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1、恶性心律失常识别与处理,XX心血管病医院心内科急重症中心,恶性心律失常识别与处理XX心血管病医院心内科急重症中心,恶性室性心律失常,心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。主要是快速性室性心律失常要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况,恶性室性心律失常心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学,恶性室性心律失常,病因及诱因：各种心脏病：尤其冠心病、心衰心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊乱药物：药物干扰或破坏心脏正常的电活动遗传性心脏疾病：由于基因表达异常，改变心肌排列或离子通道特征，如肥厚型心肌病、LQTS、Brugada综合症等,恶性室性心律失常病因及诱因：,心律
2、失常急性发作首先判断血液动力学状况,血液动力学明确诊断识别血液动力学障碍尽早电复律临时起搏器/有,“是否有器质性心脏病”关系到“是否有诱发因素”关系到,基础疾病和诱发因素的纠正,“是否有器质性心脏病”关系到基础疾病和诱发因素的纠正治疗措施,心律失常紧急处理专家共识2013,中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会,心律失常紧急处理专家共识2013中华医学会心血管病学分会,宽QRS波心动过速,首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往
3、病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据,宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使,宽QRS波心动过速的鉴别诊断室房分离,心电图,食管心电图,宽QRS波心动过速的鉴别诊断室房分离心电图食管心电图,宽QRS心动过速鉴别诊断,室房分离,QRS波群一致性,电轴极度右偏,宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离QRS波群一致性电轴极度右偏,AVR单导联鉴别诊断流程,Vi心室初始除极；Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1室速Vt值大：Vi/Vt1,AVR单导联鉴别诊断流程Vi心室初始除极；Vt心室终末除极,血流动力学稳定的宽QRS心
4、动过速,诊断不清的整齐的宽QRS心动过速，按照室速处理 可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因,2010CPR指南,血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心,单形性室性心动过速,有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮。阻滞剂，索他洛尔、利多卡因无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速： 一般血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索他洛尔、胺碘酮,注意：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮,单形性室性心动过速有器质性
5、心脏病基础的持续性室速注意：有基础,单形性室速之特发性室速,右室特发性室速左室特发性室速,单形性室速之特发性室速右室特发性室速,单形性室速不伴器质性心脏病的处理,无器质性心脏病的单形室速，即特发性室速，较少见。发作时有特征性心电图图形治疗,单形性室速不伴器质性心脏病的处理无器质性心脏病的单形室速，即,单形性室速伴器质性心脏病的处理,单形性室速伴器质性心脏病的处理血液动力学障碍是否同步直流电复,多形性室速,多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同。血流动力学不稳定者，可按室颤处理。,3.3.2,多形性室速多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑
6、或室颤。,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,伴QT延长多形性室速=尖端扭转室速,QT=400ms多形性室速（不伴QT延长）伴QT延长多形性室,多形性室性心动过速,QT延长的原因先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长综合征 诱发因素 部分也与基因表达有关(hERG基因表达抑制),多形性室性心动过速QT延长的原因,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体
7、蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,获得性长QT综合征的原因心源性,药源性QT延长可引起QT延长的药物,http:/www.qtdrugs.org,药源性QT延长可引起QT延长的药物抗惊厥药磷苯妥英 非氨酯,药源性QT延长可引起QT延长的药物,http:/www.qtdrugs.org,药源性QT延长可引起QT延长的药物利尿药吲达帕胺 莫西普利,发生获得性长QT的危险因素,老年女性心脏和其他基础疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可
8、能是功能性的基因多态性所致,发生获得性长QT的危险因素 老年,TdP的前兆ECG表现,QTc比用药前增加 60msQT间期延长500ms在心脏间歇后出现显著的T-U波形态异常宏观T波交替新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非持续性多形性室性心动过速,TdP的前兆ECG表现QTc比用药前增加 60ms,QTc=0.74,QTc=0.74,美国AHA/ACC专家委员会2010年2月公布了院内预防扭转性室速的专家建议,美国AHA/ACC专家委员会2010年2月公布了院内预防扭,获得性长QT间期综合征防治建议,2010年11月，第38卷，第11期,获得性长QT间期综合征防治建议2010年11月，第38
9、卷，第,减少或避免诱发因素避免应用延长QT间期的药物。纠正电解质紊乱。-受体阻滞剂可作为首选药物，利多卡因及口服美西律可能有效。急性期处理后考虑ICD,多形性室速之尖端扭转型室速的治疗,纠正导致QT间期延长的诱因。硫酸镁：发作频繁且不易自行转复补钾临时起搏:并发心动过缓或有长间歇应用提高心室率的药物,获得性QT间期延长 先天性QT间期延长,对不同原因的尖端扭转型室速，采取何种治疗？,多形性室速之尖端扭转型室速的治疗 获得性QT间期延长,正常QT间期多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有间歇依赖现象特征患者多存在窦速往往是一个
10、早搏后直接诱发多形性室速,正常QT间期多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室,扭转性室速？多形室速？,无QT延长,无间歇依赖现象,扭转性室速？多形室速？无QT延长,正常QT间期多形室速,远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症的患者 病因和诱因的纠正 可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因,正常QT间期多形室速远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于,多形性室速伴短QT间期,短QT综合征一种多基因遗传性心律失常性疾病，有猝死高度危险的综合征。以QTc间期（QTc300ms）和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发
11、生阵发性房颤、室速或室颤治疗急性发作时用电复律长期治疗考虑ICD,多形性室速伴短QT间期短QT综合征,XX心血管病医院心内科急重症中心恶性心律失常识别与处理讲稿课件,XX心血管病医院心内科急重症中心恶性心律失常识别与处理讲稿课件,多形室速伴短联律间期,临床症状：通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解室性早搏与正常QRS波群的联律间期280 ms300ms。QT间期正常。发作时表现为多形性室性心动过速，可蜕变为心室颤动，或自行终止治疗：急性发作时可行电复律。血液动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注。长期治疗建议植入ICD。,多形室速伴短联律间期临床症状：,XX心血管病医院
12、心内科急重症中心恶性心律失常识别与处理讲稿课件,XX心血管病医院心内科急重症中心恶性心律失常识别与处理讲稿课件,多形室速之Brugada综合征,Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病心电图表现：右束支传导阻滞图形和V1V3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高，QT间期正常，以上心电图改变并不一定同时具备。钠通道阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综合征。主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生治疗急性发作时用电复律反复发作者静脉应用 异丙肾上腺素减少发作长期治疗考虑ICD,多形室速之Brugada综合征Brugada综合征是一种常染,特殊类型多形室速,特殊类型多形
13、室速,XX心血管病医院心内科急重症中心恶性心律失常识别与处理讲稿课件,多形室速之儿茶酚胺敏感性多形室速,儿茶酚胺敏感性多形室速指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速症状：典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速。治疗：首选-受体阻滞剂。植入ICD是预防 心源性猝死的有效方法,多形室速之儿茶酚胺敏感性多形室速儿茶酚胺敏感性多形室速,心室颤动/无脉性室性心动过速,根据最新心肺复苏指南进行抢救 尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用复苏后处理,心室颤动/无脉性室性心动过速根据最
14、新心肺复苏指南进行抢救,心室颤动/无脉性室性心动过速：胺碘酮应用方法,心室颤动/无脉性室性心动过速：胺碘酮应用方法心肺复苏血流动,室速/室颤风暴,24h内自发的VT/室颤2次，并需要紧急治疗的临床症候群 纠正诱因、加强病因治疗 在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律 抗心律失常药与受体阻滞剂 联合 抗心律失常药物联合治疗,室速/室颤风暴 24h内自发的VT/室颤2次，并需要紧,联合抗心律失常药物,联合抗心律失常药物,XX心血管病医院心内科急重症中心恶性心律失常识别与处理讲稿课件,XX心血管病医院心内科急重症中心恶性心律失常识别与处理讲稿课件,XX心血管病医
15、院心内科急重症中心恶性心律失常识别与处理讲稿课件,XX心血管病医院心内科急重症中心恶性心律失常识别与处理讲稿课件,关于静脉胺碘酮应用,静脉胺碘酮的分布半衰期很短，约30min负荷后若不用静脉维持量，胺碘酮血浓度将很快下降是否用静脉维持量根据病情确定，多数情况下需要用静脉维持量： 单纯推注负荷量不能达到疗效 有些心律失常有反复发作的特点静脉维持量其实仍是体内胺碘酮的累积阶段，与真正的口服维持量不是一个概念。后者是完成累积后维持体内代谢平衡所需的剂量,关于静脉胺碘酮应用静脉胺碘酮的分布半衰期很短，约30min,胺碘酮在恶性室性心律失常的应用,强调累积剂量,胺碘酮在恶性室性心律失常的应用指南建议胺碘
16、酮在室速中应用20,疗效与胺碘酮累积量,由于胺碘酮具有极高的脂溶性，分布容积大，初期需要负荷量并且累积至一定量发挥作用累积量=口服维持量前的（每日静脉+口服用量）事先无法估计每个患者所需的累积量，只能在实践中观察调整实际累积量往往是达到疗效且稳定后才能得出胺碘酮即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期监测未能终止时，应先予电复律，再继续用药预防复发,疗效与胺碘酮累积量由于胺碘酮具有极高的脂溶性，分布容积大，初,胺碘酮的剂量记录,胺碘酮的剂量记录日期静脉口服合计累积心率血压QTc备注2/1,胺碘酮应用相关问题,合理剂量：疗效与不良反应均与剂量相关： -威胁生命心律失常-追求药物的有效性 -非威胁生
17、命心律失常关注药物的安全性不拘泥于公式化用药，剂量的调整室性心律失常较房性心律失常剂量大急性期应用较大负荷量，缩短起效时间长期维持应用较小剂量，避免不良反应,胺碘酮应用相关问题合理剂量：,胺碘酮的不良反应,急性期不良反应-低血压-静脉炎-肝损害-缓慢性心律失常,胺碘酮的不良反应急性期不良反应,静脉胺碘酮的不良反应单中心调查,黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国心脏起搏与电生理杂志 2007，211214例患者肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1%-相关危险因素分析男性更容易发生肝损害-肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天-肝功能损害
18、者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）需要干预的严重窦性心动过缓发生率为0.58%,静脉胺碘酮的不良反应单中心调查黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国,胺碘酮与QT延长,长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长,所以没有引起折返性心律失常必要的基础。对于胺碘酮较少诱发TdP的另一个解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流,警惕低钾及心动过缓,胺碘酮与QT延长长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发T,如何减少静脉胺碘酮不良反应,减少快速静脉推注负荷量-延长静脉推注负荷量时间-增加每分钟的维持剂量减少血管
19、刺激-外周静脉套管针或中心静脉-稀释输注浓度如何避免低血压-减慢推注速度、适当扩容、血管活性药避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物,如何减少静脉胺碘酮不良反应减少快速静脉推注负荷量,阻滞剂室性心律失常的治疗,总体上除阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制室性心律失常和预防猝死主要治疗方法无论是否合并心衰的各种心脏病，阻滞剂均可抑制室性心律失常，减少猝死 和总死亡率阻滞剂具有双重身份-改善心肌重构-心脏基质；有效抗心律失常作用-逆转抗心律失常药物的药理作用,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricul
20、ar Arrhythmias and the Prevention of SCD,阻滞剂室性心律失常的治疗总体上除阻滞剂之外的抗心律失常,阻滞剂在急性期的应用,应用时机：-心律失常急性发作期受体阻滞剂很难起到即刻终止作用-非发作期预防和减少心律失常复发药物剂型选择：-短效静脉制剂急性期或初始用-投石问路-稳定后改为口服或将原有口服药加量,阻滞剂在急性期的应用应用时机：,阻滞剂,美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压） 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,阻滞剂,普罗帕酮,2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。 最大可用210-280mg,普罗帕酮,钙拮抗剂,维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持,钙拮抗剂,心律失常紧急处理,改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用药物、电复律治疗,心律失常紧急处理改善血流动力学是最重要的目标,谢谢,谢谢,
