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1、1,阿司匹林真的能预防大肠癌吗？,阿司匹林真的能预防大肠癌吗？,阿司匹林真的能预防大肠癌吗？,2,3,4,5,问题,这些证据的质量如何？证据的结论是否科学可信？面对如此多的文献（证据）该如何选择？又该相信谁？哪些证据才是高质量的证据有无专门收集高质量证据的数据库、系统或网站？如何才能寻找到高质量的证据（最佳证据） ？,循证医学,6,6,8,循证医学证据资源及检索,二、循证医学证据资源,三、循证医学证据检索,一、循证医学证据概述,9,一、循证医学证据概述,循证医学证据资源及检索,10,2022/11/5,10,（一）循证医学基本概念,循证医学的含义Evidence Based Medicine
2、EBM 遵循科学依据的医学 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 David L. Sackett,11,2022/11/5,11,（一）循证医学基本概念,循证医学的四大原则基于问题的研究；参考当前最好的证据；关注实践的效果及后效评价；止于至善。 循证医学的三大要素研究证据；可用资源；价值取向。 循证医学的两大核心证据要分级，推荐有级别。,12,2022/11/5,12,（一）循证医学基本概念,循证医学实践的基本步骤提出明确的临床问题：PICO原则系统检索相关文献，全面收集证据严格评价，找出最
3、佳证据应用最佳证据，指导临床实践后效评价循证实践和结果,13,提出明确的临床问题：PICO原则,案例：一孕25周出生的早产儿，出生后30天在其胸骨左缘第2肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导管未闭（PDA）并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗PDA一个疗程。婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动作超声心电图检查以确诊患儿是否有PDA。提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重（体重1000克）早产儿，临床体征诊断PDA的准确性如何？PICO P：依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿I：临床体征 C：超声心动图（金标准）O：诊断动脉导管未闭,14,一、循证医学证据概述,15,202
4、2/11/5,15,循证医学证据类型,证据分类方法很多按研究方法（ 2S证据分类）按研究问题按证据来源按用户需求按证据加工的深度（ 5S证据分类）,16,2022/11/5,16,循证医学证据类型（2S证据分类）,原始研究证据 (一级来源证据): Study evidence二次研究证据(二级来源证据): Secondary evidence,17,2022/11/5,17,循证医学证据类型（2S证据分类）,原始研究证据 (一级来源证据，Study evidence）直接以人群（患者或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常用研究方法有观
5、察性研究和试验性研究。试验性研究随机对照试验（RCT)临床对照试验(CCT)交叉试验(cross-over trial)自身前后对照试验(itself before-after controlled trial)叙述性研究(descriptive study)观察性研究队列研究(又称前瞻性研究，cohort study)病例对照研究(又称回顾性研究， case-control study)横断面调查(cross-sectional study)病例分析(case series)病例报告(case report),18,随机对照实验(Randomized Controlled Trials, R
6、CT）,必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床实验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程，例如随机数字表。采用类似掷硬币法、奇偶数法、病人社会保险号、病历号等技术进行分组的伪随机及准随机过程都不是真正的随机对照实验，只能算是临床对照试验,循证医学证据类型（2S证据分类）,19,2022/11/5,19,循证医学证据类型（2S证据分类）,二次研究证据(二级来源证据，Secondary evidence）：指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。常见的有：系统评价Meta分析实践指南卫生技术评估
7、,20,2022/11/5,20,循证医学证据资源,系统评价(Systematic Review)与Meta分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。 Meta分析是一种定量系统评价例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 当时地位不明确、存在争议 有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。,循证医学证据类型,21,2022/11/5,21,22,临床实践指南（clinical practice guidelines）针对特定的临床问题，经系统研究后制定发布，用于
8、帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。曾使用过的同义词：方案（protocol）、实践政策（practice policy）、临床政策（clinical policy）、实践参数（practice parameter）、规则标准（algorithm standard）、临床路径（clinical pathway）,循证医学证据资源,24,2022/11/5,24,卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的
9、证据。,循证医学证据类型,26, Studies 原始研究, Syntheses 综述, Synopses 精要, Summaries 总结,Systems系统,2022/11/5,随着新的研究证据的出现及时更新，通过电子病历自动将病人状况与系统中的相关信息进行关联，目前这种资源很少。,如：Clinical Evidence、Dynamed、Uptodate、等。一般不免费。,单篇一次研究或二次研究证据的简要描述。如：bandolier、ACP J Club、,某个临床问题多个独立研究证据的综合评价。如Cochrane系统评价等,循证医学证据类型（5S证据分类）,二次研究证据,27,一、循证医
10、学证据概述,目前，医学证据的分级标准比较多，“医学研究中证据分级和推荐强度的演进”（中国循证医学杂志，2008，8(2)：127133）一文对此进行了梳理。,证据分级,29,2022/11/5,29,英国牛津五级证据分级（治疗部分）,表6-1-1 2001牛津证据分级与推荐意见强度（治疗、预防和病因）,大样本多中心RCT或收集这些RCT所做的系统评价,单个大样本多中心RCT,设有对照组的临床试验,无对照组的系列研究,专家意见、描述性研究和病案报告,美国纽约州立大学证据金字塔（九级法）,5S证据分类中的证据分级,证据可靠性从高到低依次为系统 总结 精要 综述（系统评价） 研究,32,循证医学证据
11、资源及检索,二、循证医学证据资源,三、循证医学证据检索,一、循证医学证据概述,33,2022/11/5,33,原始研究证据 (一级来源证据): Study evidence 二次研究证据(二级来源证据): Secondary evidence,期刊文献数据库、ClinicalTrials、TRIP 等循证搜索引擎,期刊文献数据库、二次研究证据数据库、TRIP等循证搜索引擎、循证医学期刊,二、循证医学证据资源,系统评价类数据库指南类数据库技术评估类数据库循证医学期刊证据总结类循证医学搜索引擎,二、循证医学证据资源,35,系统评价类数据库Cochrane Library -CDSR：被PubMed
12、收录CRD database-CARE：2015年起被PubMed收录EBMR（循证医学评价数据库）：由OVID公司提供,36,Cochrane图书馆,主要包括 Cochrane系统评价全文库、 Cochrane有效评价文摘库、 Cochrane临床试验登记中心库、 Cochrane评价方法学文献库、卫生技术数据库（Health Technology Assessment Database，HTA）、NHS经济学评价文献库（NHS Economic Evaluation Database，NHS EED）等数据库。证据类型原始研究：随机对照试验、临床对照试验二次研究：系统评价、技术评估、经济学
13、评价特色： Cochrane系统评价质量最高,37,二级来源证据,指南专门数据库 美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse,NGC）英国NICE加拿大临床实践指南数据库（CMA)新西兰临床实践指南研究组NZGG苏格兰大学校际间指南网络（SIGN),38,美国国立指南数据库,National guideline clearinghouse（ NGC）NGC是一个提供临床实践指南和相关证据的数据库，由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会、美国卫生健康规划协会联合制作。建立于1998年，收录有来自全世界 310 个机构发布的 2 400 多篇指南。htt
14、p:/www.guideline.gov 特色：指南的比较、指南的合成、在指南数据库中指南数量最多。,39,卫生技术评估专门数据库CRD database-HTA资源：目前世界上有一些知名的卫生技术评估的组织，许多都有自己的网站，从中可以下载评估报告的全文或摘要。INAHTA：国际卫生技术评估机构网络NIHR Health Technology Assessment Programme (http:/www.hta.ac.uk),证据总结类数据库：以BMJ临床证据在线（clinical evidence,CE）为代表。还有PIER、Up to date等。BMJ临床证据在线（http:/,循证
15、医学期刊ACP Journal Club: 1994-2008年的资源被PubMed收录Evidence-based medicine：2006-2015年的题录被被PubMed收录,循证医学搜索引擎数据库：以TRIP和SUMsearch为代表。TRIP ( ) ：收录内容包括精要，临床问题，系统综述，北美、欧洲、其他指南，对照试验，重要的原始证据，扩展的原始证据，病例报告等SUMsearch (www.sumsearch.org):收录DARE、Pubmed、NGC等数据库资源。,43,循证医学证据资源及检索,二、循证医学证据资源,三、循证医学证据检索,一、循证医学证据概述,数据库的检索最佳
16、证据的检索与选择,三、循证医学证据检索,45,二、数据库的检索,46,临床问题 阿司匹林真的能预防大肠癌吗？P(病患或疾病）：大肠癌（colorectal cancer)I(干预措施）：阿司匹林(aspirin)C（比较）：O(结局）：预防（prevent),检索策略的构建从这四方面考虑，P、I一般要考虑进来，C、O可取舍。,47,二、循证医学证据检索,48,Cochrane图书馆,Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品。http:/www. http:/,49,50,The cochrane library的检索服务,browseSearchAdvanced searchM
17、edical TermsSearch Manager,51,Advanced search,53,Medical terms,54,Search Manager,55,二、循证医学证据检索,56,检索方式：基本检索、高级检索,点击可以按多种方式浏览,点击可获系统提供的指南合成,NGC(http:/www.guideline.gov/),57,NGC高级检索,提供年龄、临床专业、指南类别、所采用的工具、评价证据所用的方法、分析证据所用的方法、用户群、制作单位、性别等方面的选择,58,利用NGC的search方式查找阿司匹林预防大肠癌的实践指南,aspirin or acetylsalicylic
18、 acid,colorectal cancer or colorectal neoplasms or colorectal carcinoma or colon cancer,59,二、循证医学证据检索,60,TRIP Database,TRIP Database(http:/)Trip database的检索方式SearchAdvanced searchPICO searchRapid review,61,(colorectal cancer or Cecal cancer) and aspirin,62,点击可获取pubmed资源,点击可获取原文,63,64,每个单词逻辑与,每个单词逻辑或
19、,词组检索,排除（逻辑非）,65,colorectal cancer,aspirin,Prevent * or incidence or survival or mortalitay,66,67,68,二、循证医学证据检索,69,如何利用期刊论文数据库检索循证资源？,使用有关循证检索服务检索没有有关循证检索服务的检索系统，将 “证据类型”作为检索课题中的主要概念，将其与其它概念结合起来检索。如：检索阿司匹林预防大肠癌方面的系统评价 概念组配 阿司匹林 and 大肠癌 and 系统评价,70,通过PubMed检索循证医学资源,循证特别检索服务特殊检索服务PubMed的检索结果界面的 “artic
20、le types”过滤器设计了“Clinical Trials”、”Meta-Analysis”、”Practice Guideline”、”Randomized Controlled Trial”、guideline等证据类型有关的类型Clinical Queries(临床提问）,71,72,73,aspirin Colorectal cancer,检索结果界面的 “article types”过滤器,74,Clinical Queries(临床提问）,75,通过CBM检索循证医学资源,循证特别检索服务检索结果界面的 “循证文献” 限定检索-文献类型,76,77,数据库的检索最佳证据的检索与
21、选择,三、循证医学证据检索,79,最佳证据的检索与选择,最佳证据的检索总体思路：应用证据重在证据的质量，检索用时能短则短，检索到符合要求的或能供实际工作参考的证据即可。检索步骤明确临床问题及问题类型选择合适的数据库：先从二级来源证据开始，再一级来源证据。,80,最佳证据的检索与选择,最佳证据的选择按“证据的的可靠性分级”来选择证据。同为系统评价，Cochrane系统评价优先一般的系统评价。找到可靠证据即可。,81,Cochrane library结果,82,CRD database检索结果,83,Trip database的检索结果（1）,84,Trip database的检索结果（2）,85
22、,NGC结果,美国预防医学工作组（USPSTF）在综合考虑已有的临床证据基础上认为，长期服用大剂量阿司匹林可以降低大肠癌的发病率，但小剂量服用阿司匹林并不能降低大肠癌发病率。同时常规服用阿司匹林会增加胃肠道出血、出血性中风及肾损害的风险。结论是大肠癌平均风险人群常规使用阿司匹林和非类固醇类药物预防大肠癌弊大于利，不推荐使用。 证据来源：U.S. Preventive Services Task Force. Routine aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the primary prevention of colorect
23、al cancer: Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2007;146(5):361-64.c,86,回答问题,阿司匹林真的能预防大肠癌吗？对遗传性大肠息肉症、结直肠息肉瘤等大肠癌患者一级预防（大肠癌平均风险人群）,临床1-4班Osce考试安排,每组小于45人，每组的考试时间为15分钟时间安排：2015年10月29日上午10:00开始第一组：10:00-10:15第二组：10:25-10:40第三组：10:50-11:15第四组：11:25-11:40地点：L101机房,预防1-3班Osce考试安排,每组小于45人，每组的考试时间为15分钟时间安排：2015年10月29日下午4:00开始第一组：4:00-4:15第二组：4:25-4:40第三组：4:50-5:15地点：L101机房,89,谢 谢！,
