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1、二、特发性血小板减少性紫癜患者的护理案例6-3 女性，35岁。反复发生皮肤瘀点、瘀斑和牙龈出血多年，月经量明显增多，为此感到焦虑不安。血红蛋白90g/L，红细胞3.01012/L，血小板60109/L。临床诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。问题：如何做好皮肤黏膜护理？ 健康教育内容？,（一）概述特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。临床特征：广泛皮肤黏膜及内脏出血，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板减少等。发病主要机制：血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过度
2、吞噬破坏；雌激素具有抑制血小板生成和增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板的吞噬破坏作用。,ATP分型,急性型-多见于儿童慢性型-好发于40岁以下的女性，女：男约为4：1广泛皮肤、粘膜或内脏出血血小板减少骨髓巨核细胞发育、成熟障碍血小板生存时间缩短抗血小板自身抗体出现,急性型ATP和慢性型ATP的临床特点,病因与发病机制,感染免疫因素肝脾的作用遗传因素其他因素,细菌或病毒感染与 ITP 发病有密切关系,80%的急性ITP患者，在发病前2周左右有上呼吸道感染史慢性ITP患者，常因感染而致病情加重部分ITP患者血中发现抗病毒抗体或免疫复合物，并证实抗体滴度和免疫复合物水平与血小板计数及寿命呈负
3、相关。,（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现（1）急性型：发病前上呼吸道感染史。起病急骤，畏寒、寒战、发热。全身皮肤黏膜瘀点、紫癜，瘀斑，鼻、牙龈、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，内脏出血等，颅内出血是ATP致死的主要原因。病程多为自限性。,（2）慢性型：起病隐匿，出血症状相对较轻。主要表现为皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑等，严重内脏出血少见，月经过多常见或为惟一的表现。（3）心理状态：焦虑不安等。,3.辅助检查,血象：血小板计数，急性型低于20109L， 慢性型常在50109L左右；失血多时 可出现贫血。 骨髓象：骨髓巨核细胞增多或正常，巨核细胞 发育成熟障碍，血小板形成的巨核细胞
4、 显著减少。 其他：束臂试验阳性、出血时间延长、血块收 缩不良；血小板生存时间明显缩短。,诊断,广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏多次检查血小板计数减少脾不大或轻度大骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍具备下列五项中任何一项 A.泼尼松治疗有效 B.脾切除治疗有效 C.PAIg阳性 D .PAc3阳性 E.血小板生存时间缩短,治疗,一般治疗糖皮质激素脾切除免疫抑制剂治疗其他治疗急性处理,一般治疗,出血严重者应注意休息血小板20X109/L，应输注单采血小板止血药物的应用,糖皮质激素（一）,作用机制减少生成及减少抗原抗体反应抑制单核-吞噬系统对血小板的破坏改善毛细血管统透性刺激骨髓造血及血小板向外周的释
5、放,糖皮质激素（二）,剂量和用法常用泼尼松30-60mg/d，分次或顿服，病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼松静脉滴注，好转后改口服，待血小板升至或接近正常后，逐渐减量（每周减5mg），最后以5-10mg/d维持治疗，持续3-6个月,脾切除的适应症,正规糖皮质激素治疗3-6个月无效泼尼松维持量每日需大于30mg有糖皮质激素使用禁忌症51Cr扫描脾区放射指数增高,脾切除的禁忌症,年龄小于2岁妊娠期因其他疾病不能耐受手术 脾切除治疗有效率为70%-90%,免疫抑制剂治疗适应症,糖皮质激素或切脾疗效不佳者有使用糖皮质激素或切脾禁忌症与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量,免疫抑制剂治疗常用药
6、物,长春新碱-最常用，除免疫抑制外，还可能有促进血小板生成及释放，1mg/周，静脉滴注，4-6周一疗程环磷酰按50-100mg/d，3-6周一疗程，出现疗效后渐减量，维持4-6周，或400-600 mg/d，每3-4周一次硫唑嘌呤100-200mg/d，口服，3-6周一疗程，随后20-50mg/d，维持8-12周,其他治疗,达那唑-合成雄性激素，300-600mg/d，口服，2-3个月一疗程，与糖皮质激素有协同作用环胞菌素主要用于难治性ITP治疗， 250-500mg/d，口服，3-6周一疗程，维持量50-100mg/d，可持续半年以上,急症处理,适用于血小板低于20X109/L，出血严重、广
7、泛者疑有或已发生颅内出血者近期将实施手术或分娩者,急症处理方法,单采血小板输注静脉注射丙种球蛋白，0.4g/kg，4-5日为一疗程，1个月后可重复。血浆置换，3-5日内，连续3次以上，每次置换3000ml血浆，可有效清除患者血浆中的PAIg大剂量甲泼尼松龙，1.0g/d，静脉注射，3-5日一疗程，可通过抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用,血小板输注适应证,血小板计数20109/L。 出血严重、广泛。 疑有或已发生颅内出血。 近期将实施手术或分娩者。,（四）主要护理诊断及合作性问题1.组织完整性受损2.焦虑 3.潜在并发症：颅内出血。,（五）护理措施,。2.4.病情观察 出血部位
8、和出血量、生命体征及神志变化。,六、护理1、 一般护理 血小板计数低于20109L或有严重出血者，应绝对卧床休息.急性发作期，应卧床休息。加强必要的防护，避免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。避免剧烈运动及外伤，平时活动要避免关节受伤，一旦受伤应固定并局部冷敷。,2预防或避免加重出血 避免可能造成皮肤黏膜受损。避免引起颅内出血。床头床栏用软塑料制品包扎，忌玩锐利玩具，限制剧烈活动、以免碰伤、刺伤、摔伤引起出血。尽量减少肌内注射，以免引起深部血肿。禁食坚硬和多刺的食物。保持大便通畅，以免排便致腹压增高诱发颅内出血。,3、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及
9、油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时，更应注意饮食调节，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。,4、预防感染.如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护理，预防口腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡，小血泡一般无须处理，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止。,5密切观察病情，观察皮肤瘀点（斑）变化。观察血小板数量变化，当小于20109/L时常有自发性出血，出血时，需定时测血压、脉搏、呼吸，观察面色，记录失血量。观察失血性休克、颅内
10、出血和合并脑疝的征象。 6消除恐惧心理。,7.用药护理 糖皮质激素，免疫抑制剂。 8健康教育 指导压迫止血方法。指导自我保护、预防外伤方法。指导识别出血征象,（六）健康教育,按医嘱长期服用糖皮质激素时，不可自行减量或突然停药，否则易出现反跳现象，服药期间防止感染，不能使用导致血小板减少或抑制其功能的药物，以免诱发和加重病情。观察有无皮肤黏膜出血加重表现，一旦发生及时就医。,案例63分析1.皮肤黏膜护理 剪短指甲以免抓伤皮肤，避免肢体碰撞和外伤。 忌用牙签剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。 静脉穿刺时避免用力拍打。2.健康教育内容： 保持良好心态，合理安排休息和活动，活动时避 免外伤。 按医嘱坚持长期服用糖皮质激素，不可自行减量 或突然停药，以防病情反跳。 不自行滥服药物，特别不能使用引起血小板减少 或抑制其功能的药物。 定期复查血小板，出现出血征象加重及时就医。,
