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1、欢迎光临 Welcome,1,欢迎光临 Welcome1,ICU多重耐药菌感染的临床治疗体会,the clinical treatment experience:multi-resistant bacteria infection in ICU,病例报告Case Report,2,ICU多重耐药菌感染的临床治疗体会the clinical,患者，男，53岁；主诉：车祸致全身多处伤3天，呼吸困难2天 。现病史：患者于2015.6.29因车祸致全身多处伤，伤后患者出现短暂昏迷。紧急送往当地医院，急诊行CT等检查提示肝破裂。6.29急诊行肝破裂修补术+胆囊切除术，术后患者复苏后拔管出现呼吸困难，行气
2、管切开。术后腹部引流管口大量胆汁渗出，为求进一步治疗转往我院。,病例资料,3,患者，男，53岁；主诉：车祸致全身多处伤3天，呼吸困难2天,既往史：8年前有外伤性左下肢足部骨折史 。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。外院主要诊疗情况（6.29-7.1）： 头孢地嗪钠2.0g静滴q12h（6.29-7.1）预防感染治疗。术中输注去白细胞悬浮红细胞3U。,4,既往史：4,入科诊断,一、多发伤：1.腹部闭合外伤：肝破裂修补术后、胆囊切除术后 2.胸部外伤：肺挫伤 双侧胸腔积液 多发肋骨骨折 3.左下肢开放性骨折石膏外固定后4.全身多发皮肤软组织挫伤 二
3、、并发症：1.失血性贫血,5,入科诊断一、多发伤：5,7月1日入院时情况：,生命体征：T 38.5，未使用血管活性药，BP 136/78mmHg，HR 97次/分，Resp 21次/分；体查：气管切开，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音；右侧腹部可见膈下、肝下、盆腔引流管各一根，引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出，敷料已渗湿。肠鸣音弱，移动性浊音可疑阳性。,6,7月1日入院时情况：生命体征：6,7月2日,双肺下叶部分膨胀不全，肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶，考虑肝挫伤可能性大，胆囊显示不清，胆囊窝区域高密度影，积血？,7,7月2日双肺下叶部分膨胀不全，肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶,实验室
4、检查：血常规：WBC 11.5*10E9/L，NEUT 0.82，HGB 66g/L，PLT 68*10E9/L；肝功能：ALT 411U/L，AST 171U/L，TB 40.3mmol/L，DB 30.0mmol/L； 氧和指数：210；肾功能：正常。淀粉酶：正常,8,实验室检查：8,转入后处理：继续呼吸机辅助通气；继续予注射用头孢地嗪2.0g静滴q12h；感染评估：完善血培养、腹腔引流液培养、痰培养。,9,转入后处理：9,7月5日,10,7月5日10,7月1日-5日感染指标,抗生素需要调整吗？,11,7月1日-5日感染指标抗生素需要调整吗？11,面临问题1.发热原因：VAP？2.我们的抗
5、生素需要调整吗？3.选择哪种抗生素？,12,面临问题1.发热原因：VAP？2.我们的抗生素需要调,VAP定义,HAP ：入院48小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,13,气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管4,临床诊断,临床表现：(1)体温38 或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等
6、疾病。,14,临床诊断 2/前三项+第4项14,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南,15,初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因素：早发VAP可选药,2013中国VAP指南： 病情改善通常需要48 72小时，此前不应改变治疗，除非病情迅速恶化(III)。疗程第3天常可根据临床指标评估治疗有无反应(II),16,2013中国VAP指南：16,VAP：治
7、疗后评估,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培
8、养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,17,VAP：治疗后评估ATS/IDSA. Guideli,7.1-7.5腹腔引流管周围大量胆汁渗出 ：外科考虑肝脏创面渗漏，手术风险大，效果欠佳；多次B超引导下腹腔穿刺抽取腹水,18,7.1-7.5腹腔引流管周围大量胆汁渗出 ：18,7月2日,7月9日,19,7月2日7月9日19,复杂性腹腔感染？B超定位下腹水培养,20,20,复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections) ：感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜
9、炎或腹腔脓肿。属继发性腹腔感染范畴。并非单纯手术就能解决问题。对抗感染药物治疗有着更高的要求。,21,复杂性腹腔感染(complicated intraabdom,2010年1月临床感染病杂志美国复杂腹腔感染诊治指南更新,22,2010年1月临床感染病杂志22,指南经验治疗用药建议：,经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素。,23,指南经验治疗用药建议：23,注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h,7月5日抗生素调整：,24,注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h7月5日抗,7月6日,25,7月6日25,7月1日-10日感染指标,
10、感染指标无明显好转,26,7月1日-10日感染指标感染指标无明显好转26,7月9日,27,7月9日27,7月9日,28,7月9日28,7月10日,29,7月10日29,万古霉素、利奈唑胺对比,Wakefield DS, Pfaller M, Massanari RM, Hammons GT. Variation in methicillin-resistant Staphylococcus aureus occurrence by geographic location and hospital characteristics. Infect Control. 1987;8(4):151-7Y
11、en-Hung Lin, Vin-Cent Wu High frequency of linezolid-associated thrombocytopenia Among patients with renal insufficiency. International Journal of Antimicrobial Agent 28(2006)345-351,30,万古霉素、利奈唑胺对比 万古霉素 治疗对甲氧西林耐,组织穿透力比较,Bernstein WB, et al. Mechanisms for linezolid-induced anemia and thrombocytopeni
12、a. Ann Pharmacother. 2003;37(4):517-20.,31,组织穿透力比较组织/体液万古霉素利奈唑胺骨7-13%60%脑,鲍曼不动杆菌血流感染,国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素：导管留置,7.10拔除中心静脉置管及有创血压监测置管,32,鲍曼不动杆菌血流感染国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血,耐药状况,头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内
13、的抗菌药物的耐药率均在50%以上,33,耐药状况头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%33,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,34,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%,35,35,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,36,鲍曼不动杆
14、菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合,注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h（7月9日）+利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g静滴q12h（7月10日）+哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h（7月10日）+米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）,7月9日、7月10日抗生素调整：,37,注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h7月9日、,肠粘连松解+胆总管切开+T管引流+胆道修补术：术中见腹腔肠管炎性水肿，腹腔大量胆汁，横结肠系膜及大网膜胆汁浸泡后质地稍硬，颜色胆汁样变，左侧肝胆管较大破口，予肝胆管破口修补，放置胆总管置入T管引流，留置空肠营养管。双氧水，甲硝唑生
15、理盐水，蒸馏水依次冲洗盆腹腔，在文氏孔放置橡胶引流管和抗压引流管各一根，左肝下、盆腔引流管各一根。,7月10日外科手术干预：,38,肠粘连松解+胆总管切开+T管引流+胆道修补术：7月10日外科,7月10日-16日感染指标,耐药？合并真菌感染？,39,7月10日-16日感染指标耐药？合并真菌感染？39,7月15日,40,7月15日40,选用哪种抗真菌药物？,7月17日,41,选用哪种抗真菌药物？7月17日41,对于严重侵袭性念珠菌感染的肝脓肿患者而言，使用棘白菌素类药物是合适的。,42,对于严重侵袭性念珠菌感染的肝脓肿患者而言，使用棘白菌素类药物,43,2009棘白菌素类药物：重症患者（血流动力
16、学不稳定）,44,44,1.Hebert MF, Smith HE, Marbury TC. Pharmacokinetics of micafungin in healthy volunteers, volunteers with moderate liver disease, and volunteers with renal dysfunction. J Clin Pharmacol 2005; 45: 1145-522 Nguyen TH, Hoppe-Tichy T, Geiss HK et al. Factors influencing caspofungin plasma con
17、centrations in patients of a surgical intensive care unit. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1006.,卡泊芬净在轻-中度肝功能不全患者中有良好的安全性。,45,1.Hebert MF, Smith HE, Marbury,注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g静滴q12h哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）+注射用醋酸卡泊芬净（科赛斯）50mg静滴qd（首剂70mg）,7月16日抗生素方案：,46,注射用亚胺培南西司他丁
18、钠（泰能）1.0g静滴q6h7月16日,利奈唑胺0.6g静滴q12h,亚胺培南/西司他丁钠1.0g静滴 q6h,卡泊芬净 70mg 静滴 首剂，50mg 静滴 维持,头孢地嗪 2.0g 静滴q12h,抗感染的过程,哌拉西林舒巴坦钠3.0g静滴 q8h,米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）,47,利奈唑胺0.6g静滴q12h亚胺培南/西司他丁钠1.0g静滴,感染指标,泰能,斯沃,哌拉西林舒巴坦米诺环素,科赛斯,头孢地嗪,48,感染指标泰能斯沃哌拉西林舒巴坦科赛斯头孢地嗪48,感染指标,斯沃,泰能,哌拉西林舒巴坦米诺环素,科赛斯,头孢地嗪,49,感染指标斯沃泰能哌拉西林舒巴坦科赛斯头孢地嗪
19、49,器官功能,50,器官功能50,7月2日,7月20日,双肺炎症较前明显吸收,51,7月2日7月20日双肺炎症较前明显吸收51,7月9日,7月20日,双肺炎症较前明显吸收,52,7月9日7月20日双肺炎症较前明显吸收52,7月9日,7月20日,肝脏挫伤好转腹腔感染较前明显吸收,53,7月9日7月20日肝脏挫伤好转53,ICU内转归,循环稳定，氧合改善，脱离呼吸机； 感染指标继续改善； 肝肾功能稳定； 肠道功能逐渐恢复；,7月20日,54,ICU内转归 循环稳定，氧合改善，脱离呼吸机；转回肝胆外科病,ICU与肝胆外科的抗生素使用,8月7日,注射用亚胺培南西司他丁钠1.0g静滴q6h（7.05-
20、7.25）利奈唑胺注射液0.6g静滴q12h（7.09-7.20）哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h（7.10-25）米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）（7.10-25）注射用醋酸卡泊芬净50mg静滴qd（首剂70mg）（7.16-8.2） 口服氟康唑片剂2周,55,ICU与肝胆外科的抗生素使用出院8月7日注射用亚胺培南西司他,治疗体会,56,治疗体会56,对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌应联合用药；抗生素的选择应综合患者年龄；肝肾功能；本科室、地区病原菌及耐药情况；药代学/药效学等情况外科手术干预及泰能、利奈唑胺、卡泊芬净的持续应用是控制感染的关键；应采用临床指标评估初始经验性抗生素疗效；应当联合临床指标和微生物学数据调整经验性抗生素治疗。,57,57,谢谢聆听,58,谢谢聆听58,
