临床输血病例分析南海血站课件.ppt

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1、临床输血病例分析,广州血液中心 江朝富,1,临床输血病例分析广州血液中心 江朝富1,病例一,.病例摘要： 患者女，岁。外省务工人员。因月经过多，倦怠无力，气促一周，伴眩晕、出冷汗天来本院就诊。检查：面苍白，血压 ，脉搏 次分，心肺及其他检查未发现异常。急诊查血象 , 血型 ， （），妇科超及阴道检查未见异常。初诊：重度失血性贫血；月经不调。,2,病例一.病例摘要：2,.治疗经过： （）门诊紧急申请型（）红细胞悬液输血治疗，但因患者经济问题拒绝输血治疗； （）给予吸氧、输注葡萄糖液、生理盐水、维生素等对症处理，症状好转。复查血象 , ,呈小细胞低色素改变。 （）暂不输血，给予铁剂、 等治疗。,3

2、,.治疗经过：3,.治疗结果： 治疗一周后，患者自觉症状明显好转。复查外周血象： , . 治疗四周后，患者无明显不适。复查血象： , , , , . 出院诊断：慢性失血性缺铁性贫血。,4,.治疗结果：4,.病例讨论：（）该患者重度贫血，符合输血指征；（）患者贫血原因清楚，为小细胞低色素失血性贫血；是否必须输血？（）患者为岁女性，代偿功能较好，对贫血所致的缺氧耐受性较强；（）经过一般性抗贫血治疗，效果明显；（）治疗患者月经失调是纠正贫血的关键。,5,.病例讨论：5,（）红细胞输注的原则： 关于输血指征：目前多数学者认为，输血指征除了血红蛋白浓度外，还要考虑患者的年龄、诊断、手术步骤、预计失血量、

3、贫血的原因和程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高等综合因素。,6,（）红细胞输注的原则：6,主要原则：开具处方时，应明确输注指征、风险和效果；输注前，应将风险、益处、替代品等告知患者，并取得知情同意； 应确定贫血原因； 重视临床判断； 治疗急性大出血时，首选晶胶液，而不是血液；做好病历记录输注原因。,7,主要原则：7,病例二,.病情摘要： 患者男，岁，因凌晨突发腹疼伴大量便血而急诊入院。既往身体健康，无外伤史和输血史。查体 , 次 次,患者表情痛苦，神志清楚，自动体位，面色苍白，明显脱水貌。腹软，无明显压疼，无包块，肠鸣音活跃。入院时排出暗红色样血便约。,8,病例二.病情摘要：8,.治疗经过：

4、（）一般处理：紧急給氧，开通双静脉通道，输注生理盐水、葡萄糖、林格氏液、代血浆（万汶）、多巴胺等；抽取血样送检并配血； （）血象检查：血型 型 （） , , , 等指标正常。,9,.治疗经过：9,（）输入生理盐水、葡萄糖、万汶等，分钟后，在另一通道输注型红细胞，再输入林格氏液、生理盐水，型新鲜冰冻血浆，患者病情稳定。急送手术室介入止血。 .治疗结果： 经紧急止血处理，患者生命体征平稳，自觉症状改善，择期手术根治。诊断：升结肠肿瘤并大出血。,10,（）输入生理盐水、葡萄糖、万汶等，分钟后，在另一通道输注型,.讨论：（）患者因结肠肿瘤合并下消化道大出血、休克，符合输血指征；（）输血时机和血液成分选

5、择是十分重要的；（）急性出血性休克患者早期主要是全身组织细胞处于严重脱水状态组织灌流不足情况严重，因此，早期选用红细胞和不合适，可能会加重患者组织灌流不足；,11,.讨论：11,（）早期快速大量晶体液（生理盐水、葡萄糖液、林格氏液）并配合使用适量胶体液（代血浆）充分扩容，改善组织细胞脱水状态，补充组织间液快速恢复组织再灌注；（）在大量扩容、纠正休克、改善组织细胞再灌注的情况下，再及时输注适量红细胞改善组织缺氧，输注适量的补充凝血因子，有效提高急诊抢救成功率；（）紧急手术介入止血是抢救成功的关键。,12,（）早期快速大量晶体液（生理盐水、葡萄糖液、林格氏液）并配,（）市场常供的代血浆： （）羟乙

6、基淀粉 低分子量（）：扩容效力，扩容时间，取代级高（），半衰期，过敏率高； 中分子量（ ）：较理想，常用； （）明胶； （）右旋糖酐：扩容时间短，影响凝血功能。,13,（）市场常供的代血浆：13,病例三,.病情摘要： 患者男，岁，因确诊“左下肺癌”需要作肺叶除手术而入院。术前检查：血型型 （）， , .一般情况良好，肝肾功能正常。术中剥离肿瘤肺叶时，出现创面高凝现象，继而创面出血，逐渐加重，引流瓶中约。即输入红细胞悬液和库存全血，普通冰冻血浆，代血浆，晶体液若干等，一直渗血不止，并越来越多。,14,病例三.病情摘要：14,患者生命体征平稳，出现大量浓茶样尿，皮肤黏膜有瘀点、瘀斑，静脉插管针口出

7、现渗血。复查血象： , , , , 。,15,患者生命体征平稳，出现大量浓茶样尿，皮肤黏膜有瘀,.治疗经过： （）主刀医师认为患者术中大出血并发，需要紧急申请大量新鲜全血，暂停手术； （）由于血库未能供应新鲜全血，立即进行会诊； （）会诊决定：立即恢复手术，尽快剥离肿瘤组织，创面用冷沉淀喷洒止血；积极肝素化抗治疗，同时输注单采血小板和，补充凝血因子；输注红细胞悬液，改善组织缺氧。,16,.治疗经过：16,.治疗结果： 经过上述系列紧急处理后，术中仍有渗血，术后转入监护病房，病情逐步好转，引流减少，皮肤黏膜未见新出血点，外周血象和凝血功能检查均提示得到有效控制。,17,.治疗结果：17,.病情分

8、析： （）在外科、妇产科病人常常遇到术中大出血并发； （）及时诊断是抢救成功的重要因素之一； （）主刀医师根据以往的经验“紧急申请新鲜全血”是不科学的； （）通过联合专家会诊，决定正确的输血方案，使病人转危为安；,18,.病情分析：18,（）该患者适合储存式自体输血；符合基本标准： 或 ；血小板功能正常；凝血功能正常；无造血系统疾病；无感染发热或菌血症；无严重心、肝、肾、肺疾病（该器官需手术除外）；术前估计出血量.,19,（）该患者适合储存式自体输血；符合基本标准：19,（）术中出现高凝现象，提示可能因为手术剥离、肿瘤坏死组织因子等因素引起早期未能早期积极抗治疗；（）手术中因大出血或坏死组织诱

9、发较常见，处理原则： 尽快去除诱因；高凝期可用肝素化治疗；低凝期和纤溶期（出血）用成分血治疗。,20,（）术中出现高凝现象，提示可能因为手术剥离、肿瘤坏死组织因,（）成分输血方案： 血小板：当,有明显出血时，需要输注血小板；当无活动性出血时，才需要输注血小板； ：如果存在活动性出血，且延长超过正常倍，按输注；如果液体超负荷，可用凝血酶复合物输注，计量； 冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂：提高纤维蛋白原浓度。输注克纤维蛋白原浓缩剂可以提高纤维蛋白原浓度.,21,（）成分输血方案：21,（）患者术中出现浓茶样尿，提示因诱发溶血，即时输注红细胞悬液纠正组织缺氧是非常必要的。一般认为最好能维持 .,22,（）

10、患者术中出现浓茶样尿，提示因诱发溶血，即时输注红细,病例四,.病情摘要： 孕妇，岁，因皮肤黏膜出血一周入院。孕周，约一月前感冒，否认有输血史。曾经人工流产次，自然流产次。实验室检查：血型型，（）， ,凝血项检测正常，血涂片血小板分布减少。多次复查血常规，血小板均在（），丈夫血型型 （）。初诊：妊娠（周，孕产）；免疫性血小板减少性紫癜（）。,23,病例四.病情摘要：23,.治疗经过： （）入院后输注型（）血小板，次日复查，血小板，患者皮肤黏膜出血加重； （）进一步检查，患者血清抗血小板抗体（）阳性，血清抗（）效价，抗效价； （）临床再次申请输注型（）机采血小板，但无合适供者，决定院内会诊，考虑是

11、否输注型（）血小板； （）会诊决定不宜输注血小板，应用大剂量封闭治疗；,24,.治疗经过：24,（）封闭治疗后复查血象， ,皮肤黏膜未见新出血点。但两周后，再度出现皮肤黏膜出血，再次封闭，复查 ； （）临床决定，天后进行剖宫产，需要型（）机采血小板，同型红细胞，但因无合适供者，只能提供同型冰冻红细胞.,25,（）封闭治疗后复查血象， ,皮肤黏膜未见新出血点。但两周后,.病情分析： （）患者临床诊断很明确，妊娠合并； （）诊断依据：外周血血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加，血清中找到血小板抗体； （）输血治疗原则：一般情况下不宜输注血小板；如血小板显著减少（）或威胁患者生命需要手术可用； 剂量

12、要大，（） ；同时用大剂量（）静注，持续小时，必要时可反复多次输注血小板，同时给予糖皮质激素治疗。,26,.病情分析：26,（）该患者血型型，（），如果确需输注血小板时，没有（）供者，是否可以用型（）血小板？ 根据病情决定，权衡利弊； 在紧急抢救时，应经过患者本人或其家属签字同意； 输注（）血小板后同样有效，但残存的红细胞可能使患者同种免疫。,27,（）该患者血型型，（），如果确需输注血小板时，没有（）供,（）该患者在缺乏同型血供者时，可以选用如下血型供者： 型（）、型（）机采血小板； 型（）红细胞悬液。 （）如果其他供者也找不到，可以综合临床考虑，先行血浆置换，降低患者血浆中血小板抗体效价，

13、加强免疫封闭治疗。,28,（）该患者在缺乏同型血供者时，可以选用如下血型供者：28,病例五,.病情摘要： 患者男，岁，因进行性胸背部疼痛伴双下肢无力个月，加重一周入院。入院后行胸部核磁共振检查，诊断为“胸 椎管内外巨大占位性病变”，一周后行“椎管肿瘤切除加脊柱固定术”，病理诊断“胸椎管内外低分化上皮恶性肿瘤”。术后抗炎、输血、营养支持等治疗，天后自动出院。,29,病例五.病情摘要：29,.治疗经过： （）患者术前血常规： , , . 输新鲜冰冻血浆 . （）术中出血约，输红细胞悬液 。 术后天，上午血象： , , , , , , .,30,.治疗经过：30,术后一天下午血象： , . 术后一天

14、患者输注红细胞悬液 . （）术后两天血常规： , , , , , , . 术后天患者输红细胞悬液 冷沉淀.,31,术后一天下午血象： , .31,（）术后天又输红细胞悬液 . （）术后天患者血象： , , , , , . 住院期间共输血：红细胞悬液 冷沉淀.,32,（）术后天又输红细胞悬液 .32,.病例分析：（）患者临床诊断及手术治疗是正确的；（）分析患者入院后的输血治疗是不合理的，具体理由如下： 红细胞悬液：天内共输注，输注指征太宽，用量过大。天中患者 最低值， ，术中出血约，没有必要输注.,33,.病例分析：33,新鲜冰冻血浆（）： 虽然患者稍延长，但未见凝血障碍，基本正常范围。生命体征

15、平稳。因此，没有必要输注。总量达，给病人带来不必要的风险和负担；和搭配输注也是临床常见的不合理输血现象。,34,新鲜冰冻血浆（）：34,临床医师在患者术后天内输入，其目的可能是用于促进伤口愈合。但是，循证医学证明，参与创伤修复的主要因素是组织细胞、生长因子、纤维结合蛋白、胶原和瘢痕组织形成，血浆中主要成分是水和少量蛋白质、凝血因子等。对伤口愈合无直接作用。,35,临床医师在患者术后天内输入，其目的可能是用于,冷沉淀： 患者术后两天，病情基本稳定，各项检查指标基本正常，伤口未见渗血现象，, 但是临床医生给予 冷沉淀.,36,冷沉淀：36,病例六,.病例摘要： 患者女，岁，因胸闷、气促半天于凌晨入

16、院。患者入院前天因“胎盘早剥、死胎，行宫内剖宫取胎子宫次全切除术”。术后曾在当地医院大量输血（具体不详）。入院前一天突然胸闷、气促，不能平卧，咯粉红色泡沫痰，在当地医院治疗无效而转入本院。,37,病例六.病例摘要：37,.治疗经过： （）急诊科考虑“急性左心衰竭”，给予硝酸甘油静滴、强心、利尿、吗啡等治疗，病情稍好转，收住心血管科。 查体： , 次, 次, , 急性病容，半卧位，全身轻度浮肿，无颈静脉怒张。双肺散在哮鸣音，两肺底少量细湿罗音，心界左侧扩大，无杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。,38,.治疗经过：38,查血常规： , , . （）入院后患者一直不能平卧，继续泵入硝酸甘油，因血压高达，改

17、硝酸甘油经脉泵入，症状改善；因血小板降至，当晚输机采血小板（供者男、未婚、白细胞抗体阴性），输血过程顺利，患者平卧、安静。,39,查血常规： , , .39,（）次日凌晨患者突然胸闷，极度呼吸困难，大汗淋漓，剧烈干咳，烦躁。检查： 次, , , 次，双肺布满湿罗音，心律齐，闻舒张期奔马律，考虑“急性左心衰”，给予强心、利尿、扩血管等治疗，无效。胸片示：双肺弥漫性渗出性病变。血气分析： , .,40,（）次日凌晨患者突然胸闷，极度呼吸困难，大汗淋漓，剧,（）临床考虑“输血后急性肺损伤（）”，立即行经口气管插管，机械通气，同时加用地塞米松（），呼吸末正压通气由渐下调至，患者症状缓解，次日胸片双肺渗

18、出性病变完全吸收。天后拔管，无呼吸系统后遗症。,41,（）临床考虑“输血后急性肺损伤（）”，立即行经口气管插管,.病情分析：（）患者入院时，血压高，左心界扩大，呼吸困难等表现，符合“急性左心衰”诊断，给予强心利尿治疗好转；（）入院后，因血小板低，给予机采血小板输注，次日凌晨出现急性呼吸极度困难，且用强心利尿等常规处理无效，应考虑“”。（）经过呼吸末正压通气、激素天治疗，病情缓解，拔管后无后遗症。,42,.病情分析：42,.输血后急性肺损伤（）：（）确切的发病机制还不完全清楚；（）典型的临床表现：输血过程中或输血后小时内（通常小时内）出现不能用原发病解释的呼吸急促、紫绀、咳嗽、烦躁、可有非泡沫样

19、血水样痰、出汗、低血压、发热等；极少数患者症状轻或天后发病。,43,.输血后急性肺损伤（）：43,（）肺部可闻干湿性罗音及管状呼吸音，心脏无杂音。 （）血气分析显示动脉氧分压降低，胸片显示双肺浸润和肺水肿。 （）治疗原则：停止输血；通气支持；稳定血压；必要时可用利尿剂；激素。,44,（）肺部可闻干湿性罗音及管状呼吸音，心脏无杂音。44,病例七,.病情摘要： 患者男，岁，右全髋关节置换术后年，因同侧股骨干骨折拟行切开复位内固定。术前凝血检查正常。手术采用腰硬联合麻醉，洗涤式装置回收创面出血。手术历时小时，失血约，输入林格氏液，明胶液，回收，生理盐水，共，尿量。,45,病例七.病情摘要： 45,.

20、治疗经过： （）手术结束时，发现创面引流血量增多、渗血明显。 ，即行患肢加压包扎，快速输注明胶，并给与立止血、抑肽酶等治疗，同时输注 ，碳酸氢钠，静脉补钾、钙各克，速尿分钟后，创口渗血无改善。,46,.治疗经过：46,（）分钟后，手术探查，未见开放性血管出血。急查： 大幅度降低； 明显降低，凝血酶原标准单位（）和比率增加。临床考虑“稀释性凝血障碍”。 （）随后输注 ，回收 ，异体 ，给予氯化钾和氯化钙各克，速尿，小时后排尿，凝血功能逐渐改善，创面渗血被控制，缝合伤口结束手术。,47,（）分钟后，手术探查，未见开放性血管出血。急查：,.病情分析： （）患者术中输入无凝血因子液体共，手术结束时输入

21、，共输入，相当于患者循环量倍。 （）一般认为，失血时，输入不含凝血因子液体和红细胞量达一个循环血量时，血浆凝血因子水平降低到原；如果达倍时，降至。输入，极可能发生稀释性凝血障碍。,48,.病情分析：48,（）稀释性凝血障碍的诊断： 目前还没有一致的诊断标准。一般认为倍；创面出血明显增加，可以考虑诊断； （）治疗原则：快速足量输注（）；必要时可输注浓缩纤维蛋白原，或冷沉淀；根据血小板计数，补充血小板、红细胞等成分。给予利尿剂排除水分。,49,（）稀释性凝血障碍的诊断：49,病例八,.病例摘要： 患者男，岁，因车祸急诊入院。诊断为“急性高型开放性颅脑损伤并脑疝”。入院时，患者浅昏迷，精神差，面色苍

22、白，头、双鼻腔、口腔出血。需立即行颅内多发血肿清除，颅骨凹陷性骨折整合，开放性颅脑损伤清创术。 术前检查： 次 次 ,血型 型 （）， ， , , , ，心肺、肝肾正常。术前估计出血量.,50,病例八.病例摘要： 50,.治疗经过：（）术中出血约， ，因同型血需要解冻洗涤，即输同型血浆，术后（）输入同型解冻 ，术后小时输注同型 ， ，机采血小板，冷沉淀。复查血象： , .,51,.治疗经过：51,（）术后小时，患者伤口继续渗血，且出现硬膜外血肿，需要手术清除血肿。但是血源缺乏，专家建议输注（）型血，但临床医生和患者家属均不同意； （）经过医院和血站努力，给予患者输注同型红细胞悬液，完成手术，住

23、院天，痊愈出院。,52,（）术后小时，患者伤口继续渗血，且出现硬膜外血肿，需要手,.病情分析： （）这是一例重度颅脑外伤型（）患者抢救成功的病例； （）如何解决（）患者抢救中用血矛盾是每位临床医生值得认真思考的问题； （）结合该患者抢救，提出如下参考意见： 医院应该与供血单位密切协作； 医院：平时重视输血科建设；及时掌握血源信息；以最快速度申请急救备血；,53,.病情分析：53,供血单位：平时建立稀有血型者档案库或联谊会，做到召之即到；加强稀有血型红细胞冷冻库建设和管理；提高解冻红细胞洗涤技术水平，努力缩短送血时间； 临床医师：掌握急救输血的知识；对于（）和其他稀有血型患者，应当采用自身输血、

24、同型输血或配合性输血；（临床输血技术规范第条）在紧急抢救中，经患者或家属签字同意，可以用（）血配合性输注。,54,供血单位：平时建立稀有血型者档案库或联谊会，做到召之即,（）美国出版的输血医学操作指南： 如果（）阴性患者需要输注大量红细胞，而库存阴性、配合的红细胞不足时，患者应该转换接受阳性红细胞。,55,（）美国出版的输血医学操作指南：55,阴性患者紧急输血时血型选择：、型阴性患者，首选型阴性红细胞，其次选型阳性红细胞；、型阴性患者，依次选择型阴性、型阴性、型阳性和型阳性红细胞；,56,阴性患者紧急输血时血型选择：56,型阴性患者，依次选择型阴性、型阴性、型阳性、型阳性红细胞；型阴性患者，依

25、次选择型阴性、型阴性、型阴性、型阴性、型阳性、型阳性、型阳性、型阳性红细胞。,57,型阴性患者，依次选择型阴性、型阴性、型阳性、型阳性红细胞,（）（）患者输注阳性血注意事项： 如果患者含有抗抗体时，必须输注（）血； 如果患者无抗抗体时，可以输注阳性血； （）患者接受阳性血后，可能会产生同种免疫，应告知患者。,58,（）（）患者输注阳性血注意事项：58,小结,临床输血仅是临床治疗的一种辅助措施；输血时必须权衡利弊，做到合理科学用血；患者病情多变，临床医师应该根据病情变化决定取舍；输血过程中，应该正确处理临床表现和实验室数据的关系，及时作出正确的判断。,59,小结临床输血仅是临床治疗的一种辅助措施；59,谢 谢 ！,60,谢60,