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1、G,lobal,IN,itiative for,A,Sthma(GINA),全球哮喘防治的创议,Global INitiative for ASthma(G,GINA Workshop Report,:,定义,分型,诊断,病情评估和监测,主题,?,?,?,?,GINA Workshop Report:定义分型诊断病情评,哮喘的定义和表型,重要不同点：第一次明确提出哮喘是一种,异质性疾病，包含并分出了不同表型。,相同点：继续定义哮喘为持续存在的气道,炎症性疾病。,哮喘的定义和表型重要不同点：第一次明确提出哮喘是一种异质性疾,定义,?,哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为,特征。其定义包括呼
2、吸道症状如随时间而强度变,化的喘息、气短、胸闷与咳嗽，伴随不同程度的,呼气气流受限。,?,哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在不同国家,的发病率占人群的,1%-18%,，哮喘症状的特点为强,度随时间变化，通常有触发因素为如抗原或刺激,物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染；,定义?哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义,定义,?,哮喘症状与气流阻塞可自发或经治疗缓解，有时,在一段时间内如数周或数月无症状；也可发生急,性加重甚至威胁生命并给患者与社会带来严重负,担；,?,哮喘通常存在气道高反应性，与直接或间接刺激,物有关，并存在气道慢性炎症。气道高反应性和,慢性炎症持续存在，甚至无症状
3、且肺功能正常时,也存在，但治疗后可正常化。,定义?哮喘症状与气流阻塞可自发或经治疗缓解，有时在一段时间内,表型,?,哮喘是一种异质性疾病，伴不同的基础疾,病过程，即存在不同,“哮喘表型”,，但至,今为止尚未发现特殊病理学表现与不同的,表型以及与对治疗的反应存在强烈相关性，,需要进一步验证表型分类的临床意义。,表型?哮喘是一种异质性疾病，伴不同的基础疾病过程，即存在不同,哮喘分型,2014GINA,解读,1,、过敏性哮喘：通常有其他过敏。,2,、非过敏性哮喘：痰中性粒细胞,较多，对,ICS,反应较差。,3,、晚发型哮喘：成年女性多见。,多为非过敏性，需高剂量,ICS,。,4,、气流受限型：和气道
4、重塑相关。,5,、肥胖型哮喘：多有呼吸症状而,少嗜酸粒细胞炎症。,哮喘分型2014GINA解读1、过敏性哮喘：通常有其他过敏。,表型,?,最常见的表型包括：,?,过敏性哮喘：童年发病，常有过敏性疾病史或,相应家族史，如湿疹，过敏性鼻炎，食物或药物,过敏史等。诱导痰或病理学显示气道较多嗜酸性,粒细胞浸润。这种哮喘常常对吸入激素治疗反应,较好。,?,非过敏性哮喘：一些成人哮喘与过敏无关，此,类患者痰里细胞可为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞,或只有很少量炎症细胞（粒细胞缺乏性哮喘,paucigranulocytic,asthma,）。此类患者吸入激素治,疗效果差一些。,表型?最常见的表型包括：?过敏性哮喘
5、：童年发病，常有过敏性,表型,?,最常见的表型包括：,?,迟发哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次,发生哮喘，这些患者多为非过敏性哮喘，常需要,大剂量吸入激素或对激素相对耐受。,?,伴固定性气流受限的哮喘：一些患者长期哮喘，,因气道重塑产生固定气流受限。,?,肥胖伴哮喘：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道症,状明显，但气道嗜酸性粒细胞性炎症并不明显。,表型?最常见的表型包括：?迟发哮喘：一些成人尤其女性哮喘患,诊断,?,要点：,?,1,、强调了肺功能测定的重要性，要求尽可,能在治疗前进行肺功能测定，而不是依靠,“典型症状”诊断哮喘。,?,2,、除常规舒张实验、激发试验、,PEF,变异,率外，“,4,周
6、抗炎治疗后肺功能明显改善”,和“不同次就诊测定肺功能显著差异”可,以作为“可逆性气流阻塞”的证据。,诊断?要点：?1、强调了肺功能测定的重要性，要求尽可能在治疗,诊断步骤,2014 GINA,解读,患者有喘息等症状,询问病史及辅助检查,排除其他疾病,肺功能或,PEF,、舒张试验、激发试验,确定诊断,（否）,诊断步骤2014 GINA解读患者有喘息等症状询问病史及辅助,诊断,?,一、哮喘特征性呼吸道症状,?,1.,以下症状超过一个，尤其成人：喘息、气短、,咳嗽、胸闷；,?,2.,症状通常在夜间或凌晨恶化；,?,3.,症状随时间变化和强度变化；,?,4.,触发症状的因素：病毒感染（感冒）、运动、,
7、过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性物质如汽,车尾气、香烟及强刺激性气味。,诊断?一、哮喘特征性呼吸道症状?1.以下症状超过一个，尤其成,诊断,?,?,?,?,哮喘可能性较小的症状,1.,孤立性咳嗽（无其他呼吸道症状）；,2.,慢性咳痰；,3.,与头晕、头重脚轻、外周刺痛（感觉异常）等,相伴随的气短；,?,4.,胸痛；,?,5.,运动诱发的呼吸困难伴喘鸣（即：运动的时候,喘憋）,诊断?哮喘可能性较小的症状1.孤立性咳嗽（无其他呼吸道,诊断,?,特征性哮喘体征，相关既往史及家族史。,诊断?特征性哮喘体征，相关既往史及家族史。,诊断,二、肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的,证据（以下一项或多项
8、阳性）,?,1,、支气管舒张实验阳性（停用,SABA4,小时以上、,LABA 15,小时以上），成人改善,FEV112%,、,200Ml,，,儿童,12%,。,?,2,、两周,PEF,日变异率成人,10%,、儿童,13%,?,3,、经,4,周抗炎治疗肺功能显著改善（成人,FEV1,较,基线值改善,12%,、,200mL,，或,PEF,改善超过,20%,）,诊断二、肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的证据（以下一,诊断,二、肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的,证据（以下一项或多项阳性）,?,4,、运动诱发实验阳性（成人,FEV1,较基线降低,10%,、,200mL,，儿童,FEV1,降
9、低,12%,以上，或,PEF,降低超过,15%,）。,?,5,、支气管激发试验阳性（仅用于成人）,?,6,、不同次就诊之间肺功能测定差异巨大：成人,FEV1,差异,12%,、,200mL,，儿童,FEV1,差别,12%,以上,或,PEF,差异超过,15%,。,诊断二、肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限的证据（以下一,诊断,?,如果不能做肺功能或不能获得可变气流受,限的证据，开始治疗还是进一步检查或观,察取决于临床是否危急。如支气管激发试,验、过敏源测定等。,诊断?如果不能做肺功能或不能获得可变气流受限的证据，开始治疗,已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？,已经开始治疗的“哮喘”如何进
10、一步明确诊断？,已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？,如何降级治疗以确定哮喘的诊断,?,1,、,评估,记录患者目前哮喘控制水平和肺功能，如果患者,存在哮喘急性加重的风险，没有密切监控不可以,降级治疗。,选择合适的时机（如：没有呼吸道感染，不打算,去度假，没有怀孕）。,提供书面哮喘计划，以便患者知道如何发现症状,加重以及症状加重如何应对。确保备有足够的药,物以便症状加重时能恢复之前的治疗。,已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？如何降级治疗以确定,已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？,如何降级治疗以确定哮喘的诊断,?,2,、,调整用药,将患者吸入激素剂量降低,25-50%,，或停
11、止同用的,其他控制用药（如,LABA,，白三烯受体拮抗剂）。,制定,2-4,周的就诊计划。,已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？如何降级治疗以确定,已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？,如何降级治疗以确定哮喘的诊断,?,3,、,回顾反应性,2-4,周重复评估哮喘控制情况和肺功能。,如果症状加重、可变气道阻塞确定，哮喘诊断明,确。治疗药物应恢复至之前的最低有效剂量。,如果症状未加重并仍不能获得可变气道阻塞的证,据，考虑停药,2-3,周并重复评估哮喘控制情况和肺,功能，随访患者至少,12,个月。,已经开始治疗的“哮喘”如何进一步明确诊断？如何降级治疗以确定,哮喘鉴别诊断,?,1.6-1
12、1,岁：慢性,UACS,、吸入异物、支扩、原发性,纤毛运动障碍、充血性心脏病、支气管肺发育不,良、,CF,；,?,2.12-39,岁：慢性,UACS,、声带功能障碍、过度通气,与呼吸功能异常、支扩、,CF,、充血性心脏病、,1,抗胰蛋白酶缺乏、吸入异物；,?,3.40,岁以上：声带功能障碍、过度通气与呼吸功,能异常、,COPD,、支扩、心衰、药物相关性咳嗽、,实质性肺病、,PE,、中心气道阻塞,哮喘鉴别诊断?1.6-11岁：慢性UACS、吸入异物、支扩、,2014,年,GINA,新增内容,1,、重新对年龄进行分层，诊断标准分别列出成人及儿童,2,、,PEF,监测明确提出一天两次测量且,2,周。
13、,3,、经,4,周抗炎后,PEF20%,纳入诊断标准,4,、激发试验或,2,次就诊间：成人,FEV1%,下降,10%,或,200ml,。儿童,FEV1%,下降,12%,预计值或,PEF 15%.,5,、不同药物激发试验结果：甲酰胆碱、组胺,FEV1%,下降,20%,，高,渗盐水,FEV1%15%,。,6,、对,6,岁的哮喘诊断时的鉴别诊断列出,2014年GINA新增内容1、重新对年龄进行分层，诊断标准分,特殊哮喘诊断注意事项,咳嗽变异性哮喘,职业性哮喘,妊娠哮喘,老年哮喘,COPD,合并哮喘,不典型哮喘,特殊哮喘诊断注意事项咳嗽变异性哮喘职业性哮喘妊娠哮喘老年哮喘,咳嗽变异性哮喘诊断,年,GI
14、NA,解读,?,患者持续性咳嗽可能是由于鼻后滴,流综合征、慢性鼻窦炎、胃食管反,流、声带功能障碍、嗜酸性支气管,炎、咳嗽变异性哮喘。气道高反应,性及肺功能的可逆性可以区别咳嗽,变异性哮喘和其他，但是没有可逆,性仍不能排除哮喘。需进一步鉴别。,2014,咳嗽变异性哮喘诊断年GINA解读?患者持续性咳嗽可能是由于鼻,职业性哮喘的诊断,2014,年,GINA,解读,?,所有成年人的哮喘均需考虑到有职,业性哮喘的可能。尽管他们现在已,经换工作或不工作了，职业性哮喘,的诊断需要更专业的客观诊断标准，,患者需尽早脱离暴露环境。,职业性哮喘的诊断2014年GINA解读?所有成年人的哮喘均需,妊娠哮喘诊断,2
15、014,年,GINA,解读,已妊娠哮喘妇女或准备怀孕哮喘,妇女需要更加强调哮喘的规范化治,疗，这可以增加孕妇和胎儿的安全。,妊娠哮喘诊断2014年GINA解读已妊娠哮喘妇女或准备怀孕哮,老年性哮喘的诊断,年,GINA,解读,?,老年哮喘的患者由于反应性低及老,年性呼吸困难、运动减少等都有可,能造成漏诊，但也有可能由于左心,室功能不全导致的呼吸困难而过度,诊断为哮喘。或者既往曾有吸烟史,及生物燃料暴露造成哮喘和,COPD,重叠综合征引起漏诊。这些均需引,起注意。,2014,老年性哮喘的诊断年GINA解读?老年哮喘的患者由于反应性低及,COPD,合并哮喘的诊断,年,GINA,解读,COPD,合并哮
16、喘定义为,COPD,重,叠综合征（,ACOS,）。尤其在老年人,和吸烟患者中多见。既往临床表现,可以区别哮喘和不可逆气流受限。,ACOS,的预后往往比单独的哮喘和,COPD,更差，因此需要早期诊断。,2014,COPD合并哮喘的诊断年GINA解读COPD合并哮喘定义为C,不典型哮喘诊断,2014,年,GINA,解读,?,大约有,25-35%,的哮喘患者为首诊患,者。肺功能往往正常。需考虑不典,型哮喘。可在药物治疗,12,小时后再,次行肺功能检查。若再次检查仍为,阴性。患者症状持续，考虑进行升,级治疗并,3,月后再次行肺功能检查。,如果患者症状减少或消失，可以考,虑降级治疗并让患者记录哮喘日记。
17、,定期复查肺功能。,不典型哮喘诊断2014年GINA解读?大约有25-35%的哮,哮喘病情评估,2014 GINA,解读,1,、评估症状控制及危险因素,过去,4,周有无发作,危险因素有无去除,治疗前定期复查肺功能,2,、治疗反应,记录药物及副作用,指导吸入方法,记录哮喘日志,了解患者治疗要求及目标,3,、检查合并症,如鼻窦炎、,GERD,、肥胖、阻塞性睡眠低通气,综合征、抑郁、缺氧等。需与哮喘合并治,疗。,哮喘病情评估2014 GINA解读1、评估症状控制及危险因素,症状控制测试,症状控制测试,症状控制测试,2014,2011,症状控制测试20142011,哮喘控制测试对比,2014,过去,4
18、,周有无：,1,、白天发作,2,次,/,周,2,、夜间哮喘发作,3,、缓解药物,2,次,/,周,4,、因为哮喘活动受限,2011,控制,部分,未,白天发作,无,2,次,/,大于,周,等于,3,个部,活动受限,无,有,分控,夜间症状,无,有,制中,表现,缓解药物,无,2,次,/,周,PEF,或,FEV1,无,80%,预计值,哮喘控制测试对比2014过去4周有无：1、白天发作2次/周,影响预后的危险因素,2014,年,GINA,解读,1,、症状未控制,2,、吸入激素不能控制,3,、,SABA,加量达,1*200,单位,/,月,4,、,FEV160%,预计值,5,、心理问题或经济社会因素,6,、环境
19、：烟雾、过敏原等,7,、合并症：肥胖、食物过敏,8,、痰嗜酸粒细胞增高,9,、妊娠,影响预后的危险因素2014年GINA解读1、症状未控制2、吸,难治性哮喘的评估,2014,年,GINA,解读,观察患者吸入装置的使用,重复肺功能,去除潜在危险因素或合并症,升级治疗,4,级治疗,3-6,月后仍为好转需重新评估,病情及诊断,难治性哮喘的评估2014年GINA解读观察患者吸入装置的使用,哮喘病人的回访,2014,年,GINA,解读,1,、开始治疗后,1-3,月回访，此后,3-12,月,回访一次。,2,、妊娠患者,4-6,周回访一次,3,、如有发作，,1,周内回访,4,、根据哮喘日志自行决定,哮喘病人
20、的回访2014年GINA解读1、开始治疗后1-3月回,致死性哮喘危险因素,年,GINA,解读,1,、需气管插管,2,、过去,12,个月内住院或急救史,3,、吸入激素使用不规律,4,、近期使用或停用口服激素,5,、大剂量,SABA,6,、未记录哮喘日志,7,、既往或现有心理疾病,8,、合并食物过敏,2014,致死性哮喘危险因素年GINA解读1、需气管插管2、过去12个,哮喘急性发作的监测,2014,年,GINA,解读,1,、,轻中度：,说短语、喜坐、平静、呼,吸加快、辅助呼吸肌未参与呼吸、,心率,100-120,次,/,分。氧饱和,90-95%,、,PEF50%,预计值。,2,、,重度：,发单字
21、、蜷坐位、易激动、,呼吸,30,次,/,分、辅助呼吸肌参与呼,吸、心率,120,次,/,分、氧饱和,90%,、,PEF50%,预计值。,3,、,威胁生命：,昏睡、静寂胸,好转标准：,停用,SABA,、,PEF60-80%,预,计值、氧饱和,94%,。,哮喘急性发作的监测2014年GINA解读1、轻中度：说短语、,总结,1,、诊断标准：,PEF,变异率调整，新增,2,次就诊间歇肺功能变化,2,、强调,COPD,合并哮喘（,ACOS,）,3,、激发试验因药物不同，标准不同,4,、哮喘分型变化,5,、对,5,岁哮喘的诊断、监测等再分为,6-11,岁、,12-39,岁、,40+,岁,总结1、诊断标准：PEF变异率调整，新增2次就诊间歇肺功能变,XX哮喘GINA指南解读定义分型诊断病情评估和监测课件,
