DVT的诊断和预防.ppt

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1、DVT的诊断和预防,DVT的诊断和预防DVT的诊断和预防2001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J. 中华内科杂志,2010,49(1);74-812008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal,2008; 29: 22762315 2010英国皇家医学会 NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembol

2、ism in patients admitted to hospita J R Soc Med, 2010; 103(6): 210 212.2011美国心脏协会（AHA）Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary ypertension Circulation,2011; 123:1788 1830.2012年美国胸科医师学院(ACCP) 9th Antithrombotic and

3、 Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) Chest. 2012;141(2 Suppl):e1S-801S2014年欧洲心脏协会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal,2014 近年国际指南和共识2,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维

4、能力；,2001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J. 中华内科杂志,2010,49(1);74-812008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal,2008; 29: 22762315 2010英国皇家医学会 NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted

5、 to hospita J R Soc Med, 2010; 103(6): 210 212.2011美国心脏协会（AHA）Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary ypertension Circulation,2011; 123:1788 1830.2012年美国胸科医师学院(ACCP) 9th Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: A

6、merican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) Chest. 2012;141(2 Suppl):e1S-801S2014年欧洲心脏协会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal,2014,近年国际指南和共识,国外DVT指南,美国医院住院患者质量控制办法说明手册（静脉血栓（VTE）预防的说明 ）美国胸科医师

7、协会（ACCP）关于预防静脉血栓的指南（2007版）英国国家健康与临床优化研究院-静脉血栓栓塞预防指南（2007版）欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（2006版）澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（2006版）美国临床肿瘤学会 关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南（2007版）,国内DVT相关指南,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（2001，呼吸分会） 急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识(2012)ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）内科住院患者VTE预防中国专家建议（2009内科学会）“ 二聚体检测”急诊临床应用专

8、家共识（2013）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（血管外科2012，第二版）急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（心脏学会，2010）易栓症诊断中国专家共识(2012年版，血液专科分会)骨科三个。,骨科的一个指南二个共识,2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-中华医学会骨科学分会 2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识-中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识-中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组,肺栓塞：PE-pulmonary embolism,肺血栓栓塞症 PTE感染性栓塞 Septic embolism血

9、管内异物栓塞 Intravascular foreign bodies脂肪栓塞 Fat embolism空气栓塞 Venous air embolism羊水栓塞 Amniotic fluid embolism石棉栓塞 Talc embolism肿瘤栓塞 Tumour embolism棉织品栓塞 Hotton embolism, 囊虫栓塞 Hdatid embolism, 碘化油栓塞 Iodinated oil embolism, 金属汞栓塞 Metallic mercury embolism 粘固剂栓塞 Cement (polymethylmethacrylate）,DVT: Deep ven

10、ous thrombosis 深静脉血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段不同表现?,从 DVT- PTE到 VTE,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,T

11、hrombus,DVT 与 PTE密切相关,原因：来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉 或其分支所致的疾病； 病生：肺循环和呼吸功能障碍； 临床：呼吸困难、循环衰竭、甚至猝死。,肺血栓栓塞症 （PTE):,临床表现,1.肺栓塞与梗塞症候群2.肺动脉高压与右心功能不全症候群3.低心排症候群4.深静脉血栓症候群,肺动脉栓塞后肺循环血流动力学,机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30% : PAP开始升高阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死,

12、血管床阻塞部位、面积、肺循环储备,痉挛程度,Piazza and Goldhaber ,Circulation. 2006;114:e42-e47,PTE临床表现特点,症状多样化、不典型多以呼吸系统症状多见较小的栓子可无明显临床症状（脂肪栓塞）重症：右心功能不全，以晕厥、猝死为首发症状“肺梗死”三联征-有诊断价值注意-DVT的栓子大小，决定着患者结果！,PTE诊断,高危人群可疑病人似诊病人确定诊断5. 寻找危险因素,WELLS临床诊断评价评分表(4高危）,积分 01分 26分 6分PTE发生率 4% 13% 67%,PTE栓子来源-DVT-很多找不到！？、,1. 75%下肢DVT(髂外下肢）-

13、主要 2.上肢DVT(锁骨下/颈内/上肢）-上升 UEDVT占所有DVT约414% 3.右心栓子-少见,血栓发生部位-下肢,下腔静脉-大，超声查不到髂静脉-大，超声难查到股深静脉-大，可查股总和股浅静脉可查腘静脉-可查胫腓干静脉-小，可查,患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 浅静脉扩张 行走患肢易疲劳或肿胀加重 皮肤色素沉着,临床表现下肢深静脉血栓的症状与体征；,深静脉血栓的体征 急性、慢性、肢体外,血栓远端肢体或全肢体肿胀皮肤：正常淤血 青紫色皮温降低;影响动脉,远端动脉搏动减弱或消失;小腿肌肉静脉丛血栓,血栓部位压痛 Homans 征:患肢伸直,踝关节背屈时,小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof

14、征: 按压小腿腓肠肌处,小腿肌肉深部疼痛。DVT 后综合征（ postthrombosis syndrome ,PTS ); 后期血栓机化静脉功能不全浅静脉曲张、色素沉着、 溃疡、肿胀等.6. 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。,血栓造成的影响,静脉瓣损伤静脉功能不全溃疡PTE,上肢深静脉血栓-UDVT,部位：上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉。原发或继发因素导致血栓形成。主要症状上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张。,上肢深静脉解剖图,颈外静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,上腔静脉,头臂静脉,腋静脉,肱静脉,头静脉,贵要静脉,胸小肌,症 状,上肢水肿：80% 患肢疼痛：30%50% 皮肤发红

15、（Erythema） ：15% 浅静脉曲张UEDVT 较LEDVT的PTE发生率低,血栓发生部位-门静脉系统,DVT的分期,急性期：指发病后 7 天以内；亚急性期：指发病第 8 天 30 天 ；慢性期：发病 30 天以后；早期：包括急性期和亚急性期。,1856年Virchow提出形成DVT的三大因素,血流滞缓,1,静脉壁损伤,2,血液高凝状态,3,DVT的病因,其他因素！,危险因素,2001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南,VTE预测因素,Anderson FA Circulation;107(23 Suppl. 1):I916. 2003,VTE预测因素,Anderso

16、n FA Circulation;107(23 Suppl. 1):I916. 2008,外科手术病人什么时候发生 血栓的危险性最高,每个人都有发生DVT的可能,年龄与手术时间相结合,易栓症(Thrombophilia),指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE)。,分类,(一)遗传性易栓症1抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。2凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗症(因子V Leiden突变等)、凝血酶G20210A突变、 异常纤维蛋白原血症等。3纤溶蛋白缺陷：异常纤溶

17、酶原血症、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤 溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。4代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症(MTHFR突变)等。5凝血因子水平升高：因子、或活性水平升高等。(二)获得性易栓症1获得性易栓疾病：抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠 性血红蛋白尿症、肾病综合征、内科疾病(心衰、严重呼 吸疾病等)、炎性肠病等。2获得性易栓因素：手术或创伤、长期制动、高龄、妊娠与产褥期、口服避孕药 与激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗凝蛋白缺陷等。,遗传性易栓症的筛查对象,发病年龄较轻(50岁)；有明确VTE家族史；复发性VTE；少见部位(如下腔V、肠系膜V、脑、肝、

18、肾等)的VTE；特发性VTE(无诱因VTE)；女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE；复发性不良妊娠(流产、胎儿发育停滞、死胎等)；口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；新生儿暴发性紫癜；（10）遗传性易栓症的VTE患者的一级亲属（有VTE可能时）,原发型Paget-Schroetter syndrome,Paget-Schroetter syndrome,健康成人:锁骨下静脉、腋静脉上肢的体位改变或强力活动胸廓出口综合症（锁骨下静脉在穿过肋锁三角时，受到肋锁韧带、锁骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫）锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚，最终导致血栓形成。,髂静脉受压综合征

19、,左侧髂总静脉后面是腰骶椎，前面为右侧髂总动脉，当髂静脉受到上述解剖结构的前后压迫，静脉壁反复受到压迫刺激，导致左髂总静脉慢性损伤、粘连，管腔变窄。,骨科大手术,人工全髋关节置换术 （total hip replacement， THR）人工全膝关节置换术 （total kneereplacement， TKR）髋部周围骨折手术 （hip fractures surgery，HFS）,临床多是肺栓塞从开始诊断DVT,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer 检测,BNP, TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；M

20、RPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,D-Dimer,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,血浆D-二聚体(D-dimer): 是交联纤维蛋白特异性的降解产物，含量增高提示体内呈高凝状态与微血栓形成。ELISA法血浆D-dimer500g/L，为PT

21、E患者诊断节点，但手术、外伤、肿瘤和感染等也可增高。老年人(50岁）节点值为 年龄X10血浆D-dimer 500ug/L，PTE阴性预计值为95。 D-dimer对PTE具有辅助诊断价值。,血浆D-二聚体,血浆D-二聚体,D-二聚体对PTE-DVT有排除诊断价值，应在临床可能性评估后进行。临床评估属低、中度可能性的疑似PTE-DVT患者，D-二聚体检查正常，可排除PTE-DVT。对可疑大面积PTE 或临床评估PTE-DVT 高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快直接进行确定性检查。,DVT的确诊方法,加压超声 彩色多普勒超声CT静脉造影（CTV) 放射性核素血管扫描检查 静脉造

22、影 阻抗体积描记测定,直接征象 腔内实质性回声，加压不能完全压瘪 病变处无血流信号，挤压远侧，血流不增加 管壁增厚、管腔变细、侧支循环形成间接征象深呼吸或Valsalva试验静脉内径无变化静脉壁波动消失，静脉瓣固定急性期主要静脉内径宽于相邻动脉两倍高频探查静脉内缺乏云雾状流动的血流,下肢深静脉超声,加压超声,彩色多普勒超声,CT静脉造影,相应静脉出现放射性充盈缺损显影中断与侧支循环形成延迟显像见肢体远端静脉内有放射性滞留,CT静脉造影,右锁骨下静脉血栓,CT静脉造影,急性DVT造影征象 腔内充盈缺损 管腔完全阻塞慢性DVT造影征象 管腔呈网格状、不规则增厚较对侧相应血管变细伴行浅静脉迂曲扩张,

23、静脉造影,静脉造影,VTE的急诊-病例报告,识别-快速诊断 Case1 “麻将腿”合并肺栓塞一例评估-危险分层 Case2 以“猝死”为表现的高危肺栓塞一例再评估-预后评估,Case1,女性，24岁因“反复胸闷，加重一周 ”入院症状：胸闷、气喘、心悸、咳嗽、咳痰既往史：体健个人史：三次流产，近四年每天10小时 “打麻将”体格检查生命体征： T 36.5，P 105bpm，R 22bpm，Bp124/63mmHg呼吸：胸廓正常，叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻与啰音。循环：心前区无隆起，心率80次/分，律齐,P2亢进，无杂音。外周：双下肢不肿。,Case1,常规检验血常规： WBC12.6109/L

24、，PLT 128109/L凝血功能： D-Dimer:0.27ug/ml心功能： CK-MB：5683 pg/ml NT-proBNP:1649ng/L血气分析： PH 7.502，PCO2 26.3mmHg，PO2 50mmHg心电图：III导联Q波，T波低平Wells评分：4.5分,Case1,胸部CTA：肺动脉栓塞合并肺动脉高压,Case1,心脏超声：提示肺动脉栓塞 重度肺动脉高压:105mmhg,Case1,行肺动脉血栓切除术病理：肺动脉血栓 绒毛膜癌,Case1,诊断思路危险因素：长期打麻将，流产等疑似症状、体征D-Dimer检查增高临床评分：Wells评分：4.5分确诊诊断：心脏超

25、声、CTPA寻找病因：绒毛膜癌问题1：肺栓塞的诊断策略问题2：肺栓塞的鉴别诊断,Case2,男性，44岁因“下肢骨折术后一月余，胸痛十天加重1天 ”入院症状：单侧肢体肿胀、咳嗽、咳痰、胸痛既往史：38天前左侧胫骨粉碎性骨折，行骨折内固定术吸烟10年，平均每日20支体格检查生命体征： T 36.8，P99bpm，R 22bpm，Bp 126/80mmHg呼吸：叩诊清音，双肺呼吸音低，两肺少许湿罗音循环：心尖搏动正常，心率99次/分，律齐，未与病理性杂音。外周：左下肢浮肿。,Case2,常规检验血常规： WBC10.6109/L，PLT 117109/L凝血功能： D-Dimer:4.42ug/m

26、l心功能： 肌红蛋白：46ug/l cTnT：0.12 ng/ml NT-proBNP：852ng/L血气分析： PH 7.542，PCO2 40.2mmHg，PO2 122mmHgWells评分：7.5分,Case2,下肢深静脉B超：左侧股总静脉内血栓漂浮，远端血管血流缓慢淤滞,Case2,心脏超声：右房右室稍大，轻度三尖瓣关闭不全。肺动脉收缩压36mmHg,Case2,胸部CTA：右上下肺动脉与分支、左下肺动脉分支栓塞。两下肺炎症，双侧胸腔积液。,Case2,危险程度评估：右心功能不全，肺动脉高压,Case2,介入治疗：,2.3号入院38天前,左下肢胫骨骨折内固定,3.3号入院10天前,左

27、胸痛，阵发性当地医院按胸部感染对症治疗后，胸痛缓解,3.12号入院1天前,右胸痛，性质同前，持续性伴胸闷和少量咯血,3.13号入院当天，急诊,下肢B超:左侧股总静脉内血栓漂浮 34*11mm,胸部CTA:右上下肺动脉与分支、左下肺动脉分支栓塞,晚间，下腔滤器置入,3.14号,鼻导管 5L/minpH7.41 PCO2 40.2mmHg PO2 122mmHg,肺动脉收缩压36mmHg,低分子肝素4000AxaIU,bid,治疗过程,3.17号,3.18号,溶栓开始，尿激酶20万单位，维持1h,3.19号,复查凝血功能正常,下肢骨折术后40天，刀口愈合良好，予以拆线,3.20号,低分子肝素400

28、0AxaIU,bid,华法林3mg，qd,16点,3.21号,肺动脉收缩压32mmHg,3.22号,溶栓结束,尿激酶20万单位，维持1h,血管外科会诊，无手术取栓指征,3.15号,INR 1.01,INR 1.08,INR 1.04,INR 1.10,INR 0.99,INR 1.01,治疗过程,3.23号,继续抗凝,3.24号,复查下肢B超：左侧骨总静脉血栓29.7*11.5mm，左侧胫后静脉与腓静脉局部血栓，右下肢深静脉未见明显血栓,3.26号,3.28号转入普通病房,3.31号,左股静脉血栓抽吸和下肢静脉滤器取出术,4.2号,低分子肝素4000AxaIU,bid,华法林3mg，qd,3.

29、29号,放射科会诊：择期行左股静脉血栓抽吸与下腔静脉滤器取出术,不吸氧pH 7.417 PCO2 43mmHgPO2 70mmHg,INR 0.98,3.27号,INR 0.99,INR 1.29,4.1号,INR 1.33,治疗过程,4.3号,下肢血管B超示：双侧下肢深静脉与左侧股浅静脉未见明显血栓形成，左侧胫后静脉与腓静脉局部血栓形成,4.7号,4.2号华法林4.5mg，qd,4.8号出院,不吸氧pH 7.429 PCO2 37.5mmHgPO2 73mmHg,复查胸部CTA示：右上肺动脉分支可疑充盈缺损，余双侧肺动脉分支血栓较前片已溶解,心脏彩超未见明显异常,华法林4.5mg，qd,IN

30、R 1.58,4.5号,INR 2.08,INR 2.26,治疗过程,预防 治疗,Aim to prevent minor, asymptomatic DVT from becoming symptomatic,DVT和PTE的预防,一般性预防药物预防无创机械性预防有创机械性预防,VTE的预防措施,深静脉血栓的预防,物理方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）药物预防 低剂量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺达肝癸钠维生素K拮抗剂等腔静脉滤器联合预防单一药物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC,一般预防,戒烟,控制原发疾病 偏瘫患者避免患侧输液

31、尽量避免下肢输液尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物避免在同一静脉进行多次穿刺 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道 尽量减少扎止血带的时间推广普与留置套管针 高危人群术后常规抗凝治疗尽量避免术后无指征应用止血药,预防骨科大手术深静脉血栓形成,对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 方法：基本预防、 物理预防、药物预防。,（一）基本预防措施,1.手术操作:轻柔、精细，避免静脉内膜损伤;2.规范使用止血带； 3.术后体位: 抬高患肢； 4.常规DVT知识宣教:勤翻身、早锻炼/下床 、 做呼吸与咳嗽动作； 5.术中和术后: 适度补液，多饮水;6 .改善生活方式，如戒烟酒、控制血糖血脂等

32、,物理预防,方法:足底静脉泵;间歇充气加压装置;与梯度压力弹力袜.,注意事项：推荐与药物预防联合应用;单独使用:合并凝血 异常疾病、有高危出血风险者;患肢无法或有禁忌者,可在对侧肢体实施;应用前宜筛查禁忌。,禁用物理预防,1.充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿;2.下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或PTE;3. 下肢局部情况异常:(加压充气装置和弹力袜) 1) 皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术） 2)下肢血管严重动脉硬化 3) 其他缺血性血 管病 4)下肢严重畸形等。,（三）药物预防,1普通肝素2低分子肝素3 a 因子抑制剂（1）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠 （2）直接a 因子抑制剂，如利

33、伐沙班，4维生素 K 拮抗剂,对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成 与增加出血风险的利弊。,药物预防禁忌证,绝对禁忌证：近期有活动性出血与凝血障碍； 骨筋膜间室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 血小板低于 20109/L； HIT禁用肝素/低分子肝素孕妇禁用华法林。,相对禁忌证： 既往颅内出血； 既往胃肠道出血； 急性颅内损害或肿物 pt（20109/L类风湿视网膜病患者。,预防DVT的开始时间和时限,开始时间：DVT高发期术后 24 hr内， 尽早预防？！；术后凝血 过程持续激活可达 4 周；术后DVT形成的危险性可持续 3 个月。全髋关节置换术全膝关节置换;推荐药 物预防时间

34、最短 10 -35天.,慎重权衡风险与收益,肺栓塞的分级预防,预防VTE发生(一级预防)防治肺栓塞应该从源头抓起 预防PTE发生(二级预防)防止已经形成的DVT脱落导致PTE发生 预防VTE复发(三级预防)防止新的血栓脱落导致再次阻塞肺循环,低危患者内科：无活动障碍, 住院时间短外科：手术时间 30 min,无其他危险因素 可以活动推荐的预防措施 无特殊预防 早期活动,基于危险分层的预防策略,中危患者内科：卧床/病重外科： 大型普外手术、 泌尿与妇科手术推荐的预防措施可供选择的预防方法: LDH LMWH IPC 预防开始时间：越早越好预防持续时间：出院 (而不是“可以活动”),基于危险分层的

35、预防策略,高危患者接受大型骨科手术的患者 推荐的预防措施可供选择的预防方法：LMWH、fondaparinux、口服华法林(INR 2-3) 预防开始时间：术后 预防持续时间： 10 天 (2-4 周) 预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林,基于危险分层的预防策略,手术患者VTE危险分层手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍鼓励勤翻身、早期锻炼、下床活动、做深呼吸与咳嗽动作术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水下肢被动活动纠正血液高凝状态：改善生活方式,如戒烟、酒、控制血糖、血脂等。,围手术期一般预防,Pharmacologic

36、,Nonpharmacologic,Low dose heparinAdjusted dose heparinLMWHWarfarinDanaparoidRefludanDextran, AspirinFondaparinux,Elastic stockingsGraduated compression stockings Sequential compression deviceIPCEarly ambulationIVC filterExternal pneumatic plantar compression device,药物预防与机械预防,药物预防,直接凝血酶抑制剂达比加群比伐卢定间接

37、Xa因子抑制剂磺达肝葵钠 直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班爱多沙班,肝素低分子肝素磺达肝素依诺肝素那屈肝素亭扎肝素 华法林,传统抗凝药物,新型抗凝药物,阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫,抗血小板药物,ATIII + Xa + IIa(1:1 ratio),普通肝素,1930s,ATIII + Xa,静脉间接Xa抑制剂,2002,IIa,口服直接凝血酶抑制剂,2004,ATIII + Xa + IIa(Xa IIa),低分子量肝素,1980s,II, VII, IX, X(Protein C,S),华法林,1940s,Xa,口服直接Xa抑制剂,2008,IIa,静脉直接凝血酶抑制剂,1990s,30年

38、代普通肝素,低分子肝素,分子量40006500D ,1/2长，2-4倍UFH，特异性结合AT- ，不受血浆蛋白的影响皮下，根据体重调整剂量，不需要实验室监测达磺肝素钠：200IUkg皮下， QD 。单次剂量1.8万IU依诺肝素钠：lmgkg皮下，q12h，单次180mg那屈肝素钙：86IUkg皮下，q12h，单次17100IU亭扎肝素钠：175IUkg皮下，QD 出血危险性小疗程5-10天,可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致PE患者推荐抗凝时程为3个月。无明显诱发因素的首次PE患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估如无出血风险建议长期抗凝治疗。复发的无

39、诱发因素的PE患者建议长期抗凝。VTE危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗。如癌症、抗心磷脂抗体综合征、易栓症等。,ESC Guidelines, European Heart Journal,2008; 29: 22762315,预防持续时间,长期抗凝治疗的策略,ESC Guidelines, European Heart Journal,2008; 29: 22762315,机械预防,无创机械预防弹力袜 Elastic stockings梯度压力弹力袜 Graduated compression stockings(GCS)连续性充气加压装置 Sequential compression

40、device间歇充气加压装置IPC足底静脉泵plantar compression device有创机械预防IVC filter下腔静脉断流术,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（ VFP）,间断充气加压原理（IPC ）,血栓泵是通过模拟腿部腓肠肌泵和足底泵的作用来达到促进血液回流、激活凝血酶原来达到预防DVT的目的的。使血流速度增加240% 可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致,预防措施-梯度抗血栓压力带,明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg膝关节活动自如，透气性强 增加138%血流速度 防止血管过

41、度扩张导致血管壁损坏DVT发生率减少50%,血流缓慢,血管壁损伤,高凝状态,需要注意压力梯度,1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏2. 加快血液流速血液淤滞,测量尺寸的重要性,10mm Hg,Pressure Relieving Panel in TED,Important,Important,Important,物理预防措施(二)-间歇充气压力泵,踝部、小腿、大腿分别为45、 40、30 mmHg梯度递减压力准确测量静脉再充盈时间增加血流速度240%促进前列腺素释放刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏,In real life: poor complianc

42、e,无创机械预防原理,无创机械预防GCS,无创机械预防IPC,Filter能阻挡拦截3mm的栓子,当栓子大于7.5mm时，症状性PE发生,有创机械预防-下腔静脉滤器(Inferior vena cava filter),1. IVC可以预防和减少PE的发生；有研究显示PE发生率从60-70%下降到0.9-5% ；.IVC长期置入可导致下腔静脉阻塞和DVT的发生;3. 对于DVT患者不常规实行IVC(有禁忌症和无效)： 适应症: (1)髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓; (2)急性DVT，拟行血栓清除术(导管溶栓或手术取栓); (3)具有PE高危因素的患者行下肢腹部盆腔手术.,有创机械预防-下腔静

43、脉滤器IVC,特殊人群,特殊情况的治疗,特殊状态,特殊类型,妊娠疑似肺栓诊断策略,ATS,妊娠和围产期都是PTE的高危因素首选LMWH抗凝LMWH有致HIT风险，需要定期检测血小板磺达肝葵钠无循证学依据，仅HIT时考虑应用由于VKA能通过胎盘屏障，仅能在孕1736周谨慎使用高危患者可选择溶栓治疗，分娩是溶栓相对禁忌症下腔静脉滤器植入适应症与普通人群相同产后选择LMWH或VKA至少3个月,围产期肺栓塞,哺乳期肺栓塞,华法林：非亲脂性、蛋白结合率高，不会对新生儿产生抗凝作用普通肝素：分子量大，不进入母乳低分子肝素：少量进入母乳，但不被小儿吸收磺达肝葵钠：缺乏研究 哺乳期PTE患者，可应用普通肝素、

44、低分子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝葵钠,抗凝普通肝素：APTT难以很好地反映抗凝水平低分子肝素：抗Xa因子活性华法林：依从性差 溶栓：rt-PA,儿童肺栓塞,高龄肺栓塞,高凝是PTE的危险因素抗凝为主，谨慎溶栓潜在肾功能不全，应用LMWH有风险用药与监测依从性差，可选择新型抗凝药,活动性出血或术后肺栓塞,适度抗凝，积极止血权衡风险效益比栓塞与出血评估危与生命的肺栓塞：溶栓危与生命的出血和肺栓：介入或手术非高危肺栓：抗凝潜在医疗纠纷的考虑充分与家属沟通,心肺复苏中,非创伤性心脏骤停AMI、PTE为最常见原因，约占70%心肺复苏评估PTE可能性可考虑快速应用溶栓药物-持续CRP，至少30

45、分钟对于怀疑血栓栓塞性疾病导致的心脏骤停者，心肺复苏不成功，应考虑应用溶栓药物但溶栓药物不能作为CPR的常规用药,CPR中对于 AMI或PE所致的CA溶栓治疗可稳定患者病情.直接的溶栓作用和改善微循环的灌注是重要机制.与CPR中溶栓所致的出血副作用相比,溶栓的利大于弊.推荐在CPR中进行研究性的临床溶栓治疗.,结论,肾功能不全,多数研究均把肾功能不全作为排除指标缺乏相关资料多数LMWH经肾脏代谢，亭扎肝素除外应用VKA时需调整剂量轻中度肾功能不全华法林用量降低9.5重度肾功能不全华法林用量降低19%,Limid,N.A.,et al.American journal of kidney dis

46、ease,2010; 56:823 831,合并肿瘤,部分肿瘤患者以PTE为首发症状肿瘤患者的VTE发病率4%20%肿瘤是PTE预后不良的危险因素首选LMWH治疗6个月，6个月后仍然带瘤生存，需终生抗凝,Lee,A.Y.et al. N Engl J Med.2003;349:146153.,心腔栓塞,合并右心血栓的发生率为7-18%早期死亡率可高达80-100%首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20%外科或者经导管血栓清除术相关资料较少治疗方案附壁血栓，可考虑抗凝治疗漂浮血栓，单纯抗凝可能有所不足，溶栓可能取得较好疗效卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗,骑跨栓塞,血栓栓子往往较大，影响双侧肺动

47、脉血流栓子可能常不稳定，可自行或治疗后脱落突然阻断双侧肺动脉血流，引起急性血流动力学障碍，甚至猝死尸检资料显示，因PTE死亡的病例中，骑跨型血栓是一个常见类型合并骑跨型血栓可能是具有潜在高死亡风险、不稳定的肺栓塞类型,上腔静脉血栓形成,5451例DVT患者592例(11%)存在UEDVT55%系中心静脉导管相关性Circulation. 2004;110:1605-161111564例VTE中4.4%存在UEDVT45%系中心静脉导管相关性Chest. 2008;133:143-148,ACCP治疗UEDVT指南,急性上肢DVT，推荐早期应用治疗剂量的 LMWH、UFH或磺达肝葵钠，用法同下肢

48、DVT(1C) 推荐不要常规应用全身或导管介导的溶栓治疗(1C)出血风险低，近期发作的症状严重者，建议可选用CDT作为初始治疗(1C)对有抗凝禁忌、血栓正在延长或有临床证据的PE ，建议行上腔静脉滤器植入术(2C)急性上肢DVT ，推荐VKA治疗疗程3月(1C)与中心置管相关的绝大多数上肢DVT ，若中心静脉导管仍有必要使用的，建议不必拔除导管 (2C)若中心导管已拔除，不推荐抗凝疗程缩短到3月(2C),ACCP Guidelins 9th.Chest. 2012;141(2 Suppl):e1S-801S,矛盾性栓塞,矛盾性栓塞(paradoxical embolism，反常性栓塞，奇异性栓

49、塞)无左心、动脉栓子源的全身性或脑动脉栓塞有DVT或PTE心脏存在右向左分流有持续性或短暂性右心系统压力增高,矛盾性栓塞,这种综合征大多起病突然，缺血性脑卒中伴PE疑有反常性栓塞的病人，多存在隐伏的下肢静脉血栓，并多限于腓肠肌,Heart Disease,矛盾性栓塞,最常见的右左分流：卵圆孔未闭（PFO）肺栓塞伴PFO指南建议对高危、中危PTE患者，可考虑超声心动图或经颅多普勒筛查PFO以进行危险分层（IIb;C）有潜在发作矛盾性栓塞的任何类型肺栓塞伴PFO内骑跨血栓患者，可以考虑外科血栓切除（ IIb;C ）,AHA.Circulation,2011; 123:1788 1830,善待生命,谢 谢,126,谢谢观赏,谢谢观赏,