《内科护理学》第四章课件.pptx

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1、内科护理学第四章,消化系统疾病患者的护理,内科护理学第四章消化系统疾病患者的护理,消化系统疾病常见症状和体征的护理1胃炎患者的护理2消化性溃疡,肝硬化患者的护理6原发性肝癌患者的护理7肝性脑病患者的护理8,消化系统疾病患者的护理,01,消化系统疾病患者的护理01,（一）健康史,询问患者是否有消化系统疾病，如胃炎、胃癌、消化性溃疡并发幽门梗阻、胰腺炎等；是否存在消化系统以外的脑部疾病（如脑出血、脑炎、脑部肿瘤）、全身代谢性疾病（如尿毒症、甲状腺功能亢进症）、前庭神经疾病（如梅尼埃病）、中毒（如有机磷、乙醇中毒等）、胃肠神经症等。,（二）身体状况,1恶心与呕吐的特点,（一）健康史护理评估 询问患者

2、是否有消化系统疾病,（二）身体状况,2评估要点,评估患者的生命体征、神志、营养状况、有无失水表现；有无腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛，其部位及程度；肠鸣音是否正常。,护理评估（二）身体状况2评估要点 评估患者的,（三）心理社会状况 急性、剧烈的呕吐常使患者烦躁不安、焦虑，长期、反复发作的恶心、呕吐可使患者产生恐惧心理。评估患者的心理反应。,（四）辅助检查 血、尿、便常规，必要时对呕吐物做毒物分析和细菌培养，监测水、电解质及酸碱平衡，选择性进行X线钡餐检查、消化道内镜检查。,护理评估（三）心理社会状况（四）辅助检查,护理诊断（1）体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。（2,护理目标（1）呕吐减轻

3、或停止，未发生水、电解质紊乱及酸碱平衡,护理措施（一）一般护理1体位与休息2饮食护理（二）病情观,患者是否：,护理评价 呕吐减轻或停止，未发生水、电解质紊乱及酸碱平衡失,（一）健康史,腹痛（abdominal pain）是局部的感觉神经纤维受到炎症、缺血、损伤及理化因子等因素的刺激后，产生冲动传至痛觉中枢所产生的疼痛感。,询问患者有无消化系统疾病；有无腹外脏器疾病（如急性心肌梗死等）；有无全身性疾病（如糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、尿毒症等）。询问育龄妇女停经史。,（一）健康史 腹痛（abdominal pain）,（二）身体状况,（二）身体状况护理评估1腹痛的特点 腹痛的性,护理评估（三

4、）心理社会状况 急性发作的腹痛会使,护理诊断（1）疼痛（腹痛） 与腹腔脏器炎症、溃疡、结核、肿,（一）一般护理,（二）病情观察,（四）心理护理,（五）健康指导,（三）疼痛护理,（一）一般护理（二）病情观察（四）心理护理（五）健康指导（三,腹痛减轻或消失；,焦虑减轻，情绪稳定。,患者是否：,护理评价 腹痛减轻或消失；焦虑减轻，情绪稳定。患者是否,（一）健康史,便秘（constipation）是指排便次数少或排便困难、不畅、粪便干结、粪质硬、量少，是一种常见的症状，严重影响患者的生活质量。腹泻（diarrhea）是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血、未消化的食物。,询问患者是否存在器质性疾

5、病，如慢性结肠梗阻、大肠肿瘤、肠麻痹等；是否存在变态反应性肠炎、溃疡性结肠炎、胰腺疾病及肝胆疾病；等等,（二）身体状况,1便秘与腹泻的特点 便秘：排便次数3次/周，严重者长达24周排便1次。 急性感染性腹泻：每天排便次数多达10次以上。2评估要点详细询问患者腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短；,（一）健康史 便秘（constipation）,（二）身体状况,2评估要点详细询问患者腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短；了解粪便的性状、量、气味和颜色，排便次数；询问便秘的症状、病程及特点、排便时间、粪便的性状和量；了解有无里急后重、恶心、呕吐、发热等伴随症状；有无口渴、乏力等脱水表现。,

6、（二）身体状况2评估要点,护理评估（三）心理社会状况（四）辅助检查 频繁腹,（1）腹泻 与消化道炎症、溃疡、结核、肿瘤等肠道病变或全身性疾病有关。（2）便秘 与肠蠕动减慢或药物不良反应引起排便不畅有关。（3）有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关。,（1）患者腹泻次数减少，其不适感减轻或消失。（2）便秘患者排便次数恢复正常。（3）患者生命体征、尿量及血生化指标在正常范围。,护理诊断（1）腹泻 与消化道炎症、溃疡、结核、肿瘤等肠道病,患者是否： 腹泻减轻或消失； 排便正常； 营养状况得到改善，无脱水及电解质紊乱。,护理措施（一）一般护理（二）病情观察（三）对症护理（四）用药,（一）健康史,黄疸

7、（jaundice）是由于胆红素代谢障碍，血清中胆红素浓度升高，致使皮肤、黏膜和巩膜黄染。正常血清胆红素小于17.1 mol/L。胆红素在17.134.2 mol/L时，肉眼不易觉察，称隐性黄疸；超过34.2 mol/L时，肉眼明显可见，称显性黄疸。,询问患者是否有消化系统疾病，如肝炎、肝硬化、胆道阻塞；是否存在溶血性疾病；是否有家族遗传性疾病。,（一）健康史 黄疸（jaundice）是由于胆,（二）身体状况,1黄疸的特点, 溶血性黄疸：一般为轻度黄疸，皮肤呈浅柠檬色，不伴有皮肤瘙痒。 肝细胞性黄疸：皮肤呈浅黄或深金黄色，有轻度皮肤瘙痒。 阻塞性黄疸：黄疸较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者颜色更

8、深，呈黄绿色或黄褐色，并有皮肤瘙痒和心动过缓。,评估患者生命体征、意识状态及相关疾病；患者皮肤、黏膜和巩膜有无黄染，黄染的程度和范围，尿液和粪便的颜色。,2评估要点,（二）身体状况护理评估1黄疸的特点 溶血性黄疸：一般为轻,心理社会状况,（三）,黄疸导致皮肤、黏膜颜色异常，易使患者产生自卑、焦虑等负面情绪。,辅助检查,（四）,了解血清总胆红素和直接胆红素，以及尿胆红素、尿胆原、肝功能等检查结果；有关溶血性疾病的各种血液学检查，如红细胞脆性试验、自身溶血试验等。,护理评估心理社会状况（三） 黄疸导致皮肤、黏膜颜,（1）,患者黄疸减轻或消失，未发生皮肤破损。,（2）,患者以良好的心态面对疾病。,护

9、理诊断（1） （1）皮肤黏膜完整性受损的危险 与黄疸导致,护理措施（一）一般护理1休息与活动（二）病情观察,（三）对症护理,向患者讲解黄疸的原因及相关因素，教会患者做好自我护理，注意皮肤卫生。指导其自我观察病情的变化，遵医嘱用药。,（五）健康指导,护理措施（三）对症护理（三）皮肤护理 应注意保持居室温,患者是否： 黄疸逐渐减轻或消失，掌握皮肤瘙痒的护理方法，未发生皮肤破损。 情绪稳定，以良好的心态面对疾病。,护理评价 患者是否：,胃炎患者的护理,02,胃炎患者的护理02,（一）急性胃炎,急性胃炎（acute gastritis）是指由各种原因引起的急性胃黏膜炎症。起病急，常表现为上腹部症状。主

10、要病理表现为胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血和浅表溃疡。,1理化因素,2应激因素,3生物因素,轻者无明显症状，仅少数有嗳气、上腹痛、食欲下降、恶心、呕吐等消化不良表现。,急性糜烂出血性胃炎，表现为呕血和（或）黑便。,持续少量渗血可导致贫血，大出血可引起晕厥或休克。,体检时上腹部可有不同程度的压痛。,病因（一）急性胃炎 急性胃炎（acute gast,辅助检查1粪便检查2纤维胃镜检查,1一般治疗, 注意休息，饮食清淡、易消化，必要时禁食。 停用对胃黏膜有损伤的药物。,2对症治疗,治疗原则1一般治疗 注意休息，饮食清淡、易消化，必要时禁,（二）慢性胃炎,慢性胃炎（chronic gastritis）是

11、指由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症，是一种常见病，发病率居各种胃病之首。慢性胃炎可分为浅表性、萎缩性和特殊类型3类。,病因及发病机制（二）慢性胃炎1幽门螺杆菌（Helicoba,其病程迁延，进展缓慢。大多数无明显症状，部分有持续性或餐后上腹痛、饱胀感、嗳气、恶心、呕吐及食欲缺乏等。,1胃镜及胃黏膜活组织检查2幽门螺杆菌检测3血清学检查4胃液分析,临床表现 其病程迁延，进展缓慢。大多数无明显症状,治疗原则1清除幽门螺杆菌感染2消除病因3自身免疫性胃炎,询问患者是否服用非甾体类抗炎药物（如阿司匹林、吲哚美辛等）、抗肿瘤药物；有无不良饮食习惯，如喜食过凉、过热、过于粗糙、高盐食物，饮浓茶、烈酒、咖啡等

12、；有无严重脏器病变、大手术、大面积烧伤、休克等病史；有无慢性心力衰竭、尿毒症、营养不良等。,（一）健康史,起病急缓及进展情况；有无贫血及体重减轻等全身表现；有无上腹饱胀不适，持续性或餐后上腹疼痛，伴食欲减退、嗳气、反酸、恶心和呕吐等；有无呕血和黑便。,（二）身体评估,急性胃炎起病急、上腹部不适，或有呕血和黑便，使患者产生紧张、焦虑、恐惧心理；慢性胃炎病程迁延、反复发作，易使患者产生烦躁、焦虑情绪。,（三）心理社会状况,护理评估 询问患者是否服用非甾体类抗炎药物（如阿司,（1）腹痛 与胃黏膜炎性病变有关。（2）营养失调（低于机体需要量） 与畏食、消化吸收不良有关。（3）知识缺乏：缺乏对疾病病因和

13、预防知识的了解。（4）潜在并发症：上消化道出血。,（1）腹痛缓解或消失。（2）食欲增加，合理摄取营养，体重恢复正常。（3）了解胃炎的病因和预后，积极配合治疗。（4）及时防治并发症。,护理诊断（1）腹痛 与胃黏膜炎性病变有关。护理目标（1）腹,护理措施（一）一般护理（二）病情观察（三）腹痛护理（四）用药,护理评价患者是否： 腹痛缓解或消失；,消化性溃疡患者的护理,03,消化性溃疡患者的护理03,消化性溃疡（peptic ulcer，PU）是指发生在胃、十二指肠黏膜的深达肌层的黏膜缺损，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal，DU），因溃疡形成与胃酸、胃蛋白酶

14、的自身消化作用有关，故称消化性溃疡。,消化性溃疡（peptic ulcer，PU）,临床表现（一）症状 消化性溃疡具有慢性、周期性发作和,表4-3-1 胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较,临床表现表4-3-1 胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较,（一）,胃镜和胃黏膜活组织检查,（二）,（四）,（三）,X线钡餐检查,粪便隐血试验,幽门螺杆菌检查,辅助检查（一）胃镜和胃黏膜活组织检查（二）（四）（三）X线钡,治疗原则（一）药物治疗1抑制胃酸药物2保护胃黏膜药物3,（一）健康史 询问患者有无长期服用阿司匹林、吲哚美辛等用药史；是否遭受严重的创伤、烧伤、颅内疾病及不良精神刺激；既往有无慢性胃炎、肝

15、硬化及慢性肾衰竭等病史；,（二）身体评估 有无痛苦面容，消瘦、贫血貌，生命体征是否正常；上腹部有无压痛、逆蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛、腹肌强直、肠鸣音减弱或消失等。,（三）心理-社会状况 消化性溃疡有周期性发作和节律性疼痛的特点，易使患者产生急躁、焦虑情绪；若合并上消化道出血等并发症时，患者易产生紧张、恐惧情绪；慢性、反复发作及对愈后的担忧，易使患者产生焦虑、抑郁、恐惧等心理。,护理评估 （一）健康史 （二）身体评估（三）心理-社会状况,（1）疼痛（腹痛）,（3）知识缺乏,（2）营养失调（低于机体需要量）,（4）潜在并发症,护理诊断（1）疼痛（腹痛）（3）知识缺乏（2）营养失调（低于,护理目

16、标（2）患者养成良好的饮食习惯，体重恢复正常。（1）患,（一）一般护理,2饮食护理,1休息与体位,选择营养丰富、清淡、易消化的食物，主食以面食为主；避免食用辛辣、生、冷、硬、浓茶、咖啡等刺激性食物，戒烟、酒。,溃疡活动期、症状较重或有并发症者，应卧床休息；溃疡缓解期，鼓励患者适当活动，劳逸结合，避免餐后剧烈运动。,护理措施（一）一般护理2饮食护理1休息与体位选择营养丰富,1并发症护理,护理措施 注意观察患者腹部疼痛规律及特点，若突,护理措施2疼痛护理（三）对症护理遵医嘱用药，观察药物疗效及,患者是否： 腹痛减轻或消失； 建立合理的饮食方式和结构，营养状态良好； 了解疾病的病因、诱发因素和应对措

17、施； 并发症得到有效防治。,护理措施（五）心理护理 向患者紧张、焦虑可增加胃酸,胃癌患者的护理,04,胃癌患者的护理04,胃癌（gastric cancer）是源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，为消化道最常见的恶性肿瘤，死亡率在我国位居恶性肿瘤之首。发病年龄以中老年居多，男性多于女性。,胃癌（gastric cancer）是源于胃黏,（二）体征,（一）症状,（三）并发症,临床表现 早期多无明显症状，部分患者可出现上腹不,（一）胃镜检查,（二）X线钡餐检查,（三）血液检查,（四）粪便隐血试验,辅助检查（一）胃镜检查（二）X线钡餐检查（三）血液检查（四）,护理评估（一）健康史 询问患者有无长期食用霉变

18、粮,（1）患者疼痛减轻或消失。,（2）患者能够保证营养摄入，减缓体重下降。,（3）未发生并发症，或并发症被及时发现并处理。,护理诊断（1）疼痛（腹痛）（2）营养失调（3）潜在并发症护理,（一）一般护理,1休息与活动 病情轻者，可参加日常活动，适当锻炼，劳逸结合；中晚期患者应卧床休息，采取舒适体位，避免诱发疼痛。,2饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，少量多餐，多进食富含维生素C的蔬菜、水果。幽门梗阻者禁食，必要时行肠胃减压。,护理措施（一）一般护理1休息与活动2饮食护理,（二）病情观察,密切观察患者疼痛的特点，是否伴有严重的恶心、呕吐、吞咽困难、呕血和黑便等症状，有无咽痛、尿痛

19、等感染表现；监测患者的生命体征及血液等检查。,（三）用药护理,遵医嘱化疗，观察用药疗效及不良反应，如骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能异常等。遵医嘱给予止痛药。,（四）心理护理,关心、体贴患者，运用倾听、解释、安慰等技巧与患者进行沟通，给予精神上的支持，使其保持乐观的生活态度，以积极的心态面对疾病。,护理措施（二）病情观察 密切观察患者疼痛的特点,（五）健康指导,1疾病知识指导,2生活方式指导,患者是否： 疼痛减轻或消失； 保证营养摄入，减缓机体消耗； 未发生并发症，或并发症被及时发现并处理。,护理措施（五）健康指导1疾病知识指导2生活方式指导,炎症性肠病患者的护理,05,炎症性肠病患者的护理05,

20、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因尚不清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾病、包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。,炎症性肠病（inflammatory bow,（一）症状,2全身表现,1消化系统表现,3肠外表现,临床表现（一）症状（1）腹泻2全身表现1消化系统表现3,（一）粪便检查,（二）血液检查,（三）结肠镜检查,（四）X线钡剂灌肠检查,辅助检查（一）粪便检查（二）血液检查（三）结肠镜检查治疗原则,护理评估（一）健康史 询问患者有无长期不良的饮食习,（1）患者腹泻减轻或消失,（2）患者腹痛减轻或缓解。,（3）患者营养状况改善，体重增加。,（4）减少和

21、避免并发症的发生。,护理诊断（1）腹泻 （2）疼痛（腹痛） （3）营养状况（4）,（一）一般护理,1休息与活动 为患者提供舒适、安静的环境。轻者注意休息，减少活动量；重症者卧床休息，保证睡眠。,2饮食护理 给予营养丰富、易消化、少纤维素、高热量、质软的饮食，避免食用冷、辣、硬等刺激性食物，禁食乳制品。,护理措施（一）一般护理1休息与活动2饮食护理,（二）病情观察,观察腹痛的性质、部位，排便次数、粪便的量及性状；监测生命体征、营养状况及水电解质改变；注意有无脱水表现及并发症发生。,服用柳氮磺吡啶时，观察患者有无恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少等不良反应；,（三）用药护理,（四）心理护理,引导患者放松

22、心情，稳定情绪，缓解焦虑、恐惧心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。,护理措施（二）病情观察 观察腹痛的性质、部位，,（五）健康教育,1疾病知识指导,2生活方式指导,患者是否： 腹泻减轻或消失； 腹痛减轻或缓解； 营养状况改善，体重恢复正常； 并发症得到有效防治。,护理措施（五）健康教育1疾病知识指导2生活方式指导,肝硬化患者的护理,06,肝硬化患者的护理06,肝硬化（cirrhosis of liver）是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。,（一）病因,（二）发病机制,肝脏在长期或反复的生物、物理、化学或免疫损伤等作用下，发生广泛的肝细胞变性坏死、弥漫性结缔组织增生、假小叶

23、形成，使肝内血管扭曲、受压、闭塞而致血管床缩小，肝内血循环障碍，由此构成了门脉高压的病理解剖基础，同时血循环障碍加重了肝的营养代谢障碍，促使肝病变的进一步发展和肝功能的不断下降。,肝硬化（cirrhosis of liver）是一种由不同病,（一）代偿期,（二）失代偿期,1肝功能减退的临床表现,临床表现（一）代偿期 症状较轻，以乏力、食欲减,2门脉高压的表现,3肝脏体征,临床表现2门脉高压的表现（1）脾大 （2）侧支循环的建立和,（三）并发症,临床表现（三）并发症1上消化道出血2感染3肝性脑病4,（一）实验室检查,（二）影像学检查,（三）内镜检查,目前尚无特效药，可服用葡醛内酯、维生素、助消化

24、药如多酶片、保护肝细胞药（如水飞蓟素）、抗纤维化药物（如秋水仙碱）及活血化瘀的中药、软坚类药物（如丹参等）。,（四）肝活组织检查,辅助检查（一）实验室检查（二）影像学检查（三）内镜检查治疗原,通过各种分流、断流和脾切除术等，降低门静脉压力和消除脾功能亢进。肝移植是近年来最新的治疗肝硬化的方法。,治疗原则（二）腹腔积液的治疗1限制水、钠的摄入2利尿剂3,护理评估（一）健康史 询问患者有无肝炎、心力衰竭,（1）患者营养素的摄入增加，营养状况改善。,（2）患者腹水和水肿程度减轻或消失。,（3）患者能遵循休息活动计划，无皮肤破损或感染。,（4）患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。,（5）患者未发生并发

25、症，并发症被及时发现并处理。,护理诊断（1）营养失调（2）体液过多 （3）皮肤完整性受损,（一）一般护理,1休息与活动 代偿期患者可参加轻体力劳动，避免过度疲劳。,2饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多食新鲜蔬菜、水果。限制水、钠摄入，避免食用刺激性强、粗糙、干硬的食物，禁烟、酒。,3皮肤护理 保持床铺干燥、平整，防止水肿部位皮肤受压和破损，定时翻身，按摩骨突部位，以免发生压疮。,护理措施（一）一般护理1休息与活动2饮食护理3皮肤护理,（二）病情观察,密切观察腹水和下肢水肿的消长情况，测量腹围和体重，记录24 h液体出入量；观察生命体征、精神状态，注意有无休克、肝性脑病的发生

26、；观察呕吐物和排泄物的次数、量、颜色、性状，注意有无上消化道出血发生；动态监测血常规、肝肾功能、电解质、血氨等。,（三）腹水护理, 大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。 避免腹内压突然增高因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 限制水、钠摄入，食盐控制在1.52 g/d，进水量1 000 mL/d。准确记录液体出入量，定期测量腹围、体重，观察腹水消退情况。 按医嘱使用利尿剂。 必要时配合医生腹腔放液。,护理措施（二）病情观察 密切观察腹水和下肢水,（四）用药护理,使用利尿剂宜小剂量、间歇用药，以每周体重减轻不超过2 kg为宜；使用排钾利尿剂者应注意补钾；长期

27、服用秋水仙碱者，注意胃肠及粒细胞减少等不良反应。,（五）心理护理,增强与患者的沟通，鼓励患者说出心中的感受，给予安慰和支持；指导家属在情感上关心、支持患者，减轻患者心理压力，帮助患者树立战胜疾病的信心。,护理措施（四）用药护理 使用利尿剂宜小剂量、间,患者是否： 营养状况得到改善； 腹水和水肿程度减轻或消失； 能遵循休息和活动计划，无皮肤破损或感染； 情绪稳定，能积极配合治疗和护理； 未发生并发症，或并发症被及时发现并处理。,（六）健康指导,1疾病知识指导,2生活方式指导,护理措施 患者是否： 营养状况得到改善；,原发性肝癌患者的护理,07,原发性肝癌患者的护理07,原发性肝癌（primary

28、 carcinoma of the liver）简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。,（1）病毒性肝炎 乙型病毒肝炎（HBV）、丙型肝炎均为肝癌的促发因素。,（2）肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%90%，肝硬化为肝癌促发因素。,（3）黄曲霉毒素 黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。,（4）其他因素 肝癌的发生还与遗传、水源污染、有机氯类农药、亚硝胺类、华支睾吸虫感染有关。,原发性肝癌（primary carcinoma,（二）体征,（一）症状,（三）并发症,临床表现（二）体征（一）症状1肝区疼痛2消化道症状3全,（一）肿瘤标志物检查,（二）影像学检查,（三

29、）肝活组织检查,原发性肝癌目前最好的根治方法是手术治疗。不宜手术切除者可选择肝动脉插管进行局部化学药物灌注或肝动脉阻塞术，也可以将两者结合，治疗效果优于全身治疗。有条件者可以进行肝移植和肝细胞移植。,辅助检查（一）肿瘤标志物检查（二）影像学检查（三）肝活组织检,护理评估（一）健康史 询问患者有无病毒性肝炎、肝硬,（1）患者疼痛减轻。,（2）患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。,（3）患者营养状况改善，体重无继续下降。,（4）患者未发生并发症，或并发症被及时发现并处理。,护理诊断（1）疼痛（2）预感性悲哀（3）营养失调（4）潜在并,（一）一般护理,1休息与活动 必要时卧床休息，以减少体力消耗，增加

30、肝脏的血流量，减轻肝脏的负担。,2饮食护理 应给予高蛋白质、高维生素、适当热量、易消化的饮食，避免摄入高脂肪食物。,3疼痛护理 轻度疼痛者，保持环境安静、舒适，减少不良刺激，缓解心理压力；指导患者放松和转移注意力的技巧，如深呼吸、看书、听音乐等。,护理措施（一）一般护理1休息与活动2饮食护理3疼痛护理,（二）病情观察,监测患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状；有无并发症的征象；观察肿瘤转移表现。,（三）肝动脉栓塞化疗的护理,1化疗前护理 2化疗中护理 3化疗后护理,护理措施（二）病情观察 监测患者疼痛的部位、性,（四）用药护理,了解患者的情绪变化，鼓励患者倾诉自己的想法和担忧，对其进

31、行心理疏导。,（五）心理护理,遵医嘱应用抗肿瘤的化学药物，注意观察药物的疗效，及时发现和处理不良反应，如胃肠道反应、骨髓抑制等。,护理措施（四）用药护理了解患者的情绪变化，鼓励患者倾诉自己的,患者是否： 疼痛逐渐减轻； 情绪稳定，积极配合治疗和护理； 营养状况得到改善，体重无继续下降； 并发症得到及时防治。,1生活方式指导,2定期复查,3预防指导,（六）健康指导,护理措施 患者是否： 疼痛逐渐减轻；,肝性脑病患者的护理,08,肝性脑病患者的护理08,肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，主要表现是

32、意识障碍、行为异常和昏迷。,（一）病因与诱因,（二）发病机制,肝性脑病（hepatic encephalopa,表4-8-1 肝性脑病的临床分期及其主要表现,肝性脑病发生在严重肝病和（或）广泛门体分流的基础上，临床表现主要为高级神经中枢的功能紊乱、运动和反射异常。根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为4期（表4-8-1），有助于早期诊断、预后估计及疗效判断。,临床表现分期主要表现扑翼样震颤腱反射亢进锥体束征阳性脑电图改,（1）去除病因和诱因。,（2）减少肠道内的毒物生成和吸收,（3）促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢紊乱,（4）对症治疗,（5）肝移植,辅助

33、检查（一）血氨（二）脑电图检查（三）心理智能测验（1）去,护理评估（一） 询问患者有无肝病史，尤其是肝硬化,（1）患者意识逐渐恢复正常。,（2）每日摄入量能满足机体需要。,（3）未发生感染，或发生感染后得到及时处理。,（4）患者熟悉预防肝性脑病的相关知识。,护理诊断（1）意识障碍 （2）营养失调护理目标（1）患者意识,（一）一般护理,1休息,2饮食护理,3去除和避免诱发因素,护理措施（一）一般护理1休息2饮食护理3去除和避免诱发,（二）病情观察,观察患者生命体征、瞳孔、意识及精神状态；观察患者有无焦虑、欣快或淡漠、睡眠倒错、行为异常（叫喊、哭泣、当众便溺）、反应迟钝等，以及扑翼样震颤等征象；监

34、测血氨、电解质及肝、肾功能变化。,（三）对症护理,1谷氨酸钠、谷氨酸钾,2新霉素,3乳果糖、乳梨醇,护理措施（二）病情观察 观察患者生命体征、瞳孔、,（四）昏迷患者护理,（五）心理护理,加强与患者及家属的沟通，在精神上给予其真诚的安慰和支持，减轻其心理负担；注意观察患者是因疾病所产生的心理问题还是出现精神障碍的表现，及时给予相应的措施；重视患者家属的心理护理，使其了解本病的特点，给予患者充分的关照和支持。,患者取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠，阻塞呼吸道；保持呼吸道通畅，必要时吸氧，深昏迷患者气管切开后做好排痰护理；做好皮肤、口腔、眼部等基础护理；尿潴留患者做好导尿管护理；长期昏迷患者给予肢体

35、被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩等并发症；高热患者及时进行物理降温。,护理措施（四）昏迷患者护理（五）心理护理 加强与,（六）健康指导,1疾病知识指导,2生活方式指导,患者是否： 意识逐渐恢复正常； 营养状况逐渐改善； 未发生感染，或发生感染后得到及时处理； 患者熟悉预防肝性脑病的相关知识。,护理措施（六）健康指导1疾病知识指导2生活方式指导,急性胰腺炎患者的护理,09,急性胰腺炎患者的护理09,急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种原因导致胰酶在胰腺内被激活而引起胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症损伤。,其病因很多，主要包括： 胆道疾病：是我国最常见

36、病因。尤以胆石症最常见，其次为胆道感染、胆道蛔虫症等。 大量饮酒和暴饮暴食。 胰管阻塞：如胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入等均可引起胰管阻塞。 其他,急性胰腺炎（acute pancreatit,（二）体征,（一）症状,（三）并发症,主要见于重症急性胰腺炎。局部并发症有胰腺脓肿、假性囊肿；全身并发症有急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及糖尿病等，病死率极高。,临床表现（二）体征（一）症状1腹痛2恶心、呕吐及腹胀3,治疗原则为减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并发症。（一）轻症急性胰腺炎（二）重症急性胰腺炎,辅助检查治疗原则治疗原则为减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并

37、发,护理评估（一）健康史 询问患者有无胆道结石、感染,（1）患者自述疼痛减轻或缓解,（2）患者体温下降或恢复正常。,（3）患者体液摄入充足，无脱水征及休克征。,（4）患者未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。,护理诊断（1）疼痛（腹痛）（2）体温过高 护理目标（1）患者,（一）一般护理,1休息与活动 绝对卧床休息，保证充足的睡眠，协助患者取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以减轻疼痛。,2饮食护理 需禁食、禁饮13日，明显腹胀者需行胃肠减压，期间给予全胃肠外营养（TPN），补液3 000 mL/d以上，同时补充电解质，维持水、电解质平衡。,护理措施（一）一般护理1休息与活动2饮食护理,（二

38、）病情观察,严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识及尿量的变化；观察腹部症状和体征的变化及胃肠减压引流物的性质和量；观察皮肤弹性，判断脱水程度，准确记录24 h液体出入量；遵医嘱定时采集标本送血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血钙、血糖等测定，并观察其测定值有无升降变化；重症急性胰腺炎患者应严密监测生命体征，注意有无多器官功能衰竭的表现。,（三）心包穿刺术护理,护理措施（二）病情观察 严密观察体温、脉搏、呼,（四）重症急性胰腺炎的抢救配合,使用抗生素时应注意过敏反应，做好口腔护理，防止并发真菌感染。,（五）用药护理, 准备好抢救物品，如人工呼吸器、静脉切开包、气管切开包等。 患者取平卧位，给予氧气吸入，

39、注意保暖。 迅速建立静脉通道，必要时行静脉切开，遵医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。如血压仍不回升，给予血管活性药物。 发生急性呼吸窘迫综合征时，立即高浓度吸氧，并配合医师做好气管切开、机械通气的护理。,护理措施（四）重症急性胰腺炎的抢救配合使用抗生素时应注意过敏,（六）心理护理,经常巡视并关心、安慰患者，及时解决患者的痛苦和护理要求。耐心倾听患者的感受，消除患者的顾虑，减轻患者紧张、焦虑的情绪。,患者是否： 疼痛减轻或缓解； 体温下降或恢复正常； 体液摄入充足，无脱水征及休克征； 未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。,（七）健康指导,1疾病知识指导,2生活指导,护理措施（六）

40、心理护理 经常巡视并关心、安慰患者,上消化道大量出血患者的护理,10,上消化道大量出血患者的护理10,（1）上消化道疾病 临床上最常见的病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等，还可见于食管贲门黏膜撕裂综合征、胆囊或胆管结石、胆道出血、胰腺癌等。 （2）全身性疾病 白血病、血友病、尿毒症、应激性溃疡等。,病因 （1）上消化道疾病 临床上最常见的病因是消,可用平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，必要时输血。,（一）补充血容量, 非食管胃底静脉曲张出血： 食管胃底静脉曲张出血：,（二）止血,辅助检查治疗原则可用平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代,护理评估

41、（一）健康史询问患者有无消化性溃疡、胃癌、肝硬化、胆,（1）患者无继续出血征象。,（2）患者日常活动耐力增加。,（3）患者无误吸和窒息发生。,（4）患者恐惧感减轻或消失。,（5）患者未发生休克，或休克被及时发现并得到及时处理。,护理诊断（1）体液不足 （2）活动无耐力 护理目标（1）患者,（一）一般护理,1休息与体位 大出血时应绝对卧床休息，取舒适体位或去枕平卧位，下肢略抬高，保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸或窒息，床边备吸引器，及时清除气道内的血液及呕吐物，保持呼吸道通畅。,2饮食护理 大量出血者暂禁食；少量出血、无呕吐者，给予温凉流质饮食，待出血停止2448 h后，进食营养丰富、易

42、消化的半流质饮食或软食，注意少量多餐；食管胃底静脉曲张出血的患者，限制蛋白质和钠的摄入，以免诱发肝性脑病或加重水肿。,护理措施（一）一般护理1休息与体位2饮食护理,（二）病情观察,（三）腔二囊管压迫止血术的应用及护理,1观察生命体征,2估计出血量,3判断有无继续或再次出血,4原发病及并发症观察,护理措施（二）病情观察（三）腔二囊管压迫止血术的应用及护理,（四）用药护理,向患者说明稳定的情绪有利于止血。与患者及家属多沟通，关心、安慰患者，了解并尽量满足患者需求。,（五）心理护理, 输液开始宜快，必要时将监测中心静脉压作为调整输液量和速度的依据，避免因输液、输血过多过快引起急性水肿或诱发再次出血。 输血时宜输新鲜血液，因库存血含氨量高易诱发肝性脑病。 遵医嘱使用止血、升压药，观察药物疗效及不良反应，如垂体后叶素易出现面色苍白、恶心、头痛、心悸、腹痛等不良反应，应减慢输液速度，高血压、冠心病、妊娠者忌用。,护理措施（四）用药护理 向患者说明稳定的情绪有,患者是否： 无继续出血征象； 日常活动耐力逐渐增加； 无误吸和窒息发生； 恐惧感减轻或消失； 未发生休克，或休克被及时发现并得到及时处理。,（六）健康指导,1疾病知识指导,2生活指导,护理措施 患者是否： 无继续出血征象；,内科护理学第四章课件,