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1、最新：中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（全文）一、概述原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC,以下简称肝癌）、胆管细胞癌（Cholangiocarcinoma,CC）和混合型3种病理学类型，其中HCC占85%90%为进一步规范我国肝癌介入诊疗行为2018年12月中国医师协会介入医师分会主持制定和颁布了中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南2018年版。该指南的颁布反映了当时我国经动脉化疗栓塞（transarterialchemoembolization）治疗肝癌及其研究的状况，对规范肝癌介入诊疗临床实践、改善肝癌
2、患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自2018年至今，国内外在肝癌TACE治疗领域出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果的发表。为此，中国医师协会介入医师分会组织全国肝癌介入及相关领域多学科专家，结合目前肝癌TACE临床研究的进展，修订并更新形成中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021年版）（以下简称指南）。本指南评价治疗或筛查的证据质量与推荐级别，采用美国预防医学工作组（U.S.PreventiveServicesTaskForce）的分级法。(一)肝癌流行病学肝癌是起源于肝细胞的富血供恶性肿瘤,90%以上的血
3、供来自肝动脉。我国80%以上的肝癌患者合并乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染。目前，TACE被公认为是最常用的肝癌局部治疗方法之一。与欧美和日本不同，我国接受TACE治疗的肝癌患者大部分有HBV感染和(或)肝硬化背景，且分期相对较晚，肿瘤负荷较重,中位肿瘤直径为6.56.7cmo(二)肝癌临床诊断标准有HBV或丙型肝炎病毒(hepatitisCvirusrHCV)感染，或有任何原因引起肝硬化者,初诊发现肝内直径在1cm以上且2cm,动态增强MRI、动态增强CTs超声造影这3项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和(或)平衡期肝内病灶强化低于肝实质即快进快出的
4、肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；达不到上述影像学检查标准时，如需明确诊断为肝癌，则要进行连续随访或肝内病灶穿刺活检；对于发现肝内直径2cm结节，原则上述3种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。对于肝癌病史患者，随诊过程中，若以上3项任何一种影像学发现肝内新发1cm以上2cm病灶,且存在典型肝癌影像学表现，目前研究倾向于将其同视为确诊病灶，特别是合并甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)升高的患者群体(证据质量Inb,推荐强度B)。有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径1cm结节，若上述3种影像学检查中无或只有1项检查有典型的
5、肝癌特征，患者每23个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断，也可选择行肝病灶穿刺活检明确诊断。有HBV或HCV感染或有任何原因引起肝硬化者如血清AFP升高f特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；如发现不典型或未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP水平以及每隔23个月进行1次影像学复查。(三)肝癌TACE分类与正常肝实质相比，肝细胞癌血管趋于动脉血管化，以此为基础，TACE采用栓塞剂栓塞肿瘤动脉同时结合抗肿瘤药物，使肿瘤组织缺血缺氧并产生细胞毒性作用，从而诱导肿瘤细胞坏死。根据栓塞剂不同，TACE分为：(
6、1)传统TACE(conventionalTACE,cTACE):即采用以碘化油化疗药物乳剂为主，辅以颗粒型栓塞剂栓塞的治疗方案(碘化油+化疗药物+颗粒类栓塞剂)，颗粒类栓塞剂包括：明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇(polyvinylalcohol,PVA)颗粒等;(2)药物洗脱微球TACE,又称载药微球TACE(drugelutingbeads-TACE,DEB-TACE):即以预先加载化疗药物的药物洗脱微球栓塞的治疗方案，目前临床使用的载药微球可栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死，同时又是一种化疗药物的载体，可加载化疗药物并在肿瘤局部缓慢、持续释放，维持肿瘤局部较高的血药浓度，进而进一步杀伤肿
7、瘤细胞。此外,经肝动脉介入治疗还包括：肝动脉栓塞术(tranSarterialembolizationzTAE)、肝动脉灌注化疗术(hepaticarterialinfusionchemotherapy,HAIC)及放射性微球TACE(transarterialradioembolizationrTARE)oTAE与TACE区别在于无化疗药物使用，采用颗粒型栓塞剂单纯栓塞治疗，该技术一般不单独使用。基于FC)LFOX4等方案的HAIC治疗，为不可切除肝癌治疗提供了另一种方法。TARE中目前最常用为忆-90微球放射栓塞，是将携带有高强度放射性元素钮-90(Yttrium90)的玻璃微球或树脂微球
8、，经导管由肝癌的供血动脉注入，放射性微球随着血流停驻在肿瘤内的微细动脉中，由近距离、高辐射剂量的-射线杀死肝肿瘤；TARE属于近距离放射治疗;又称选择性内放射疗法(selectiveinternalradiationtherapy,SIRT)o本指南肝癌的TACE技术主要为CTACE和DEB-TACEo二.肝癌TACE适应证和禁忌证参考了原发性肝癌诊疗规范（2019年版）中TACE治疗的适应证及禁忌证。1.适应证:（1）中国肝癌分期（Chinalivercancerstaging,CNLC）Ub、Ina和部分IIIb期肝功能Child-PUghA级或B级（78分），ECOG功能状态（perfo
9、rmancestatus,PS）评分02分；（2）部分有肝外转移的CNLCHIb期，预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益的肝癌；（3）可手术切除或消融治疗，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术、局部消融治疗的CNLCI期、Ha期肝癌；（4）巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏的比例70%;（5）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的肝癌；（6）肝癌破裂出血及肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血者；（7）具有高危因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者根治术
10、后，辅助性或预防性TACE能降低复发，数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）可以早期发现残癌或复发灶；（8）肝癌切除、肝移植、消融等治疗后复发，肝功能、ECOG评分符合条件（1）;（9）初始不可切除肝癌手术前的转化或降期治疗，以实现转化甚至降低肿瘤分期，为手术切除、肝脏移植、消融创造机会；（10）预计肝移植等待期超过6个月，可采用TACE桥接治疗（证据质量IIa,推荐强度B)o2 .禁忌证（证据质量Ia,推荐强度A）:（1）绝对禁忌证：肝功能严重障碍，Child-PughC级，包括严重黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征；无法纠正的凝血功能
11、障碍；门静脉主干完全被癌栓栓塞，门静脉侧支代偿不足，且不能通过门静脉成形术复通门静脉向肝血流；合并严重感染且不能有效控制肿瘤弥漫或远处广泛转移预期生存期3个月;ECOG评分2分、恶液质或多脏器功能衰竭；肾功能障碍，血肌酊176.8molL或者肌酊清除率30ml/min;化疗药物或其他药物引起的外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞3.0x109l血小板50109/l且不能纠正；严重碘对比剂过敏。（2）相对禁忌证：肿瘤占全肝比例70%,如果肝功能分级为Child-PughA或B级（78分），可考虑分次栓塞治疗；脾功能亢进所致的外周血白细胞3.0x109l血小板50X109/l（如脾功能亢进，排除化
12、疗性骨髓抑制及合并其他疾病，可通过部分性脾动脉栓塞等纠正后行TACE治疗;化疗性骨髓抑制及合并其他疾病患者采用输血小板、药物等其他手段能升高白细胞、血小板至相对安全的水平，特殊或紧急情况（如肝癌破裂，肝穿刺活检、消融、外科手术等治疗后的出血等）可以适当放宽。3.TACE基本原则：（1）要求在DSA机下进行；（2）必须严格掌握治疗适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗;（4）必须强调保护患者的肝实质；（5）必须强调治疗的规范化和其基础上的个体化；（6）如经过2次（充分寻找肿瘤侧支供血动脉或更换化疗药物）的TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，则不适合继续原方案的TACE治疗，推荐联合消
13、融、放疗等局部治疗或全身系统治疗，如分子靶向、免疫。三、TACE围手术期处理（一）实验室检查1 .血常规、尿常规及粪常规及隐血检查。2 .肝、肾功能及电解质、血氨、凝血功能检查。3 .肝炎相关检查：HBV和HCV标志物,包括乙肝两对半乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb/抗HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（HBeAb/抗-HBe）、核心抗体（HBCAb/抗-HBC）,HBV脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量，丙型肝炎病毒抗体,丙型肝炎RNA测定等，评价患者慢性肝炎状态和病毒复制活跃程度。4 .血肿瘤标志物检查：AFP是临床随访甚至是诊断肝癌的重要血清学指标；可同时检测AF
14、P异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-）及Ct-L-岩藻昔酶（AFU）等助诊；检测CEAsCA199和CA125等肿瘤指标，可用于肝癌鉴别诊断。5 .常规心电图：必要时完善心肌酶谱、超声心动图、冠脉CTA及肺功能等心肺功能检查。6,传染病及基础病相关检查：如HIV的入院前检查、合并糖尿病者行血糖及糖化血红蛋白检查等。（二）影像学检查1.动态增强CT或MRI、超声造影是目前诊断肝癌的主要手段，需在TACE治疗前2周内完成；对初诊患者AFP400gL,排除其他病因、高度怀疑肝癌而上述3种影像检查未能发现肝脏病灶的患者，可酌情选择肝动脉DSA检查。推荐使用肝细胞特异性对比剂（札贝葡胺G
15、d-BOPT或钱塞酸二钠Gd-EOB-DTPA）可提高小肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性。使用纯血池超声对比剂（注射用六氟化硫微泡）的超声造影对肝癌也有很高的特异性。治疗前常规完善胸部CT,必要时完善全身骨扫描。2.正电子发射计算机断层成像（PET/CT）:氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT或PET/MRI全身显像的优势在于：（1）对肝癌进行分期，能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移（证据质量Ic,推荐强度A）;（2）再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶（证据质量IIa,推荐强度B）;（3）疗效
16、评价，TACE治疗后的疗效评价较常规的影像学更加容易发现活性病变（证据质量n）；（4）指导放疗生物靶区的勾画及消融的精确使用（证据质量nb,推荐强度B）,但临床上仍然不作为常规手段使用。（三）设备、器材与药物准备1.设备器械：DSA机、高压注射器、心电监护仪等；穿刺针、导管鞘、导管、导丝以及微导管等。术前应根据患者体型，评估动脉入路，选择合适的导管及鞘管，避免不必要的血管损伤。2 .药物：血管造影对比剂，推荐使用非离子型、低粘、低渗、低分子毒性对比剂，如碘美普尔、碘帕醇、碘普罗胺、碘海醇、碘克沙醇等，由于TACE治疗每台约用IOOml,多次造影和重复TACE可导致对比剂的累积剂量增加，对肾功能
17、不全的患者要更加注意，以降低术后对比剂所致急性肾损伤的发生率。肿瘤化疗药物，常用意环类、钳类、丝裂霉素、氟尿嚓咤类等细胞毒性药物。止吐药，5-HT3受体拮抗剂常用。镇痛药，如口引口朵美辛、氟比洛芬、羟考酮、吗啡等。其他对症治疗药物，如地塞米松、利多卡因、阿托品、硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等。3 .栓塞材料：常用有明胶海绵颗粒、载药微球、空白微球、PVA颗粒、弹簧圈等。（四）伦理与知情同意与患者和（或）家属谈话，详细告知肝癌TACE治疗的必要性、预期疗效、手术操作过程中和术后可能发生的并发症和风险，其他替代治疗方法，获得患者（或）监护人同意,并签署TACE治疗知情同意书、化疗知情同意书以及介入手
18、术中可能使用的医用消耗材料知情同意书等。（五）患者术前准备术前46h禁食，预计术程较长者，留置导尿或戴尿套。有高血压病史者术前需控制血压至平稳水平，合并糖尿病者需控制血糖，必要时专科会诊，协助处理基础疾病。TACE治疗前建立静脉留置通道。（六）围手术期管理1.抗病毒治疗：HBsAg阳性的肝癌患者，无论HBV-DNA定量检测数值是否有增加，在肝癌治疗前需要积极抗病毒治疗以减少TACE治疗后HBV再激活和相关肝炎的发生概率及提高TACE治疗后的存活率（证据质量I,推荐强度A）o推荐使用核苗（酸）类似物长期服用，如丙酚替诺福韦、替诺福韦酯或恩替卡韦等（证据质量Ia,推荐强度A）oTACE随访过程中应
19、加强抗病毒治疗管理，原则上抗病毒治疗纳入介入治疗的全程管理中，尽量使HBV-DNA滴度控制到最低水平（临床不可检出）（证据质量Ia,推荐强度A）o必须密切监测HBV相关指标（如乙肝两对半、HBV-DNA等），一般每36个月复查1次，以及时发现HBV再激活并及时处理。同时需注意抗病毒药物本身的副反应如肾脏功能损害、骨质疏松的发生和管理，优先选择强效、耐药率低、安全性好的能够让患者长期服用的药物。所有HCVRNA阳性的患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法（检测下限15U/ml）检测血清或血浆检测不到（证据质量Ia,推荐强度A）o2 .保肝治疗：对肝功能
20、储备不佳（Child-PughB级）患者给予保肝、降低黄疸、补充白蛋白等治疗，保肝药物以抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物为主。3 .术后常规处理：术后监测生命体征，可采用心电监护。常规给予保肝、质子泵抑制剂（PPD制酸、止吐、镇痛、营养支持等对症治疗1-3d（证据质量IIb,推荐强度B）o对肿瘤负荷较大、栓塞剂量多患者需加强水化、碱化尿液以保护肾功能，同时加强白蛋白等支持治疗和小剂量激素（甲泼尼龙40mg或地塞米松5-10mg）的应用，以减轻患者术后不良反应。围手术期管理还包括：肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能等复查，对怀疑有感染患者可行降钙素原、C反应蛋白等检
21、查。注意液体平衡、能量平衡、血糖、凝血功能等方面的变化和调整及抗菌药物合理使用等。四、TACE手术操作（一）医师资质2012年8月3日中华人民共和国卫生部办公厅以卫办医政发94号印发医疗机构手术分级管理办法（试行）规定，TACE属于三级手术范畴，即属于风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。因此，TACE应由经过介入医学系统培训、高年资主治医师及以上职称资质的专业人员进行实施。（二）肝癌供血动脉造影患者取仰卧位，穿刺部位区域常规消毒、铺巾、局部浸润麻醉。通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉途径插管（股动脉穿刺点：腹股沟韧带下方2cm处），或对有条件的患者采用经皮穿刺挠动脉途径插管（挠动
22、脉穿刺点，腕横纹近端24cm内模动脉搏动最明显处）,置入导管鞘，将导管置于腹腔动脉或肝总动脉行DSA造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。仔细分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目以及供血动脉情况。若发现肝脏部分区域血管稀少/缺乏或肿瘤染色不完全，应做肠系膜上动脉、肾动脉、胃左动脉、膈下动脉、肋间/肋下动脉、胸廓内动脉、腰动脉等造影发现异位起源的肝动脉或肝外动脉侧支供养血管。对于有介入手术治疗史的包膜下肿瘤，或者介入治疗后仍有动脉期强化的肿瘤病灶，建议结合术前动态增强CT或MRl图像评估可能存在的肝外侧支供血情况。推荐使用锥形束CT（conebeamCT1CBCT）及智能栓塞导航功能
23、为肿瘤供血动脉的寻找提供帮助。对于严重肝硬化、门静脉主干及一级分支癌栓患者，推荐经肠系膜上动脉或脾动脉行间接门静脉造影，了解门静脉血流情况。经挠动脉途径是肝癌TACE治疗的另一种入路选择（证据质量nb,推荐强度C）。（三）化疗药物选择常用化疗药物有意环类、钳类、丝裂霉素、氟尿嚏咤类等,如多柔比星、表柔比星、伊达比星、丝裂霉素U粕类、5-氟尿口密陡（5-Fu）、雷替曲塞等。建议根据患者的肿瘤负荷、体表面积、体能状况、既往用药情况以及是否联合应用等选择配伍与用量。TACE栓塞之前或之后经动脉灌注化疗时，不同药物一般需用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖液稀释，缓慢注入靶动脉，注射药物时间应不少于20m
24、ino载药微球可加载意环类等化疗药物，药代动力学研究显示，各种载药微球在载药特性上有所不同。（四）栓塞剂及化疗药物配制应用L化疗药物碘化油乳剂：碘化油与水溶液的体积比通常为2:1,推荐使用非离子型对比剂溶解药物制备阿霉素水溶液，超液化碘化油与化疗药物应充分混合成乳剂，配置成油包水乳化剂，从而提高其稳定性。碘化油乳剂应在术中配制后立即使用。对于血供丰富的肿瘤结节，碘化油的用量根据肿瘤的大小、数目和动脉血供的丰富程度决定碘油用量，建议每次TACE碘油用量一般15ml以下，不超过20mlo在碘化油乳剂栓塞的基础上加用明胶海绵等颗粒型栓塞剂，以尽量使肿瘤去血管化，提高肿瘤坏死率。在透视监视下依据肿瘤区
25、碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限。碘化油乳剂可较长时间选择性滞留在肿瘤内，据此可较准确地判断肿瘤的分布范围，并能发现一般影像检查难以发现的小病灶。2.载药微球：目前，临床上应用于肝癌治疗的载药微球主要有DCLC-BeadsxHePaSPhere（也称QUadraSPheres）、Tandem以及CaIIiSpheres载药微球等。DC/LC-Beads利用阴离子磺酸盐通过离子交换机制将带正电荷的药物（如多柔比星、表柔比星、伊立替康、伊达比星等）加载于微球上，微球直径主要有50-100ms100-300pm、300500ms500-700ms700-900m等几种规格，载药量
26、为545gL.HePaSPhere是一种生物相容性好、亲水、不可吸收和可膨胀微球，不仅可通过离子交换与带正电的多柔比星结合，还可通过吸水膨胀吸收不带电荷药物。干燥状态下规格有3050pm、50100pm、100-150ms150-200m等几种。体外实验显示水溶液中微球直径约增大为原来的2-3.5倍，在人血浆中最大可增大4倍，故可根据血管塑形达到更好的栓塞效果。CaIIiSpheres具有良好的生物相容性及极好的可变弹性，可压缩变形至50%,有较好的通导性，不易堵塞微导管，达到靶位后可以快速恢复至原状，有75150pm、100-300pm、300500mx500700pm、700900m、90
27、0-l200m等几种规格。临床医师可以根据肿瘤大小、血供情况和治疗目的选择不同粒径的微球，从而达到理想的栓塞效果。载药微球均为不可吸收、非降解型微球，需要警惕微球对周围正常肝脏及临近脏器误栓造成的损害，因此，微球粒径的选择尤为重要。肝内毛细血管直径一般在79m,肝窦直径在712m,毛细血管前终末微动脉直径一般50m肝窦前肝动脉有门静脉滋养血管、胆管血管丛、功能性肝动脉门静脉交通和肝动脉门静脉直接交通四种途径进入门脉系统。肝内血管存在结构特点各异的微循环连接，这些交通支直径一般都在50m之内。对肝内血管进行栓塞治疗时，不同血管栓塞后会出现相应区域的继发性改变。在进行载药微球治疗时，栓塞治疗终点是
28、以靶动脉栓塞、血流减少为主要目标，因此应注意对可能存在的供血血管进行完全栓塞。不同直径的血管在栓塞后的结果不同：对20m的肝窦水平血管栓塞将引起肝脏局部梗死；动-静脉吻合支的直径大多在1030m,对其栓塞可能会导致肝脏坏死；对200m的肝内动脉进行栓塞，因其多为功能性终末动脉，栓塞后无肝内侧支循环形成；而对较大肝动脉进行栓塞后首先会引起汇管区周围肝细胞缺血，当肝小叶周边动脉血供全部被阻断时，才可能导致整个肝小叶坏死。总之，由于肝脏具有丰富血供及其独特的微循环结构，在对肝脏恶性肿瘤进行微球栓塞时，要遵循的基本原则是既对恶性肿瘤的供血血管尽可能行完全栓塞，又要尽可能避免对周围正常肝组织造成误栓或过
29、度栓塞，影响正常的肝脏功能。对于富或中等富血供的肝癌,首选粒径100-300m的微球进行栓塞，其中血供特别丰富者可加用300500m粒径微球;而对于乏血供肿瘤,应选粒径75-150m或100-300m的微球进行栓塞。由于肝内胆管完全由肝动脉供血，且供血动脉直径一般300m,因此慎用75150m的微球，避免过度栓塞形成胆汁瘤。对于病灶直径3Cm的肿瘤，建议根据肿瘤血供情况选用75150m或IOo300m的微球;而对于5cm的肿瘤，可先行100-300m微球栓塞，再加用300500m的微球进行加强栓塞。较小病灶使用1瓶（25mg瓶）微球就可以达到较好的栓塞效果，较大的肿瘤病灶往往需要使用23瓶（2
30、5mg瓶）微球，这要求手术者应在术前拟定好治疗计划，预判所需微球量，以便于提前进行载药工作。对于合并肝动脉-门静脉分流肝癌患者，应首先根据分流程度及分流量大小使用合适粒径的明胶海绵颗粒或弹簧圈对屡口进行栓塞，之后再行微球栓塞治疗，避免微球通过屡口对非病变部位误栓导致不良后果；对于合并肝动脉-静脉分流的患者，也应首先使用明胶海绵颗粒或弹簧圈对分流通道进行栓塞，禁止使用300m以下的微球以避免形成肺栓塞。（五）TACE技术要求TACE治疗技术，包括微导管超选择（段或亚段动脉）插管至肿瘤的供血动脉分支内再进行栓塞，减少对病灶周围正常肝脏的损伤；术中推荐CBCT引导的靶血管精确插管。微导管的应用可以避
31、免动脉血管痉挛，并确保注射栓塞物质时存在向病灶的顺行血流（证据质量Ua,推荐强度A）o对于cTACEz还可使用微球囊导管选择性闭塞动脉后行球囊闭塞TACE（balloon-occludedTACE,B-TACE）,可获得更好的碘化油沉积，防止近端栓塞材料反流。如果前一次的治疗已经造成肝动脉的永久闭塞，必须寻找并治疗肿瘤的所有侧支血管以保证临床疗效。肝癌合并肝动脉门静脉瘦或者肝动脉肝静脉瘦时必须在CTACE之前进行瘦口的封堵，或选用肝动脉灌注化疗术或其他方案（证据质量Hb,推荐强度B）TACE治疗应尽量避免栓塞胆囊动脉。（六）TACE技术操作使用微导管超选至肿瘤供血动脉。经微导管以缓慢而稳定的流
32、率（根据肿瘤部位、患者疼痛阈值等决定）间断、缓慢地将碘化油乳化剂或载药微球及化疗药和对比剂的混悬液注入肿瘤供血动脉。根据肿瘤供血情况逐支栓塞，待达到栓塞终点时停止推注。在CTACE操作过程中，当注射碘化油乳剂引起血流减慢后，可注入适量颗粒栓塞剂（空白微球或明胶海绵颗粒）达到栓塞终点。碘化油乳剂逆行栓塞至病灶周围门脉分支，达到肝动脉和门静脉双重栓塞的效果，可降低病灶的局部复发率。进行肝段或者亚段水平超选择栓塞时，碘化油乳剂注射完成后进行明胶海绵栓塞至栓塞物质完全停滞至导管尖端；进行选择性较低的肝叶水平化疗栓塞治疗时，栓塞终点是供血动脉呈干树枝状，即在栓塞细小的肿瘤供血动脉的同时保留肝段或者肝叶动
33、脉的通畅性，以利于再次栓塞治疗。建议在明胶海绵或微球栓塞后至少5min再次验证，以确切评估栓塞效果（证据质量Ua,推荐强度A）o如果条件允许，推荐使用CBCT或DSA-CT观察肿瘤内碘化油的沉积范围和程度，以及是否存在未栓塞的肿瘤部分（证据质量Ic,推荐强度A）o在D-TACE操作过程中，载药微球推注速度推荐1ml/min,且在推注微球的过程中，要保持微球良好的分布均匀悬浮状态。当肿瘤供血动脉内载药微球和对比剂悬浮液流速在34个心动周期内不排空，可视为栓塞终点，暂停推注。停止515min后再次进行血管造影，若仍存在肿瘤染色,则继续进行栓塞,直至达到栓塞终点（肿瘤染色消失）。2ml（1瓶）载药微
34、球推注完成后，仍未达到栓塞终点的病灶，可以继续使用载药微球或空白微球进行栓塞，单次栓塞用量不超过4ml,直至栓塞终点。若经济条件所限，可推注其他颗粒栓塞剂以达到栓塞终点，或随访后择期再次栓塞。重视首次TACE治疗的意义。对局限于肝段或小肝癌，应使其周边的门静脉小分支显影，使肿瘤完全去血管化，达到肝动脉和门静脉双重栓塞的效果；对巨块型肝癌需结合患者肝功能、一般情况和门静脉通畅等前提下尽量使肿瘤去血管化；对左右叶均有肿瘤患者，先处理负荷较重肝叶肿瘤，待24周患者肝功能恢复后再处理另叶肿瘤，提倡采用分次治疗策略。（七）拔除导管和导管鞘TACE术后拔除导管鞘前需注意患者血压变化并纠正高血压。股动脉入路
35、患者，拔除导管和导管鞘后，在穿刺点上方沿动脉走行人工压迫至少15min,再进行加压包扎，包扎方法一般采用弹力绷带十字或8字交叉包扎法，以穿刺侧足背动脉可触及搏动为佳，后需卧床休息、穿刺侧下肢制动612h。挠动脉入路患者，纱布卷纵向加压普通绷带包扎或专用的气囊加压带压迫穿刺点，术后每30min2h调整绷带松紧度或气囊压迫程度，以可触及挠动脉搏动、手部皮肤颜色正常为准，24h后拆除绷带。若采用缝合器、血管封堵器成功止血后，制动时间可缩短至2ho五、TACE术中.术后不良反应、并发症及其处理1 .栓塞后综合征：栓塞后综合征（postembolizationsyndromezPES）是TACE术最为常
36、见的不良反应,表现为发热、恶心、呕吐、肝区闷痛、腹胀、厌食等症状，可给予对症支持疗法，如止吐、吸氧、镇痛、禁食、静脉水化等处理。镇痛可按照癌症疼痛三阶梯止痛疗法（证据质量IHa,推荐强度B）o2 .术中过敏：主要是对比剂及化疗药物引起的急性过敏反应，具体表现为恶心、呕吐、支气管痉挛、明显的血压降低、呼吸困难、抽搐、肺水肿等，可术前给予止吐药、地塞米松静脉滴注预防。术中出现急性重度过敏反应，具体表现为呼吸困难、喘息一支气管痉挛、喘鸣、低氧血症、血压下降或伴终末脏器功能不全（如肌张力低下、晕厥、失禁、持续腹痛）。应给予面罩吸氧，肾上腺素（1：IOoO）0.1-0.3mg肌肉注射，支气管痉挛者予2受
37、体激动剂气雾剂吸入或地塞米松10mg静脉推注（证据质量Ua,推荐强度B）o3 .术中出血：常因血管粥样硬化严重及操作不当引起动脉夹层动脉瘤或破裂出血，予覆膜支架覆盖损伤段血管或对于肝内分支动脉采用医用胶或弹簧圈栓塞止血（证据质量Ina,推荐强度B）o4 .术中胆心反射：是由于化疗栓塞导致患者肝区缺氧、疼痛，刺激胆道血管丛的迷走神经所引起的一种严重不良反应，患者可表现为心率减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象。术前可给予阿托品或山苴宕碱预防，如术中患者出现迷走神经反射症状，可给予吸氧、静脉推注阿托品、用多巴胺升血压等措施治疗（证据质量Ina,推荐
38、强度B）。5 .术后并发症及合并症：（1）肝脓肿、胆汁瘤：DEB-TACE术后肝脓肿和胆汁瘤的发生率明显高于cTACEo一旦出现肝脓肿，应给予抗菌药物，或经皮穿刺引流。对于胆汁瘤，较小无症状者可观察随访、不予处理，较大有症状或继发感染者可经皮穿刺引流（证据质量Ilb,推荐强度B）。对于高危患者（如有胆道手术史）应预防性使用抗菌药物。明确是因TACE操作引起胆汁瘤患者，不再对该部位进行TACE等经肝动脉治疗。（2）上消化道出血：TACE术后呕吐等导致黏膜撕裂出血、消化性溃疡加重等。出血原因可为溃疡出血或门静脉高压性食管胃底静脉曲张破裂出血，前者给予止血药及制酸药；后者加用降低门脉压力的药物（生长
39、抑素如醋酸奥曲肽）。若大量出血，需用三腔管压迫止血，或急诊内镜下注射硬化剂和（或）结扎曲张静脉团，必要时行肝胃冠状静脉及胃底曲张静脉栓塞术，或急诊行经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicstentshuntzTIPS）（证据质量Ina,推荐强度B）o（3）肝肾功能衰竭：对于肝功能衰竭，在原有保肝药物的基础上，调整和加强用药、必要时需人工肝治疗（证据质量Ina,推荐强度B）肾功能衰竭者，可能与对比剂、化疗药物应用及肿瘤坏死崩解有关。术前应充分询问病史，根据患者病情调整用药，CT.MRl能显示清楚的应尽可能避免重复造影。TACE前后应
40、充分水化，必要时需血液透析（证据质量Inb,推荐强度B）。（4）骨髓抑制：表现为化疗药物所致的白细胞、血小板或全血细胞减少。可用口服与注射升白细胞和血小板药物，必要时给予输成分血或全血（证据质量Inb,推荐强度B）（5）异位栓塞：控制TACE术中的碘化油用量，一次碘化油用量尽量不超过20ml。对于肝动-静脉屡者尽量少用或不用碘化油直接栓塞,以免产生肺栓塞。对于巨大、血管丰富的肿瘤，栓塞后加用明胶海绵等栓塞颗粒栓塞肝动脉主干避免血流冲刷使碘化油廓清。对于cTACE高风险患者，建议选用栓塞微球等固体栓塞剂替代碘化油。有先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损的患者，使用碘化油要慎重，一旦怀疑碘化油异位
41、脑栓塞发生，应立即终止介入操作，必要时完善胸部及颅脑平扫CT,及时明确移位栓塞部位并积极对症处理(证据质量Inc,推荐强度B)。六、TACE随访和疗效评价L随访：推荐介入治疗间隔时间为患者介入术后至少3周以上，根据患者体能状态、肝功能状况、治疗耐受性、疗效和需要以决定后续的治疗。建议首次TACE术后46周时行腹部CT平扫+增强和(或)MRI平扫+增强、复查胸部CT平扫,肿瘤标志物、肝肾功能和血常规等检查，有症状者需要进一步做相关检查和评估。2 .疗效评价：TACE治疗的疗效评价分为短期疗效和长期疗效。短期疗效的评价指标为客观应答率(objectiveresponserate,ORR)、无进展生
42、存时间(progressionfreesurvivalrPFS)等，长期疗效的评价指标为患者总生存时间(overallsurvival,OS)推荐以实体瘤治疗疗效评价标准的修订标准(modifiedresponseevaluationcriteriainsolidtumors,mRECIST)来评估疗效。此外，欧洲肝病研究协会(EASL)推荐的在增强扫描成像中测量肿瘤强化的区域mRECIST来作为评估治疗反应的EASL标准”也是TACE术后常用疗效评价方式。3 .影响疗效的因素：根据多项研究分析表明：（1）HBeAg状态、肝硬化程度、肝功能状态；（2）血清AFP水平；（3）肿瘤负荷；（4）肿瘤
43、包膜的完整性；（5）有慢性乙型病毒性肝炎背景患者的血清HBV-DNA水平；（6）肿瘤血供情况；（7）微血管内瘤栓；（8）肿瘤的病理学分型；（9）肿瘤临床分期；（10）患者ECOG状态；（II）TACE是否联合消融、放疗、肝动脉灌注化疗、分子靶向药物、免疫治疗等综合治疗等是HCe患者TACE的预后因素。相对于Child-Pugh评分体系，ALBI评分体系基于胆红素和白蛋白水平，相对于ChiId-PUgh评分体系，可以更加客观地反应肝功能水平。两者直观的对应关系为ALBI1级对应92%的Child-PughA5ALBl2级对应ChiId-PUghA5至B9ALBI3级对应Child-PUghB7及
44、以上。然而，一些肿瘤的特征，如肿瘤大小，AFP水平，同样为预后指标。在HAP评分体系将胆红素、白蛋白、肿瘤大小以及AFP做为分类变量。HAPA级患者的中位生存期为33个月，HAPD级患者的中位生存期为12个月。ART评分系统中影响因素由天冬氨酸转氨酶（AST）上升25%、Child-Pugh评分增加1分或之2分、肿瘤无应答组成，若患者ART评分2.5,则不适合再接受TACE治疗。TACE的预后列线图模型包含门静脉侵犯、肿瘤数目、肿瘤包膜、血清AFPxAST、*除菁绿（indocyaninegreenJCG）15min滞留率等因素。经868例肝癌患者验证，其预测生存相关的C-指数达0.755oS
45、ix-and-twelve模型中，通过肿瘤最大直径和肿瘤数目建立模型，根据等高线图及nomogram能预测患者接受TACE治疗3年的生存率。将肿瘤最大径和肿瘤数目之和分成了6、612和12三组，分别定义为低负荷、中等负荷和高负荷的肿瘤，患者的中位生存时间分别为49个月、32个月和16个月。使用上述模型能为肝癌患者TACE术前提供术后预期生存的参考值，辅助患者选择不同的治疗方式。4 .疗效评估后治疗策略：根据mRECIST评价标准评价为完全缓解暂不考虑继续行TACE,继续定期复查，反之，若评价为部分缓解或疾病进展，若患者肝功能、体能状态等一般情况符合TACE手术要求，则需进行后续TACE治疗。目
46、前临床使用的TACE失败/抵抗（TACEfaiIUre/refractoriness）概念由日本肝病学会（JSH）-肝癌研究组（LCSGJ）于2014年修订并沿用至今：（1）即使更换了化疗药物或重新评估供血动脉，连续2次及以上TACE治疗后13个月行CT/MRI检查显示肝内靶病灶与上一次TACE术前相比仍有50%以上残存活性或出现新病灶；（2）出现肝外转移或血管侵犯；（3）术后肿瘤指标持续升高（即使有短暂下降）。此概念提出的初衷是为了在发挥TACE治疗优势的同时，尽可能减少因反复或无效TACE造成的肝功能损伤、机体免疫力下降等并发症,从而提高患者疗效，改善患者预后。但TACTICS研究结果提示
47、，肿瘤肝内转移/多中心起源是HCC生物学特性JACE联合靶向药物治疗后即使肝内出现新发病灶，仍可继续TACE治疗。此外，TACE治疗本身存在较高的异质性，因此该抵抗概念存在一定局限性。七、基于TACE的综合治疗L肝癌合并门静脉癌栓：对于癌栓未完全阻塞门静脉主干，或完全阻塞但已形成向肝性侧支循环的患者可视为TACE相对适应证（证据质量Ic,推荐强度A）。TACExHAIC,分子靶向药物治疗、三维调强适形放疗或X刀治疗、SBRT、12,放射性粒子条内放射或粒子支架治疗（证据质量IIa,推荐强度B）及局部消融治疗可提高门静脉癌栓的疗效（证据质量Inb,推荐强度B）。对于门脉主干癌栓或一级分支癌栓者，
48、可行门脉支架植入术，恢复门静脉向肝血流，缓解门静脉高压、拓宽治疗选择。2.肝癌合并肝动脉-门静脉或肝静脉分流：根据术中造影时肝动脉-门静脉显影的速度，可分为快速型（显影时间2s之内）、中速型（显影时间23s）、慢速型（显影时间3s以上）肝动脉-门静脉屡。对于快速型和中速型不宜采用碘化油化疗乳剂栓塞，推荐选用直径较大（500-700m以上）的颗粒型栓塞剂或弹簧圈、无水乙醇、PVAs氟基丙烯酸异丁酯（NBCA）胶等栓塞屡口；对于中慢速型推荐超选择的插管后再使用300-500m直径的颗粒栓塞剂行栓塞治疗（证据质量Ha,推荐强度B）。合并肝动脉-肝静脉分流的肝癌患者多数合并肝静脉瘤栓，直接使用碘化油化疗乳剂可增加碘化油肺栓塞的发生率，应根据血流速度选择颗粒型栓塞剂或弹簧圈进行栓塞（证据质量IIa,推荐强度B）o3 .肝癌合并下腔静脉癌栓或梗阻：肝癌合并下腔静脉癌栓时，若患者无临床症状，下腔静脉狭窄程度50%,对肝内肿瘤按常规TACE治疗；若下腔静脉狭窄50%,并伴有大量腹水、腹壁静脉曲张等下腔静脉梗阻表现时，应先置放金属内支架以开通下腔静脉。针对局限性下腔静脉癌栓，可考虑联合放疗或si粒子条治疗（证据质量mb,推荐强度B）。4 .肝癌破裂出血：手术切除与TACE对于HCC破裂
