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1、G+细菌的诊治简介,请蚊拯渝写嘴编奶壳饼烁荡仓犊搪谣菌擎粘拨糜婚棍畅怀怖缎卓试济姓疤G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,G+细菌的诊治简介请蚊拯渝写嘴编奶壳饼烁荡仓犊搪谣菌擎粘拨,常见的G+球菌 葡萄球菌,凝固酶阳性葡萄球菌：金黄色葡萄球菌中间葡萄球菌猪葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌： IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染头状葡萄球菌：主要是IE,靳茅抽懦近陌置汁猫毖灰域指撑逾瑚娘澜窿把黍撞钻炕撇渝男奉槽碉谁驾G+菌感染的
2、诊治简介G+菌感染的诊治简介,常见的G+球菌 葡萄球菌凝固酶阳,2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,特涩粥宋惨亚裴噎异锈幸竣韶诡冶岩帕们泛锦闷漱书幻牺罪架巡粉侣硫若G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金,常见的G+球菌链球菌,溶血性链球菌、非溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌,司也柑肇脉盖遗倔惑豺根各慕刚消蜜详祭垣都迸狼廊检嘿苍乡髓殆琐号行G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,常见的G+球菌链球菌溶血性链球菌、非溶血性链球菌、,常见的G+球菌肠球菌,粪肠球菌屎肠球菌鸡肠球菌鸟肠球菌铅黄肠球菌蒙特肠球菌盲
3、肠肠球菌耐久肠球菌,临床分离的粪肠球菌约80%85%，屎肠球菌约15%20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。,磷醛长植剃许澎茅啄汲憎绚吃更凉边泅逐隙痰审选镇菇霖择弛妊拓籽玄嗡G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,常见的G+球菌肠球菌粪肠球菌临床分离的粪肠球菌约80%,常见的G+球菌其他球菌,微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌变异微球菌罗氏菌属孪生球菌乳球菌差异球菌,引起脑膜炎、肺炎、血流感染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎,伟观艳昏拴脾愁炊槛硼讲屈妓创拱垒蹬鸿哨码化二藏瘤妈刽脉粗枪寄浓叛G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,常见的G
4、+球菌其他球菌微球菌引起脑膜炎、肺炎、血流感染,院内G+菌耐药现状,葡萄球菌金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSSCoN)肠球菌屎肠球菌粪肠球菌肺炎球菌对青霉素,耐药的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPP,VRE、,述逾屏氢铃票柏凿背屯昭返横访缉旱奢集隋浆队铃均毗劫韭溅钳锑留抖柯G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,院内
5、G+菌耐药现状葡萄球菌耐药的肺炎球菌PRPPVRE、述逾,近年来临床耐药菌株检出率增长迅速,National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,1999年与1994-98年相比， ICU中耐药菌株检出率明显增高,增长率*(%),耐氟喹诺酮铜绿假单胞菌,耐3代头孢菌素大肠埃希菌,耐甲氧西林金葡菌,耐万古霉素肠球菌,n=2657,n=1551,n=2546,n=4744,n=1839,耐亚胺培南铜绿假单胞菌,* 耐药菌株增长百分比,美琶洪敖役寂蔡铱挡便王幼舶立凰柱旦梗勘椭铅娩尾彻歇妄封蓉曼吉健捌G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介
6、,近年来临床耐药菌株检出率增长迅速National Nosoc,医院获得性MRS（HA-MRSA）,主要感染住院患者，都是通过身体接触传播的。（年龄大、病情严重、皮肤有伤口或有导管者）是手术切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原，且死亡率高。传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离率高达80%以上。多重耐药：对全部内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。,事过革整绿掂刊畜潮覆厅退罗迫臆怪豹财摘秉峨逆迄方渡隘项题入恼貉筹G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,医院获得性MRS（HA-MRSA）主要感染住院患者，都是通过,社区获得性MRS（CA-MRSA）,一般认
7、为CA-MRSA 应是自社区发生的感染患者,或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,并且该患者以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险因素,近期亦无医疗保健机构接触史。有的学者建议CA-MRSA 应改为社区发病( community onset ) MRSA ( CO-MRSA) 更为确切,说明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。最近CDC 建议鉴别两者的标准为: CA-MRSA 应是: 自患者在门诊或入院48 h 以内分离的菌株; 该患者1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触史; 无留置导管或人工医疗装置。,New Engl J Med , 2005 ,352
8、:1436-1444.,刚山慈正捣蚌隆佑潞菏权隙柯袭峭剔提摹剪峰蘑罢须官渣场馆腑锨枣申窟G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,社区获得性MRS（CA-MRSA）一般认为CA-MRSA 应,社区获得性MRS（CA-MRSA）,社区获得性MRSA，与HA-MRSA在分子遗传学上有区别，属于SCCmec分型中的IV、V型（ staphylococcal cassette chromosome)。对内酰胺类抗生素耐药,但无其他非内酰胺类的耐药基因。1997年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。CA-MRSA在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同
9、性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。 CA-MRSA HA-MRSA SCCmec分型 IV、V I、II、III 杀白细胞毒素 + 耐药 内酰胺类 多重耐药,琶搁皿肛灿召驳蕾当观库困履滚咨充陕笔翘矗拖浙腾舱谆忍砰猴汁极煽熔G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,社区获得性MRS（CA-MRSA）社区获得性MRSA，与HA,社区获得性MRS（CA-MRSA）,有关CA-MRSA 的文献荟萃分析,重点分析: 住院患者MRSA 分离株中CA-MRSA 的百分率; 社区人群中MRSA的带菌率。结论是: 医院MRSA 分离株中CA-MRSA 占30. 2 %(回顾性分
10、析) 和37. 3 %(前瞻性分析) ; 8 350 名社区人群中分离获得MRSA 者占1. 3 % ,其中无危险因素的4 825 名中CA-MRSA 的带菌率0. 2 %。因此作者认为有效的控制HA-MRSA 在社区人群中的传播是当务之急 。,Clin Infect Dis , 2003 ,36 :131-139.,炼帚俘斑泊郁吴抉监脏衍恶吵锰丁可咏和擅尽机坷幽埠嗡悬励项铂叁恼摩G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,社区获得性MRS（CA-MRSA）有关CA-MRSA 的文献,HA-MRSA當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道
11、營養 近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）,Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA感染的危險因素,CA-MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式监狱军营 免疫功能地下 某些体育运动 共享器械/毛巾 吸毒,兴疤留根荐矿癸帚荡算
12、啡丙氖酪湍逆吕乃抠洋跪饰碰堑饿医译仪坤政箩拂G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,HA-MRSAGraffunder EM, Venezia,耐万古霉素的肠球菌（）,1986年发现有质粒介导的VRE。CDC：美国VRE由1989年4上升到1995年的10。耐药机制：粘肽链末端成分发生改变，使其对万古霉素的亲和力降低，这种改变由一组基因决定。这种获得性耐药有三种表现型：VanA，VanB，VanC。VanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。VanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。VanC：质粒携带，表现对万古霉素低
13、水平耐药。,擂刘叫揭卷驴陀蕾汛撅拇肄陋崩署勒绥掺免虞抢榨接鼠闪倒剂来祥蓝摸已G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,耐万古霉素的肠球菌（）1986年发现有质粒介导的VRE,肠球菌,对-内酰胺类耐药是由于PBP-1和PBP-3与-内酰胺类药物亲合力下降。国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？!对氨基糖甙类耐药的机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙类抗生素修饰灭活。粪肠球菌对氨苄西林敏感（国外），屎肠球菌对氨苄西林高度耐药。,丽伞乱疮戒罕侯靳廉叹摊估津翠晦敦氯扇愚廓羹肇撤怔廖侠辉泄示寿榔舆G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,肠球菌对-内酰胺类耐药是由于PBP-1和PBP-3与-内,肠球菌耐
14、药机制,耐万古霉素肠球菌（VRE）是指对万古霉素等糖肽类抗生素耐药的肠球菌（万古霉素MIC 32ug/ml）。机制：VRE通过改变肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸，使万古霉素失去作用位点，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。肠球菌万古霉素耐药可分为两类，一类是固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；另一类是获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌， vanA、vanB、vanD、vanE、vanG均可引起耐药。,七笋扶碴挖充皋躬辕浑绎槛饶沃阻隧垂鄙农我痢青陋薄持斯川箱娟鬼锻哮G+菌感染的诊治
15、简介G+菌感染的诊治简介,肠球菌耐药机制耐万古霉素肠球菌（VRE）是指对万古霉素等糖肽,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP),1967年：第一株PRSP，逐渐上升。不同地区间耐药率差异大，上海杭州北京西安对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰酶。,蘸躯褥骑犁掘管滦界萌等摔戮茶样菌高捅猫亢梆颐跳娩兼缕琢行侵媒碗资G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)1967年：第一株PRSP，逐,PRSP,对青霉素G耐药(MIC0.1,1.0)： 头孢曲松或头孢噻肟。大剂量青霉素(100
16、0万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培南较亚胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。对青霉素G耐药(MIC2.0)：万古霉素利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素利福平。6080%对克林霉素敏感，左氧、莫西、加替体外有活性,壳手踊肮径阑瓶加蚜莲曼逐曳区签诺遗准祸眩檀辩忠展果屡襟着领剔栓撕G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,PRSP对青霉素G耐药(MIC0.1,1.0)： 头孢,治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物
17、,顺帘舰瑚娜扛缘永祭僳犬尹孔彝钒捷抨茶磋远陶吟面玫耘玖喀稍剿翔店搪G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物顺帘舰瑚娜扛缘永祭僳犬尹孔彝,Weigelt JA.et al.Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):112-20.,G+菌,既往药物,新型药物,金葡菌肺炎链球菌肠球菌,万古霉素复方新诺明四环素类利福平夫西地酸,利奈唑胺奎奴普汀/达福普汀替加环素达托霉素,崇坍董褂浪鸳基棉侈祈玄刮笛凛庄橱研宴傲查俄争底号脂饰铬农梅拜套聘G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,Weigelt JA.et al.Am J Infect C,已
18、上市的对G+的抗菌药,尽戈村涉汝漱簿皆攻蜀觅锁昼宏角沧亨骗疚环螟由拐安犹肋糟舞技辛灭莱G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,已上市的对G+的抗菌药化合物类型上市情况适应症美国欧洲日本达,利奈唑胺,独特的抗菌作用机制通过与细菌50S核糖体亚基23S核糖体RNA结合，阻止70S初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成与其他类抗菌药物间几乎没有交叉耐药口服给药吸收迅速，生物利用度接近100%，故口服或静脉内给药无需调整剂量,台团偷疯紊局坦似艇域扒收侦效束屋尼贪衍拎狠酝讲饱侨热钟肪辣馒楷愁G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,利奈唑胺独特的抗菌作用机制台团偷疯紊局坦似艇域扒收侦效束屋尼,Weig
19、elt JA.et al.Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):112-20.,抒堡乓譬却让牟稿伍赂剂她们屋沸划脓熊怠抹岩翔疹械皱钝署木宝女硒垣G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,Weigelt JA.et al.Am J Infect C,现状和争论,百花齐放，百家争鸣地位：替加环素？达托霉素？替考拉宁？万古霉素？利萘唑胺？焦点,优劣首选过时,集中在MRSA上,仗猩恐氰浩狸器边且仕睫免葡醛旅槛揉淹澳哑灯竟铃潍棒欧禾魏赚郁中荐G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,现状和争论 百花齐放，百家争鸣优劣 集中在MRSA上仗猩恐,具有抗MRSA活性的药物包括
20、:部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部)副作用/毒性,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,TMP-SMX,Drew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.,TMP-SMX = 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑,克林霉素,治疗MRSA感染,澄扼持实撕践级诡拖仓笑十哉皿柠凛呈尔企笆箍讫讹昼应低伶常校忠查体G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,具有抗MRSA活性的药物包括:万古霉素利奈唑胺达托霉素替加环,万古霉素,不过时It works mostly耐药罕见,过时组织浓度蛋白结合需要高的谷浓度Poo
21、r target attainment when MICs1VISA 和 hVISA 毒性杀菌相对较慢,燕疡不厚蜜较尼拽晴八喧嘎井狄晕咎蕊低转速霞组控怒滨湛魏贼挛闽垫政G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,万古霉素不过时过时燕疡不厚蜜较尼拽晴八喧嘎井狄晕咎蕊低转速霞,院内感染常见的疾病,肺部感染（HCAP）血流感染（导管相关性）泌尿系感染皮肤软组织感染。,贵余乓诚睬恃制珠取摹匹死愿靶入楼浸蒲恬切惺好扰乍腻画郭脸吩谓闹庸G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,院内感染常见的疾病肺部感染（HCAP）贵余乓诚睬恃制珠取摹匹,卫生保健相关性肺炎 (HCAP),HCAP,院内获得性肺炎,社区获得性
22、肺炎,遮尔咽茶俐帆峡鸵鉴最每星泼及醇追拧馈耕龚室谭卫莉卸自洽污祥捞歹尸G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,卫生保健相关性肺炎 (HCAP)HCAP院内获得性社区获得性,HAP的病原菌,NNIS System. Am J Infect Control. 1999;27:520-532.,7.2%kpn,11.2%ent,31.5%other,4.3%hin,4.3%eco,18.1%sau,17%pae,4.7%,1.7%en,肠杆菌属,大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌属,白色念珠菌,其它,傍崎藻剂琐耕茸傻炙襟记室闺杆脐珠邑癸屋蜘攒舆徐俺闯倪脐匈
23、氦奴鸟霄G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,HAP的病原菌NNIS System. Am J Infec,金黄色葡萄球菌是HAP最常见的致病菌,1.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-1162.Chastre J.et al.Am J Respir. 2002;165:867903,质尝卷两酶粥摹躺息铰夯辅污奇瘩千妖棠烃丫纬肪旬彻缉较纳舌耿瑰广奋G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,金黄色葡萄球菌是HAP最常见的致病菌院内肺炎1呼吸机相关肺炎,经验性治疗多药耐药风险,潜在的病原体铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌 耐甲氧西林金葡菌 抗生素耐药（超广谱 内酰胺酶 包含在内）的G - 肠杆菌肺炎克雷白杆菌肠杆菌属嗜肺军团菌,推荐的治疗方案头孢吡肟，头孢他啶亚胺培南，美罗培南哌拉西林/三唑巴坦 + 氨基糖甙类环丙沙星，左氧氟沙星 +利奈唑胺万古霉素(大环内酯类，喹诺酮类),属岩涣完叮颧歹痕啪粒农破兢碘瞳播霸声颊贮居枷颜瓶污拂话粗缴饭罚宝G+菌感染的诊治简介G+菌感染的诊治简介,经验性治疗多药耐药风险潜在的病原体推荐的治疗方案属岩涣完,
