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1、分化型甲状腺癌术后抑制治疗,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012中华医学会内分泌学分会,1,分化型甲状腺癌术后抑制治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指,主要内容,2,主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗,主要内容,3,背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上
2、升至癌症首位,4,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（）,5. L, . , 2006, 295: 2164-2167.,乳头状癌，88%,滤泡状癌，9%,分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）,5,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（）5. L, . ,解读新指南 传播新规范,中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会,4 个学会,6,解读新指南 传播新规范中华医学会内分泌学分会 4 个学会,56 名专家,历时 1 年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,解读新指南 传播新规范,共
3、同 编撰中国首部,7,7,56 名专家 历时 1 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治,指南推荐级别介绍,8,指南推荐级别介绍,分化型甲状腺癌传统治疗,、,抑制,甲状腺全切,随访,消融, . . 2003;36:129-157. , . J . 2003;88:1433-1441. . . 2003;361:501-511. , . J . 2001;86:1447-1463. , . . 2002;9(4):227-247.,9,分化型甲状腺癌传统治疗、 抑制 甲状腺全切 随访 , .,抑制治疗定义,10,抑制治疗定义 10,抑制治疗机制,8 G. J . 2008, 93:1167-1169.
4、,（-）,外源性L-T4,癌肿,（-）,11,抑制治疗机制8 G. J . 2008, 93:1167,指南推荐：术后应及时给予抑制治疗,患者术后应及时给予抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,12,指南推荐：术后应及时给予抑制治疗患者术后应及时给予抑制治疗。,主要内容,13,背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要,术后抑制治疗不可或缺的环节,影响预后,14,术后抑制治疗不可或缺的环节影响预后,中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子,中位值对甲状腺癌复发的风险比（）,对1986年2000年登记的366名患者连续随访，采用生存分析对测得4个以上值的患者数据进行分析,单个协
5、变量单因素分析,显著变量逐步分析,P,0.020,0.033,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,7 , . J . 2007, 92(7):26102615.,1.46（1.062.01）,1.41（1.031.95）,15,中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子中位值对甲状腺癌复发的,接受抑制的甲癌患者( A组) 和未行抑制的甲癌患者(B组) 无病生存曲线,I , Y 2010;95:4576-4583,16,I , Y 2010;95:4576-4583,4治疗使（1.5）术后复发率降幅高达18%,6 , . J . 2001;86(4):1447-1463.,18%,数据来
6、自 等的综述，对1501名患者初始治疗后，平均随访16.7年。 对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。,17,4治疗使（1.5）术后复发率降幅高达18%6 , . J,9 J, . . 2006; 16(12):1229-1242.,研究：抑制治疗显著提高患者总体生存率,随访时间（年）,生存率,1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 抑制治疗队列（1548）和其他队列（1388）,P0.0001,18,9 J, . . 2006; 16(12):1229-12,分析:抑制治疗使复发和死亡风险下降27%,10 , . . 2002; 34: 554-56
7、4.,19,分析:0.050.10.20.51.02.05.010.0M,小结,抑制治疗使术后复发率降幅高达18% 。抑制治疗显著提高患者总体生存率。抑制治疗使患者复发和死亡风险总体下降27%。 0.1显著延长无复发生存时间。,20,小结抑制治疗使术后复发率降幅高达18% 。,主要内容,21,背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要,抑制治疗意义, 纠正甲状腺功能减退减少复发和死亡 抑制治疗的副作用 骨量减少 心房颤动 心功能减退,22,抑制治疗意义 22,抑制治疗,手术,1年,2年,3年,n年,23,抑制治疗手术1年2年3年n年,初始期治疗,24,初始期治疗治疗时机治疗目
8、标药物选择给药剂量,指南推荐：术后及时给予抑制治疗,患者术后应及时给予抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,25,指南推荐：术后及时给予抑制治疗患者术后应及时给予抑制治疗。推,指南推荐：设立抑制治疗个体化目标,基于患者的肿瘤复发危险度和抑制治疗的副作用风险，设立患者术后抑制治疗的个体化目标。,推荐2-26,推荐级别：C,26,指南推荐：设立抑制治疗个体化目标 基于患者的肿瘤复,12. , . . 2009;19(10): 1053-1059.,术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者,随访时间（年）,生存率,P0.0001,27,12. , . . 2009;19(10): 1053-
9、,控制目标期患者水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高,9 J, . . 2006; 16(12):1229-1242.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将患者进行分层，比较不同水平期患者的生存率,随访时间(年),生存率,P0.0001,28,控制目标9 J, . . 2006; 16(12):122,控制目标、期患者水平测不到时，总体生存率有显著改善,9 J, . . 2006; 16(12):1229-1242.,随访时间(年),生存率,P0.0001,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将患者进行分层，比较不同水平、期
10、患者的生存率,29,控制目标9 J, . . 2006; 16(12):122,控制目标 0.1显著延长患者无复发生存时间,1970年1993年期间对141名甲状腺切除术后行抑制治疗的患者进行随访，平均随访时间95个月。抑制药物：4；平均剂量2.6天,11 P, . J . 1996; 81(12): 4318-4323.,时间（月）,无复发生存率（累计%）,0.01,30,控制目标1970年1993年期间对141名甲状腺切除术后行,高危患者值测不到时，疾病进展率显著降低,15 ., . .1998, 8(9):737-44.,1987年至1995年登记的患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患
11、者66名；中位随访时间4.5年。、期乳头状癌患者生命表分析。,0.03,随访天数,无疾病进展率（%）,31,高危患者值测不到时，疾病进展率显著降低15 ., . .1,低危患者抑制程度对疾病进展无显著影响,1987年至1995年登记的患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。、期乳头状癌患者生命表分析。,随访天数,无疾病进展率（%）,15 ., . .1998, 8(9):737-44.,32,低危患者抑制程度对疾病进展无显著影响 1987年至1995年,低危患者0.01时，生存获益并未显著增加,单中心、公开、随机对照试验：将患者分为A组0.01（218）和B组0.
12、45.0（215），再根据将每组患者分为高危组和低危组。 结果显示：低危患者0.01时，无病生存率并未显著升高。,16 I, . J , 2010, 95: 45764583.,首次术后时间（年）,无病生存率（%）,0.91（950.451.84）,33,低危患者0.01时，生存获益并未显著增加 单中心、公开、,甲癌患者 抑制目标,0.1,0.1 0.4,0.5 1,低至测不到,抑制但测得到,正常低限,无疾病证据的大多数患者,持续或复发状态高危患者,极低危患者长期生存者,患者,最佳,34,甲癌患者 抑制目标0.10.1 0.40.5 1低至测,患者的肿瘤复发危险度分层,35,患者的肿瘤复发危险
13、度分层,抑制治疗对骨骼系统的影响,36,抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制 骨骼系统,亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：骨折风险, . . 2001;134:561-568.,0.1 正常,前瞻性队列研究686 名65岁女性基线评估甲状腺疾病史跟骨骨质脊柱X线摄影平均4年随访后脊柱X线摄影,3.6,4.5,0,1,2,3,4,5,髋骨,脊椎骨,37,亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：骨折风险 , .,抑制治疗的心血管系统影响,38,TSH长期抑制 心血管系统抑制治疗的心血管系统影响,302520151050,0 12345678910,(%), . N J . 1994;331:1249-
14、1252.,10年随访的房颤发生率,39,300 12345678910,抑制治疗的副作用风险分层,40,抑制治疗的副作用风险分层,抑制和甲癌: 最小化4副作用的风险适应方法,甲癌的危险程度: 低，中，高低至测不到的残癌或转移的证据患者年龄心血管风险缺血或心脏瓣膜病房颤骨骼风险骨质疏松绝经期,41,抑制和甲癌: 最小化4副作用的风险适应方法甲癌的危险程度,双风险分层下，不同人群的控制目标个体化,复发风险高中危、抑制治疗副作用风险高中危,复发风险高中危、抑制治疗副作用风险低危,复发风险低危、抑制治疗副作用风险高中危,复发风险低危、抑制治疗副作用风险低危,42,双风险分层下，不同人群的控制目标个体
15、化复发风险高中危、抑制治,中国指南：抑制治疗初治目标,复发风险高中危者，不论抑制治疗的风险高低，控制目标始终0.1，需定期评价心血管和骨骼系统情况 复发风险低危者，根据抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制目标。,43,中国指南：抑制治疗初治目标 复发风险高中危者，不论抑制治疗的,指南推荐：抑制治疗首选4,术后抑制治疗首选4口服制剂。,推荐2-25,推荐级别：A,44,指南推荐：抑制治疗首选4 术后抑制治疗首选4口服制,4通过人体内转换机制达到T34生理平衡,人体自身激素分子结构(T4),4分子结构,14 E, . , 2009, 5, 296-302.,4与内源性T4结构几乎一致,45,4通过人
16、体内转换机制达到T34生理平衡HOIIOIICH2C,术后抑制治疗首选4口服制剂,46,术后抑制治疗首选4口服制剂,4剂量根据抑制目标调整,抑制治疗的4剂量需根据抑制目标调整，存在个体差异。,推荐2-27,推荐级别：A,47,4剂量根据抑制目标调整双风险分层TSH抑制目标L-T4目标,4起始剂量,*甲状腺已完全清除者,4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，4应当清晨空腹顿服。,推荐2-28,推荐级别：B,48,4起始剂量*甲状腺已完全清除者 4的起始剂量因患者年龄,4剂量调整,49,4剂量调整起始剂量TSH检测目标剂量,4剂量调整 每4周检测血清,4剂量调整期间，每4周左右测定血清。,推荐
17、2-29,推荐级别：A,起始剂量,4周,8周,未达标,调整剂量,达标,1年内,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,50,4剂量调整 每4周检测血清 4剂量调整期间，每4周左右,4给药方法早餐前空腹顿服,51,4给药方法早餐前空腹顿服,初治期抑制治疗小结,治疗时机：患者术后应及时给予抑制治疗。治疗目标： 复发风险高中危者0.1。 复发风险低危者 0.1 0.5。 应将抑制至最大可耐受程度。药物选择：术后抑制治疗首选4口服制剂。给药剂量：4剂量需根据抑制目标调整。4剂量调整期间，每4周左右测定血清。,52,初治期抑制治疗小结治疗时机：患者术后应及时给予抑制治疗。
18、,随访期治疗,53,随访期治疗持续时间治疗目标,术后抑制治疗应持续510年,抑制治疗,长期随访,达标情况 心血管系统 骨骼系统,54,术后抑制治疗应持续510年DTC手术术后5年术后10年抑制,初治后10年内复发率最高,6 , . J . 2001;86(4):1447-1463.,1528例患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,55,初治后10年内复发率最高6 , . J . 2001;,中国指南：随访期抑制治疗目标,56,中国指南：随访期抑制治疗目标,随访期抑制治疗小结,术后抑制治疗应持续510年。随访期，复发风险高中危患者应尽可能将长期控制在0.1水平。
19、随访期，复发风险低危患者控制在0.52.0。应动态评估抑制治疗副作用风险。,57,随访期抑制治疗小结术后抑制治疗应持续510年。,主要内容,58,背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要,抑制治疗随访的临床意义,59,抑制治疗随访的临床意义动态观察及时监控及时,抑制治疗的随访内容,60,抑制治疗的随访内容TSH达标情况骨骼系统心血管系统,达标情况监测,61,达标情况监测 61,对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。,抑制治疗骨骼系统随访,推荐2-30,推荐级别：C,治疗前评估,定期监测,62,对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者，
20、评估治疗前,绝经后女性者在抑制治疗期间应接受初级预防；达到诊断标准者，启动正规抗治疗。,抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治,推荐2-31,推荐级别：B,63,绝经后女性者在抑制治疗期间应接受初级预防；达到诊,对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。,抑制治疗心血管系统随访,推荐2-32,推荐级别：C,必要时,定期监测,64,对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者，评估治疗,受体阻滞剂可显著改善抑制治疗患者心血管症状,17 S, . , 2004, 150: 655-661.,评估12名行抑制治疗2年以上患者服用受体阻滞剂前后，心率、血压和剂量运动时间的差异
21、，结果显示：受体阻滞剂可显著改善抑制治疗患者心血管症状,65,受体阻滞剂可显著改善抑制治疗患者心血管症状P0.005P,心血管系统副作用可以预防,抑制治疗期间，可选择性应用受体阻滞剂预防心血管系统副作用。,推荐2-33,推荐级别：C,患者抑制治疗期间受体阻滞剂的治疗指征,66,心血管系统副作用可以预防 抑制治疗期间，可选择性应用,抑制治疗随访小结,抑制治疗期间定期测定，以确定维持于目标范围。对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。 对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。,67,抑制治疗随访小结抑制治疗期间定期测定，以确
22、定维持于目标范围。,总结,患者术后应及时给予抑制治疗。高危患者值应长期控制在0.1。抑制治疗应持续510年。重视抑制治疗的随访。,68,总结患者术后应及时给予抑制治疗。,术后抑制治疗主要推荐条款,69,术后抑制治疗主要推荐条款,进修心得汇报,1、关于糖尿病的再认识2、关于胰岛素的促生长认识3、关于何时、如何应用、停用胰岛素的认识4、关于二甲双胍的认识5、关于增敏剂应用的认识6、关于甲状腺癌治疗的认识,2022/11/4,70,进修心得汇报1、关于糖尿病的再认识2022/10/270,问题,1、二甲双胍与能否联用？联用是否会出现低血糖？2、二甲双胍与均有胰岛素增敏作用，其机理各是什么？3、是否瘦
23、人就一定适合应用胰岛素而尽量不选择二甲双胍？4、二甲双胍可以治疗糖尿病肾病，为什么？,2022/11/4,71,问题1、二甲双胍与能否联用？联用是否会出现低血糖？2022/,根据血糖谱调整口服药,空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前6.1 11.2 4.6 12.9 5.5 7.4目前患者正应用诺和龙1 。,2022/11/4,72,根据血糖谱调整口服药空腹 早2h 午前 午2h 晚前,根据血糖谱调整血糖,商榷：1、把诺和龙提前服用 2、换成唐力（那格列奈），唐力较诺和龙更快。,2022/11/4,73,根据血糖谱调整血糖商榷：1、把诺和龙提前服用2022/10/,根据血糖谱调整胰岛
24、素,空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前15 16.5 15 16.5 15 16.5 15158.7 13.9 8.4 11.9 7.6 14.1 11.78.0,2022/11/4,74,根据血糖谱调整胰岛素空腹 早2h 午前 午2h 晚前,商榷,1、睡前与第二日空腹差值2，说明基础率尚可。2、总的餐前大剂量降糖力度占8/10，基础率控制力度占2/10。3、餐前与餐后血糖波动在1-2之间，若1需减量，目的：使餐后3小时恢复到餐前水平，若未达到目的，则加餐前大剂量。,2022/11/4,75,商榷1、睡前与第二日空腹差值2，说明基础率尚可。2022/,胰岛功能测定病例,男，王兴辉，51岁，11年，手足麻木1年，现应用：二甲双胍0.5 ；拜唐苹50 时间 （2.6-24.9） （1.1-4.4） 空腹 6.7 11.38 2.471h 15.63 77.47 8.792h 12.06 58.21 8.96 3h 8.21 52.61 8.02问题：下一步如何治疗？（胰岛素？诺和龙？4？ ）,2022/11/4,76,胰岛功能测定病例男，王兴辉，51岁，11年，手足麻木1年，现,谢谢！,77,谢谢！ 77,
