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1、 常规血液透析 血液透析滤过 联机血液透析滤过（HDF on-line) 连续肾脏替代治疗（CRRT）CBP CVVH系列及缓慢持续透析 血液滤过 血液灌流 腹膜透析 血浆置换-血浆净化疗法,血液净化技术,血浆净化疗法临床应用进展,血浆净化疗法Plasmapurification,分离置换血浆清除血浆中蛋白质领域致病物质是血液净化的一种新方法,血浆净化发展历史,1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念:含有致病物质血浆去除，补充正常血浆1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功1967年Lipore应用于重症肝炎治疗1975年Lockwo
2、od用于治疗Goodpasture综合征1978年Berttle治疗格林-巴列综合征取得成功1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎1980 双重膜式滤过现代 吸附分离技术、HELP系统,血浆净化疗法,目前血浆置换技术得到迅速发展并不局限于单纯血浆交换（Plasma exchange)的非选择性技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病已不能用单纯血浆交换一词所涵盖提出血浆净化疗法一词可能更切当,血浆净化治疗难治性疾病原理,自身抗体，病理性抗体的清除作用清除受损血管内皮上附着的免疫复合物抗体及CIC清除，减轻组织器官的免疫性损害清除血管内病理性
3、蛋白,降低血粘度，改善微循环炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用免疫调节作用,血浆净化的免疫调节作用,自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：活化T淋巴细胞数量下降自然T细胞百分比增加下降的CD4/CD8比例正常化 这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240,血浆净化技术的前提血浆分离,血浆分离方法:离心法：多用于血液成分的分离采取膜分离法：血浆净化治疗的主流方法膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及,血浆分离方法分类,间断离心法离心法 非选择性 持续离心法 双重膜滤过 血浆分离 冷滤过膜
4、分离 吸附法 选择性 血浆成分分离 血浆电泳 理化特性,离心式血细胞分离,膜分离法血浆净化疗法,单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE)血浆成分交换法血浆吸附法（Plasma perfusion , PP）,多功能血液净化仪,离心式与膜式血浆分离的比较,参 数 离 心 式 膜 式治疗时间 稍 长 短血浆滤过率 20-30ml/min 30- 40ml/min 血流量 50-100ml/min 80- 150ml/min 血管通路 内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉血容量波动 轻度 不明显血小板 轻度减少 无变化血浆纯度 混有细胞成分 纯血液成份分 可分离多种成分 只能分离血浆血浆成
5、份分 只能分离全血浆 能分白、球蛋白,单纯血浆交换法,单纯血浆交换法,非选择性血浆置换法丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分如重症肝脏疾病等,单纯血浆置换治疗,单纯血浆交换法,优点：如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充 凝血因子等缺点: 病毒等感染风险 过敏反应 资源受到限制 治疗费用较昂贵,血浆成分交换法,双重膜滤过法 （Double filtration plasmapheresis,DFPP）冷滤过法（Cryofiltration)热滤过法（Thermofiltration)肝素诱导LDL沉淀法 （Heparin ext
6、racorporal LDL precipition ,HELP),双重膜滤过法(DFPP),分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 Ao）血浆成分分离器相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质回输白蛋白等小分子蛋白适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时如自身免疫性疾病、高脂血症等,双重膜滤过法(DFPP),DFPP 的预充,双重膜滤过法(DFPP),优点:相对选择性清除致病因子可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充减少病毒等感染风险及过敏反应缺点:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失,肝素诱导LDL沉淀法（HELP）,为清除LDL而设计优点：LDL清除特异性
7、高可特异性清除LDL、LP及纤维蛋白原缺点：方法较繁琐，需特殊设备,血浆置换新技术,HELP system 示意图,病人,血液,血细胞,血浆,恢复PH及脱水,去除剩余肝素,LDL沉淀,膜滤过,肝素醋酸缓冲液,血浆吸附法（Plasma perfusion,PP）,血浆吸附法（Plasma perfusion,PP）,分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质优点：特异性吸附无白蛋白等血浆成分丢失无需补充液无病毒等感染风险缺点：吸附器价格较贵需用特异性吸附器,血浆吸附原理,生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附）,蛋白A血浆吸附,蛋白A全称为葡萄球菌蛋白A（SPA）从金葡菌细胞壁上分离的一种
8、蛋白成分属单链多肽结构由7-10种氨基酸组成溶菌酶提取的蛋白A分子量为4200,蛋白A血浆吸附,蛋白A氨基未端有4个高度同类的活性部分每个部分有60个氨基酸左右具有与人或其它哺乳动物血清的Ig等的Fc既有高度亲和力特别是对IgG具有特异性强、敏感性高的吸附特点,蛋白A血浆吸附,蛋白A对IgG的总结合率为95%IgG 1 100%IgG 2 100%IgG 3 30%IgG 4 100%IgM 30%IgA 30%IgE 5%,血浆净化疗法频度,取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、及治疗的置换量一般治疗后24-48h血管内外蛋白达平衡血浆净化频率一般间隔24-48h较宜,血浆净化置换液条
9、件,合适的电解质成分和胶渗压生物相容性好，无蓄积性无致敏性无病毒等感染风险可快速大量及反复输入价格便宜,临床常用血浆净化置换液,人血浆制剂新鲜人血浆新鲜冻干血浆（FFP）新鲜血浆人血浆成分制剂白蛋白人血浆蛋白制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂血浆代用品右旋糖酐制剂淀粉和动物性胶原制剂,不同置换液的优缺点,置换液 优点 缺点白蛋白 无肝炎传染危险 价格昂贵 在室温下保存 无凝血因子 过敏反应少见 无免疫球蛋白 无需ABO血型相配 低血钾新鲜冰 含凝血因子 肝炎，HIV传染危险冻血浆 含免疫球蛋白 过敏反应 含补体 溶血反应 含一些有益因子 枸橼酸所致低钙血症 ABO血型必须相符合 需要解冻,置换液
10、选择及置换量一般原则,疾病性质选择血浆净化方法,单纯血浆交换疗法（PE）,一般用FFP等量置换也可与白蛋白液并用，一般不超过1/3量FFP含枸椽酸大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血风险预防：100mlFFP加10%葡酸钙0.5-1.0ml,双重滤过法（DFPP）,通常用5-7%白蛋白液等量置换一般置换量500-1000ml,血浆吸附法,一般无需置换液,血浆净化疗法的临床应用,对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好目前治疗领域已扩大至200多种疾病,可采用血浆净化疗法治疗的疾病,系统疾病 具体疾病 致病因子及性质 结缔组织病 类风湿性关节炎 冷球蛋白-异常蛋白 类风湿因子（RF
11、）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体 免疫复合物 系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗 体等自身抗体 免疫复合物 进行性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体自身抗体 免疫复合物 硬皮病 抗Scl-70抗体自身抗体 免疫复合物 混合结缔组织病 ANA，抗U1 RNP抗体、可提取核抗原（ENA） 抗Sm抗体、RF 自身抗体 干燥综合征 抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、 ENA、ANA 自身抗体 重叠综合症 抗Ku抗体等 自身抗体 结节性多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白 RF 自身抗体 免疫复合物 雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白,神经系统疾病 重症肌无力 冷
12、球蛋白 异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体 多发性硬化 抗髓鞘质抗体 自身抗体 Guillain-Barer 综合征 抗髓鞘质抗体、抗SP-B8抗体 自身抗体 免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎 抗PM-Scl抗体 自身抗体 多神经根神经病 抗SP-B抗体 自身抗体 多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素 异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 免疫复合物 自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗体 自身抗体 自身免疫性溶血性贫血
13、抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体 恶性贫血 固有因子抗体 自身抗体 AIDS 抑制因子（？） 异常蛋白 抗淋巴细胞抗体 自身抗体 免疫复合物 过敏性紫癜 免疫复合物 副蛋白血症 副蛋白质 异常蛋白 巨球蛋白血症（高粘滞综合症） 巨球蛋白 冷球蛋白血症 冷球蛋白肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体 自身抗体 Goodpasture(综合症) 抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎 免疫复合物 肾移植排斥反应 抗HLA抗体 自身抗体,续表,癌 症 癌 症 CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等 异常蛋白 肿瘤特异性抗体 自身抗体 免疫复合物 其 它 家族性高
14、胆固醇血症 LDL、VLDL 异常蛋白 中毒 蛋白结合毒素 异常蛋白 I型糖尿病 抗胰岛素受体抗体 自身抗体 支气管哮喘 IgE 自身抗体 荨麻疹 IgE 溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞 抗体 自身抗体 Graves 病 长效甲状腺刺激物（IgG） 自身抗体 自身免疫性甲状腺炎 抗微粒抗体 自身抗体 Addison 病 抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体 自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体 自身抗体 天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 自身抗体 血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D抗体 内毒素性休克 内毒素 多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质 重症急性胰腺炎
15、 细胞因子及各种体液介质,续表,表6，血浆净化的主要适应征 疾病或综合征 拟被清除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白血症 冷球蛋白抗肾小球基底膜病* 抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体） Guillain Barre 综合征 抗髓鞘质抗体高粘滞综合征* IgM微血管病性血小板减少症（TTPHUS）* 不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病 因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体药物过量 过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）* 蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲 凝血因子
16、抑制物 新生儿溶血 IgM 血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病 急进性肾小球肾炎 不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG累及肾脏的轻链病 轻链系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病） 抗DNA抗体* 当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗,治疗方案,每次置换一个血浆量理论上每2436h置换1次，连续5次为一个疗程。临床上对半衰期短的物质如（IgM, LDL），疗程适当延长至1014次联合免疫抑制治疗,每次所需的血浆置换量可由下式计算：V=（1 - Hct）（b + CW）V为所需血浆
17、置换量（L）；Hct为红细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是常数，男为1530，女为864；C为常数，男为41，女为47.2。,血浆净化治疗学进展,治疗性血浆置换已经有25年历史近十多年来许多疾病 病理生理学知识进展 循环中病理因子确定 确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除,DFPP治疗移植前高敏病人,DFPP治疗GBS,病历报告,血浆置换治疗重症系统性红斑狼疮七例,在我院住院的7例重症系统性红斑狼疮(SLE)病例，均为常规方法治疗不能缓解或治疗后出现严重并发症的SLE患者，即加用血浆置换治疗，取得了较好的疗效，现
18、报告如下。,资料与方法,临床资料：7例SLE患者均为女性，年龄1543岁，均符合1982年美国风湿协会修订的SLE诊断标准，且处于SLE疾病的活动期。其中3例伴有严重的急性肾功能衰竭和心衰，1例伴有严重的肺部感染，不能用大剂量的激素和细胞毒药物治疗，即予血浆置换治疗，1例行3次，2例行6次，1例行7次，合并急性肾衰者同时行血液透析治疗，并用常规剂量的激素维持治疗。另3例为长期发热、关节痛、心包炎、及伴有肾功能不全患者，用大剂量甲基强地松龙或地塞米松冲击治疗后出现精神症状、癫痫样发作、昏迷，无法继续冲击治疗，遂予以常规激素治疗，并进行血浆置换，2例行2次，1例行3次。7例中有5例血浆置换前后检测
19、血浆免疫球蛋白。,7例患者分别采用股动脉、桡动脉和浅表静脉穿刺，建立临时血管通路，进行简易一次膜式分离血浆置换。血浆置换器是YT-0.5PP，YT-0.5PP/F置换器，血泵采用宁波泵厂的BP-21型泵。每次置换时间为1.52小时，置换量为2000 ml3000 ml,间隔时间为23天。,结果,经血浆置换治疗后，所有病例均有不同程度的好转。3例严重的肾功能衰竭患者尿量逐渐增多，最后肾功能恢复正常，SLE得到控制。1例合并肺部感染的患者，病情得到控制。而另3例精神症状消失，癫痫样发作的患者停止抽搐，抗癫痫药物逐渐撤除。5例血浆置换治疗后免疫球蛋白均有不同程度的降低，见表1。,表1,血浆置换总疗程
20、前后免疫球蛋白变化情况例号 置换时间 IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) 1 前/后 15.61/10.77 1.88/1.48 1.53/1.042 前/后 28.24/11.20 1.23/1.00 0.61/0.523 前/后 18.65/10.46 4.20/2.09 1.24/0.554 前/后 9.25/3.79 2.30/0.88 0.50/0.225 前/后 25.64/18.90 3.20/1.86 1.23/0.97,讨论,有少数SLE患者病情严重，合并症较多，不能立刻用大剂量激素冲击治疗，本组7例均属于这类病人。我们发现血浆置换有利于这类患者肾功能的恢复
21、和SLE的控制，为进一步用免疫抑制剂治疗争取时间。在用血浆置换治疗的同时应该 加用免疫抑制剂，因为此时B细胞克隆处于快速恢复期，会再产生大量抗体，影响血浆置换的疗效。,膜式血浆置换方法相对简单，很少发生严重的并发症，即使一旦发生，只要及时处理，也可迅速纠正。常见的并发症：(1)低血压常开始或进行中发生，由出入不平衡所致，应熟练掌握出入量平衡，或及时补充有效血容量；(2)低钙血症：在血浆置换中出现口唇、舌、手麻木，抽搐，可能为低血钙，应对症处理；(3)感染：应严格无菌操作，置留管路不要时间太长；(4)过敏：少数病人可出现过严重过敏，对过敏体质的患者慎重。本组仅个别病例在治疗过程中发生低血压，未发生严重的感染和过敏，经处理均可以迅速纠正，未产生严重后果。鉴于一次膜式血浆置换设备比较简单，并发症也相对较少，因而在一般基层单位也可以广泛开展。,THANK YOU ATTENTION!,
