。2 .避免在脏水中游泳。3 .游泳、洗头、洗澡时不要让水进入外耳道内，如有水进入外耳道内，可用棉棒放在外耳道口将水吸出，或患耳向下，蹦跳几下，让水流出后擦干。第四节坏死性外
18、耳道炎坏死性外耳道炎(necrotizingexternalotitis)又称恶性外耳道炎(malignentexternalotitis),是一种危及生命的外耳道、颅底及周围软组织的感染。以耳痛、流脓、外耳道蜂窝织炎和肉芽肿为特征，可累及面神经等多组颅神经。1959年MeItZer和klemen首先报道这种疾病，认为是绿脓杆菌引起的颗骨骨髓炎，其后陆续有文献报道，并命名为恶性外耳道炎和坏死性外耳道炎，多发生于老年糖尿病病人。【病因】恶性外耳道炎50%以上发生在老、中年糖尿病病人，近年陆续有文献报道发生在艾滋病、肾移植、骨髓移植和急性白血病病人。致病菌多是绿脓杆菌，约占90%,其它有葡萄球菌、
19、链球菌和真菌感染等。【病理】感染始于外耳道皮肤，破坏外耳道骨部和软骨部，向颅底扩散，引起颅底骨质的骨髓炎，破坏岩骨，进而向邻近的腮腺、血管和神经等软组织侵犯，有文献报道侵犯眶尖，可引起视神经炎。还可引起脑膜炎、脑脓肿、乙状窦栓塞等颅内并发症。【症状】起病急，耳痛，多是持续的，逐渐加剧；耳流脓，如外耳道有肉芽，分泌物可呈脓血性；如引起颅神经损害则有相应的颅神经症状，如面瘫，颈静脉孔综合征等。【检查】1 .外耳道有脓性或脓血性分泌物。2 .外耳道肿胀、蜂窝织炎、有水肿的肉芽和坏死物，非绿脓杆菌感染的坏死性外耳道炎可无肉芽。3 .可有耳周软组织肿胀。4 .CT检查可见外耳道骨部和颅底有骨质破坏。5
20、.病变侵犯颅神经可见相应的颅神经受损的改变。【诊断和鉴别诊断】具有上述症状，有糖尿病或上述疾病，对常规治疗无反应要考虑坏死性外耳道炎。应和严重的外耳道炎或良性坏死性外耳道炎相鉴别。除上述典型症状和体征外，CT检查可见骨皮质受侵，MRI很好地看到颗骨下软组织异常，TkT2均为低密度影，还可以看到脑膜的增强和骨髓腔的改变。闪烁显像技术也有助于鉴别坏死性外耳道炎和严重的外耳道炎，后者未侵入邻近的骨质。良性坏死性外耳道炎以骨板无血管坏死，且可再钙化为特征。【治疗】坏死性外耳道炎是一种可致死性疾病，早期诊断和治疗非常重要。1 .全身治疗，有糖尿病者应控制血糖，有免疫缺陷者应增强抵抗力和作相应的治疗。2
21、.作细菌培养和药物敏感试验选择敏感的抗生素。3 .抗生素的选择，文献报道有多种方案：氨基糖成类抗生素和半合成青霉素联合静脉给药；头抱他咤静脉给药；环丙沙星口服。用药时间需数周。4 .手术治疗，有人作根治性手术，有人仅清除病灶。也有人认为手术会引起炎症的扩散。5 .有文献报道作辅助的高压氧治疗，可解决组织缺氧，增强对病原菌的杀伤力，刺激新生微血管形成，增强抗生素的作用。【预后】由于致病菌毒力强，患者有全身疾病，抵抗力差，治疗难度大，可是致死性的。各家报道疗效不一，但一旦合并有颅神经损伤，预后多不佳，文献报道，伴面瘫，死亡率50%,多发颅神经损害，死亡率高达80%以上。【小结】本章介绍的虽然都是外耳道的炎性疾病，但各有其特征：外耳湿疹与变态反应有关，无论如何分类，局部都有剧痒的症状。外耳道拜是外耳道皮肤的局限性化脓性炎症，有脓肿形成的过程，必要时需切开引流。外耳道炎是外耳道皮肤或皮下组织的广泛的急、慢性炎症，诊断时需与中耳炎相鉴别。坏死性外耳道炎是一种危及生命的外耳道、颅底及周围软组织的感染。以耳痛、流脓、外耳道蜂窝织炎和肉芽肿为特征，可累及面神经等多组颅神经，由于其恶性的生物学行为又称为恶性外耳道炎，处理时应给予足够重视。
