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1、急性肺血栓栓塞症,急性肺血栓栓塞症,急性肺血栓栓塞症( a c u t e p u l m o n a r y t h r o m -boembolism，APTE)已成为我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一， 主要是因为深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT）的高发病率。美国参议院已把每年3月作为DVT的警示月。但鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题，尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床规范性文件，中华内科杂志邀请国内本领域专家根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合
2、我国专家临床经验和国内部分献，起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。,前 言,急性肺血栓栓塞症,2,急性肺血栓栓塞症( a c u t e p u l m o,1 .专用术语与定义,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病
3、，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg/5分钟)。次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。,急性肺血栓栓塞症,3,1 .专用术语与定义肺栓塞(pulmonar
4、y emboli,1 .专用术语与定义,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机
5、舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(travelers thrombosis)。,急性肺血栓栓塞症,4,1 .专用术语与定义深静脉血栓形成(deep venous,2.流行病学,普通人群中静脉血栓发病率是13/1000，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，有少数患者可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。下肢深静脉血栓首次发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达20。最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形
6、成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致死性病例中，约60的患者被漏诊，只有7的患者得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。,急性肺血栓栓塞症,5,2.流行病学普通人群中静脉血栓发病率是13/1000，主要,3.危险因素,VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾向除factor V leiden等导致易栓症外（见表1），还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE
7、独立相关，非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无明显性别差异；另外肥胖患者VTE发病率为正常人群的23倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的5倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用（见表2）。,急性肺血栓栓塞症,6,3.危险因素VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓,表1 VTE相关的遗传性易栓倾向,factor V leiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏,急性肺血栓栓塞症,7,表1 VTE相关的遗传性易栓倾向factor V lei
8、de,表2 VTE常见获得性危险因素,高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定患肢VTE病史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染抗磷脂抗体综合症长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管,急性肺血栓栓塞症,8,表2 VTE常见获得性危险因素高龄急性肺血栓栓塞症8,4.病理生理学,肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。,急性肺血栓栓塞症,9,4
9、.病理生理学肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减急,4.1 血流动力学改变,肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少2530时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少3040时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少4050时肺动脉平均压可达40 m m Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少5070可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85可导致猝死。,急性肺血栓栓塞症,10,4.1 血流动力学改变肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉,4.2 右心功能不全,肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最
10、重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全。右室超负荷可导致脑钠肽、N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。,急性肺血栓栓塞症,11,4.2 右心功能不全肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心,4.3 心室间相互作用,肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导
11、致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。,急性肺血栓栓塞症,12,4.3 心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增,4.4 呼吸功能,肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。,急性肺血栓栓塞症,13,4.4 呼吸功能肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通急,5.临床表现,5.1 症状: 80以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。有症状的患者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小
12、栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。,急性肺血栓栓塞症,14,5.临床表现5.1 症状:急性肺血栓栓塞症14,5.1 症状,有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血；呼吸困难。,急性肺血栓栓塞症,15,5.1 症状 有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当,5.1 症状,合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别
13、。,急性肺血栓栓塞症,16,5.1 症状合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症,5.2 体征,主要是呼吸系统和循环系统体征:呼吸频率增加(超过20次/分)心率加快(超过90次/分)血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有:肺部听诊湿啰音及哮鸣音胸腔积液阳性肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。,急性肺血栓栓塞症,17,5.2 体征主要是呼吸系统和循环
14、系统体征:急性肺血栓栓塞症1,5.3 肺栓塞临床综合征,急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估计预后和指导治疗方案的制定(见表3)。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。,急性肺血栓栓塞症,18,5.3 肺栓塞临床综合征急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估,表3 急性肺栓塞综合征分类,急性肺血栓栓塞症,19,表3 急性肺栓塞综合征分类分类临床表现治疗大块肺栓塞收缩压,6 实验室检查,6.1动脉血气分析：动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低
15、碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以血氧分压的正常预计值应按照公式PaO2(mm Hg)=106-0.14年龄(岁)进行计算。值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20确诊为APTE的患者血气分析结果正常。,急性肺血栓栓塞症,20,6 实验室检查6.1动脉血气分析：急性肺血栓栓塞症20,6 实验室检查,6.2 血浆D-二聚体血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92100，但其特异度较低，仅为4
16、043，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500 g/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。另外，D-二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物。,急性肺血栓栓塞症,21,6 实验室检查6.2 血浆D-二聚体急性肺血栓栓塞症21,6 实验室检查,6.3 心电图心电图对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V1
17、V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。,急性肺血栓栓塞症,22,6 实验室检查6.3 心电图急性肺血栓栓塞症22,6 实验室检查,6.4 超声心动图 超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供APTE的直接征象和间接征象。直接征象是能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。间接征象多是右心负荷过重的表现，如
18、右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,急性肺血栓栓塞症,23,6 实验室检查6.4 超声心动图急性肺血栓栓塞症23,6 实验室检查,6.5 胸部X线平片 肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细；肺动脉段突出或瘤样扩张；右下肺动脉干增宽或伴截断征；右心室扩大征；可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连。,急性肺血栓栓塞症,24,6 实验室检查6.5 胸部X线平片急性肺血栓栓塞症24,6 实验室检查,6.6 CT肺动脉造影
19、CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判 断肺动脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态。PTE的直接征象为：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。 CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90，特异 性为78100。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的CT表现。,急性肺血栓栓塞症,25,6 实验室检查6.6 CT肺动脉造影急性肺血栓栓塞症25,
20、6 实验室检查,6.6 CT肺动脉造影在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。,急性肺血栓栓塞症,26,6 实验室检查6.6 CT肺动脉造影急性肺血栓栓塞症26,6 实验室检查,6.7 放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92，特异性为87，且不受肺动脉直径的影响，尤其在
21、诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度。,急性肺血栓栓塞症,27,6 实验室检查6.7 放射性核素肺通气灌注扫描急性肺血栓栓塞,6 实验室检查,6.8 磁共振肺动脉造影(MRPA) 在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法
22、对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。,急性肺血栓栓塞症,28,6 实验室检查6.8 磁共振肺动脉造影(MRPA)急性肺血栓,6 实验室检查,6.9 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98，特异性为9598，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。 在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。,急性肺血栓栓塞症,29,6 实验室检查6.9 肺动
23、脉造影急性肺血栓栓塞症29,6 实验室检查,6.10 下肢深静脉检查肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，90PTE患者栓子来源于下肢DVT，70PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像(compression venousultrasonography, CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近
24、端血栓的敏感性为90，特异性为95。,急性肺血栓栓塞症,30,6 实验室检查6.10 下肢深静脉检查急性肺血栓栓塞症30,7 急性肺栓塞诊断流程,Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见表4)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5患者最终诊断为肺栓塞。急性肺栓的塞流程见图1。,急性肺血栓栓塞症,31,7 急性肺栓塞诊断流程Dutch研究采用临床诊断评价评分表对,疑诊肺栓塞,病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图,临床判断评价4 分,临床判断评价4 分,D -Dimer,正常,高,排除肺栓塞,CT 肺动脉造影,正常,阳性,排除肺栓塞,诊断肺栓塞,图1
25、急性肺栓塞的诊断流程,急性肺血栓栓塞症,32,疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价,表4 临床诊断评价评分表,4分为高度可疑，4分为低度可疑,急性肺血栓栓塞症,33,表4 临床诊断评价评分表4分为高度可疑，4分为低度可疑分,8 急性肺栓塞治疗,急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据(见图2)。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价. (表5，表6)。,急性肺血栓栓塞症,34,8 急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需根据病情严重程度制
26、定相应的治疗,急性肺栓塞,危险度分层,临床评价肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽、N 末端脑钠肽前体右室功能,低危,高危,抗凝治疗,溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗,图2 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略,急性肺血栓栓塞症,35,急性肺栓塞危险度分层临床评价低危高危抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓,表5 急性肺栓塞危险分层的常用指标,急性肺血栓栓塞症,36,表5 急性肺栓塞危险分层的常用指标危险分层指标临床表现休克右,表6 急性肺栓塞危险度分层,急性肺血栓栓塞症,37,表6 急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功能,8.1 一般治疗,对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，
27、对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。,急性肺血栓栓塞症,38,8.1 一般治疗对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测,8.2呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免其它有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通
28、气对循环系统的不良影响。对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35 mg，去甲肾上腺素1 mg)，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量.,急性肺血栓栓塞症,39,8.2呼吸循环支持治疗急性肺血栓栓塞症39,8.3 抗凝治疗,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。,急性肺血栓栓塞症,40,8.3 抗凝治疗高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予
29、抗凝治,8.3 抗凝治疗,8.3.1 普通肝素首先给予负荷剂量20005000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素的剂量(表7)，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第35
30、日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。,急性肺血栓栓塞症,41,8.3 抗凝治疗8.3.1 普通肝素急性肺血栓栓塞症41,表7 根据APTT调整普通肝素剂量的方法,急性肺血栓栓塞症,42,APTT普通肝素调整剂量35秒(1.2倍正常对照值)静脉,8.3 抗凝治疗,8.3.2 低分子量肝素所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12
31、次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗a因子活性，并据以调整剂量。而对于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。使用低分
32、子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗a因子活性来调整剂量，当抗a因子活性在0.61.0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗a因子活性在1.02.0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次。,急性肺血栓栓塞症,43,8.3 抗凝治疗8.3.2 低分子量肝素急性肺血栓栓塞症43,8.3 抗凝治疗,8.3.3 其他新型抗凝药物选择性a因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。且近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现A
33、PTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。,急性肺血栓栓塞症,44,8.3 抗凝治疗8.3.3 其他新型抗凝药物急性肺血栓栓塞症,8.3 抗凝治疗,8.3.4 华法林病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.53.0 mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间应因人而异，部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给
34、予抗凝治疗至少6个月；APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝；若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。,急性肺血栓栓塞症,45,8.3 抗凝治疗8.3.4 华法林急性肺血栓栓塞症45,8.4 肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止
35、操作。,急性肺血栓栓塞症,46,8.4 肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞,8.5 腔静脉滤器,可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应症有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。,急性肺血栓栓塞症,47,8.5 腔静脉滤器可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主,因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永
36、久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10；晚期DVT发生率约20。40的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22，9年闭塞率约33。为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在1214天内。,8.5 腔静脉滤器,急性肺血栓栓塞症,48,因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严,9 溶栓治疗,溶栓药可直接或间接地将纤维蛋
37、白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；另外还通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。,急性肺血栓栓塞症,49,9 溶栓治疗溶栓药可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤急性,9.1 适应症,(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次
38、大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。,急性肺血栓栓塞症,50,9.1 适应症(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；急性肺血栓栓,9.2 禁忌症,1.绝对禁忌症：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。,急性肺血栓栓塞症,51,9.2 禁忌症1.绝对禁忌症：急性肺血栓栓塞症51,9.2 禁忌症,2.相对禁忌症：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼
39、科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg，舒张压110 mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。,急性肺血栓栓塞症,52,9.2 禁忌症2.相对禁忌症：急性肺血栓栓塞症52,9.3 临床常用溶栓药物及用法,我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。9.3.1 尿激酶19971999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复
40、欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行。2008年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400IU/kg/h持续静脉滴注1224 h；或者可考虑2 h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2 h。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。,急性肺血栓栓塞症,53,9.3 临床常用溶栓药物及用法我国临床上常用的溶栓药物有尿激,9.3 临床常用溶栓药物及用法,9.3.2 rt
41、-PA2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，共入选21例血流动力学不稳定合并休克的大块肺栓塞患者，按0.6 mg/kg给予rt-PA静脉注射15分钟，结果住院期间患者死亡率仅为23.8；而国际肺栓塞注册登记协作研究中类似患者的死亡率高达58.3。并且仅有5例发生轻微出血并发症。该研究证实rt-PA溶栓治疗血流动力学不稳定的急性大块肺栓塞疗效显著并且耐受性较好。1992年意大利Dalla-Volta等人开展一项rt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究33，入选20例肺血管床阻塞超过30，发病时间10天内的急性肺栓塞患者，rt-PA组患者给予
42、静推10 mg，90 mg静脉注射2小时，然后给予肝素抗凝。结果与常规肝素抗凝治疗相比，rt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加。2002年德国Konstantinides等人公布了rt-PA治疗次大块肺栓塞的临床研究结果34，入选256例血流动力学稳定的次大块肺栓塞患者，其中118例患者接受rt-PA治疗，用药方法为静推10 mg，90 mg静脉注射2小时，结果表明rt-PA能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA
43、50-100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。50 mg和100 mg哪个剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。需要进一步研究。本专家共识推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2 h。,急性肺血栓栓塞症,54,9.3 临床常用溶栓药物及用法9.3.2 rt-PA急性肺血,9.3 临床常用溶栓药物及用法,9.3.3 尿激酶与rt-PA比较国外已开展多项临床研究比较不同溶栓药物的疗效和安全性。1992年法国Meyer等人开展了rt-PA与尿激酶治疗急性大块肺栓塞的比较研究，结果表明使用100 mg rt-PA输注两个小时和输注尿激酶4400 IU/kg/12h或24 h相比，r
44、t-PA能够更快的改善肺动脉造影和血流动力学指标，治疗12小时后两种药物的疗效相当。另外，有两个临床试验比较了2 h内输注100 mg rt-PA和15分钟输注0.6 mg/kg rt-PA，结果均显示15分钟输注方案与2 h输注方案相比，血流动力学指标改善速度要略快于后者，另外出血事件的发生率也略高于后者，但差异均无统计学意义。通过导管直接在肺动脉内输注rt-PA溶栓(剂量较静脉输注方法少)和体静脉输注溶栓相比优势并不明显。本专家共识：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血
45、栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。,急性肺血栓栓塞症,55,9.3 临床常用溶栓药物及用法9.3.3 尿激酶与rt-PA,9.4 溶栓时间窗,肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用
46、。,急性肺血栓栓塞症,56,9.4 溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、,9.5 溶栓治疗过程中注意事项,急性肺血栓栓塞症,57,9.5 溶栓治疗过程中注意事项急性肺血栓栓塞症57,9.5.1 溶栓前应常规检查,血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。,急性肺血栓栓塞症,58,9.5.1 溶栓前应常规检查血常规，血型，活化的部分凝血活酶,急性肺血栓栓塞症培训课件,9.5.3,使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。,急性肺
47、血栓栓塞症,60,9.5.3使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时,9.5.4 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,急性肺血栓栓塞症,61,9.5.4 急性肺血栓栓塞症61,9.5.5 溶栓治疗结束后，应每24 h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停
48、药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予20005000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18 IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.52.5倍。,急性肺血栓栓塞症,62,9.5.5 急性肺血栓栓塞症62,9.5.6 溶栓结束后24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。,急性肺血栓栓塞症,63,9.5.6急性肺血栓栓塞症63,9.5.7 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在35 d以上，直到国际标
49、准化比值(INR)达2.03.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：(INR下降=0.4+(3.1华法林剂量减少的)，必要时可应用维生素K1予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组a因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。抗凝时限前文已做介绍。,急性肺血栓栓塞症,64,9.5.7 急性肺血栓栓塞症64,9.6 溶栓疗效观察指标1 症状减轻，特别是呼吸困难好转。2 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。3 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。4
50、 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1V3S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。5 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。6 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。,急性肺血栓栓塞症,65,急性肺血栓栓塞症65,9.7 疗效评价标准1 治愈指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。2 显效指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动
