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1、肉芽肿性乳腺炎的精准诊断和分类治疗,鹤壁市人民医院甲状腺乳腺外科2018.11.15,肉芽肿性乳腺炎的概念,01,GM的分类治疗,02,病人随访、饮食控制与调理,03,肉芽肿性乳腺炎概念,01,肉芽肿性乳腺炎名称,肉芽肿性乳腺炎,概念,肉芽肿性乳腺炎不常见，但文献报告增加。是以育龄经产妇突发乳腺肿块，脓肿形成，继发窦道和溃疡等为临床特征的一类非哺乳期乳腺难治性炎症，常反复发作或经久不愈。棒状杆菌感染可使病程变得复杂。经皮活检是主要的确诊方法，病理特征以小叶为中心，上皮样组织细胞和多核巨细胞浸润、非干酪样肉芽肿伴微肿瘤，需排除性诊断。根据不同临床表现、细菌学检查、免疫检查和病理检查进行精准诊断和
2、分类治疗。,肉芽肿性乳腺炎（GM）与导管周围乳腺炎（PDM）的区别,年龄：平均年龄2836岁的育龄经产妇未生育妇女一般不发病，除非服抗精神病药物或其他导致高泌乳素血症者。临床特征：肿块、反复多发皮下脓肿、溃疡或窦道。治疗：激素/MXT、三联药物、手术。,年龄：各阶段，未生育妇女也可发病。临床特征：肿块、反复乳晕脓肿、窦道或瘘管。治疗：抗生素/三联药物、引流/手术。,一、GM的精准诊断,病理诊断,病原微生物检查,泌乳素和免疫功能检测,泌乳素,免疫功能五项和抗核抗谱,精准病理,GM早期病理表现：以终末导管小叶结构炎症反应，小叶萎缩，末梢导管有分泌物，周围间质淋巴细胞和浆细胞浸润为主，可见少许中性粒
3、细胞和组织细胞。,GM中期病理表现：病灶区域逐渐扩大，小叶导管结构不清，病灶中央出现上皮样组织细胞增生，见多核细胞肉芽肿，中央可见微脓肿形成。,GM晚期病理表现：坏死区域逐渐扩大，小叶结构融合，脓肿更明显，脓腔形成累及脂肪与皮肤。,特殊染色：抗酸染色（Z-N染色)和过碘酸-希夫染色（PAS染色)鉴定分支杆菌和真菌。据有报告GM的Z-N染色阳性约22.6%，PAS染色阳性则极少。革兰氏染色相同脂质区见革兰氏阳性杆菌，辨别为棒状杆菌。,GM病理分类报告,1类是肉芽肿性小叶乳腺炎,2类肉芽肿性乳腺炎伴乳管扩张,3类急性乳管扩张伴化脓性肉芽肿主要是导管周围炎症比小叶周围炎症明显,4类待分类的肉芽肿性炎
4、症,5类待分类炎症,病理报告不诊断肉芽肿性乳腺炎，不能轻易用激素治疗！类别不同的肉芽肿性乳腺炎激素治疗效果不同！,病原微生物的检测,细菌培养重点关注棒状杆菌,需复杂营养生长且要延长培养时间,亲脂性,多次提取脓液培养提高阳性率,文献报告GM患者脓液培养棒状杆菌阳性约37%，哺乳期乳腺炎中金黄色葡萄球菌占优势。克罗彭施特棒状杆菌占58.862.5%。多种棒状杆菌对-内酰胺类多种耐药（青霉素类和头孢类）可选择喹诺酮和大环内酯类抗生素（阿奇霉素）、多西环素。最有效且不耐药的抗生素仍然是利福平、利奈唑胺和万古霉素。,文献回顾,GM伴棒状杆菌感染的临床特征,28岁,36岁,GM病变常位于单侧，以乳腺外周部
5、位为多，发病初期肿块位于乳腺实质内，无痛或轻微痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大，但很少有恶寒、发热等全身症状.GM伴棒状杆菌感染出现发热或/和中性粒细胞增高及双乳发病风险较高；少数病例可能伴双下肢结节性红斑，提示4型超敏反应；GM常在短期内病灶迅速增大，治疗不当常反复发作，脓肿或溃疡或皮下脓肿窦道形成（伴棒状杆菌感染发生率71% vs 32%）是后期的常见并发症。,血液检验和影像检查,高泌乳素血症是GM的一个诱发因素，造成难治的原因之一。,判断患者的免疫状态，评估指标有血常规、C-反应蛋白、抗核抗体谱以及IgA，IgG，IgM，补体C3和补
6、体C4。（伴有自身免疫性疾病如红斑狼疮，结节性红斑等）同时要注意监测肝肾功能，以及激素、抗生素和免疫抑制剂的应用都会影响肝肾功能。,影像检查常规超声检查评估病灶和鉴别诊断，不主张做MG,必要时可做MRI评估。,我院285例四型GM患者的棒状杆菌和高泌素血症比较,GM的分类治疗,02,GM的分类治疗,GM的初始治疗,1、非哺乳期乳腺炎症,无条件活检时,初始治疗可按炎症处理原则,经验性应用左氧氟沙星0.4/次/日，加阿奇霉素0.5/次/日,时间3-7天。无效则进一步检查活检,排除炎性乳腺癌,诊断GM。2、脓肿处理原则:在药物治疗下优先采用穿刺抽脓(NA),用传统的切口引流则一定要取病理活检,切口引
7、流容易毁损乳房。若无药物治疗则切开引流可缓解病情,但不药物治也可能加重。,1例患者单纯应用氧氟沙星+阿奇霉素1月后行手术治疗治愈 急性炎症消退后,肿块仍存在时(CNB),按照肿块型GM治疗原則直接手术或激素治 疗后手术。,肿块型GM的治疗,药物治疗(治标)的目的是为手术创造条件(治本)激素治疗下手术治疗是肿块型的首选方案,复发率2.3%。,激素治疗6周疗法(自身免疫性疾病激素治疗标准疗法):1、首选甲泼尼龙,起始剂量(经验剂量)20mg/d起(可按0.5mg/(kgd)给药,强地松60mg/日,BID),每天早晨8点饭后口服,半小时后服法莫替丁等抑制胃酸药物,晚上服维D钙防骨痛。 2、用药2周
8、后病灶缓解可减量(减10%)到16mg/d治疗二周,达到症状缓解、病灶缩小后病灶23CM或不影外观时则可手术切除病灶(1月以上)。3、术后激素每周减一次至4mg/d后维持1-3个月,快速减量将早期病情进展,不手术则持续激素。4、检测PRL高,降泌乳素治疗(17%,溴隐停25-5mg/d晚上服。5、药物相关不良反应如柯兴综合征和多毛症(7%)、高血压和糖耐量,有病毒性肝炎者用激素要慎重,并加上抗病毒药物治疗。,脓肿型GM的治疗,治疗原则:激素治疗,脓液排出,手术,抗生素治疗,降泌乳素治疗,激素治疗，已切开脓肿换药，病灶缩小后手术；激素治疗,脓肿(临床)抽脓/置管引流,病灶缩小激素治疗,脓肿处理,
9、抗生素/降泌乳素,手术穿刺抽脓及类固醇激素治疗8周后,肿块缩小稳定,即行手术治疗；复发率12.8%，多在术后至1至3月复发。避免大切口切开造成乳房外形毁损。,手术时机：经激素治疗后,病变缩小至2cm左右时;或依据乳房大小病灶缩小达到手术后不影响美观即可手术。不主张全乳切除：GM病变范围广泛(全乳或23)、皮损面积大也不宜全乳切除。切除范围：尽量切除肉眼可见的肉芽、坏死、炎症组织及扩张导保留脂肪组织和正常腺体，防止严重变形,纠正基础病变(乳头内陷),可腺体转移充填缺损。病灶定位：若病灶不能扪及(影像病灶，要做超声检查或MRI定位病灶后手术。超声引导VAB正研究中。手术切除病灶的相对禁忌症：GM伴
10、息性感染症状或处于疾病进展期患者(脓肿引流除外),肿块型和脓肿型GM的手术时机与注意事项,窦道型GM的治疗,高泌乳素血症，溴隐亭治疗也是重要的治疗,三联抗分枝杆菌药物治疗PDM和GM窦道型都有效管周围乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的,PDM/GM适应证1、反复脓肿或长期窦道；2、棒状杆菌培养阳性/通细菌培养阴性；3、常规抗生素治疗12周；,个体化处理原则：激素、排脓、抗生素、降泌乳素、免疫抑制剂、中药、等待当GM病变又广泛、多以皮下脓肿或或形成寞道为主要表现、且又不宜手术时，或不宜 激素、免疫抑制剂治者，,或伴棒状杆菌者,可用抗分支杆菌三联药物治疗9-12月治愈可避 免全乳切除。 激素依赖者, Akb
11、ulut等报告激素加用MTX治疗占2.2%,效果满意率为83.3%,但病例数太少。 文献推荐剂量24:多在激素维持时加MTX7.5-15mg/周,症状缓解后逐渐减量为起始剂量维持治疗,疗程可持续1年,减少激素副作用。更长疗程的疗效和安全性、国人的剂量和疗程目前尚无共识,视 病人具体情况而定。目前不推荐。对于高泌乳素血症者,要同时予溴隐亭口服治疗。服用利培酮等抗精神病药物引起的GM,首先将引起泌乳素增高的药物调整为氯氮平后病情即可明显缓解或治愈。手术治疗,无固定术式,主要原则排脓和清除肉芽病灶,纠正基础性病变,缩短用药时间。,复杂型GM的治疗,病人随访、饮食控制与调理,03,病人随访、饮食控制与
12、调理,除了分类治疗以外,仍需要对病人进行长期的随访管理,以监测GM术后复发,便于早期处理。因GM的一个诱因是化学刺激溢乳,而且随访也见不少因饮食刺激而复发者,故为预防再发或复发,应同时进行饮食控制与调理。包括对其进行饮食指导,要尽量避免刺激饮食(如煎炸、麻和海鲜类饮食)和催乳食晶(如笋、猪蹄和鱼汤等)摄入,并持续12年。宜“粗茶淡饭”,某些水果如榴莲、荔枝也要尽量避免。术后定期随访,尤其是术后第1年内,但电有几年后才复发者。,小 结,3.分类治疗肿块型激素后序贯手术为一线治疗方案。脓肿型激素+抽脓/排脓后手术,CK时加三联药物。窦道型三联药物治疗为主。复杂型采用个体化药物手术综合治疗,应避免全乳切除手术。,1.确定治疗前要获得精准病理诊断: GMOR PDM,排除乳腺癌,鉴别PDM;PRL水平;棒状杆菌。 2.GM的初始治疗:少用头孢类,可用左氧或加阿奇,最后依临床表现、病理、细菌培养和经验用药。脓肿采用抽脓或置管,少用切开引流(无药物控制时)。,4.控制饮食也是重要措施。注意药物副反应的监测。复发多 数药物治疗可缓解。5.中医治疗也是方法之一。自愈可望而不可及,时间1-2年。,精准诊断与初始治疗,分类治疗,注意及其他,2018,感 谢 聆 听！,此部分内容作为文字排版占位显示,此部分内容作为文字排版占位显示,此部分内容作为文字排版占位显示,此部分内容作为文字排版占位显示,
