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1、乳癌全身治疗注意问题1-课件,乳癌全身治疗注意问题1-课件,治疗思路不清晰， 治疗目的不明确。,治疗思路不清晰，,新辅助治疗 乳癌手术治疗 辅助治疗无病存活 复发转移 解救治疗(初治) 完全缓解 病变未控 巩固治疗 解救治疗(复治),新辅助治疗,手术前病 人,手术后复发转移病人,术后无病存活病 人,复发转移 CR病 人,新辅助治疗,解救治疗,辅助治疗,巩固治疗,个人判断疗效,CR 完全缓解PR 部分缓解,集体判断疗效,无病存活期总存活期,手术前手术后术后无复发转新辅助治疗解救治疗辅助治疗巩固治疗个,若骨转移：无病存活终止， 辅助化疗失败， 重新制订解救方案， 并据疗效确定后续治疗。排除转移：仍
2、术后无病存活， 继续原辅助化疗。,例1：乳癌术后，放疗后辅助化疗中， 骨扫描异常浓聚,若骨转移：无病存活终止，例1：乳癌术后，放疗后辅助化疗中，,患侧上肢肿、全身不适，给用甲孕酮不合理，应先检查。若转移：先明确目标病灶； 再用内分泌治疗或化疗； 追踪效果，决定后续治疗。非转移：对症处理； 观察随访病情。,例2:乳癌术后、放疗后、化疗后10年,患侧上肢肿、全身不适，给用甲孕酮例2:乳癌术后、放疗后、化疗,例3 乳癌根治术后2年 ER(+)，PR(+),术后曾行辅助化疗、放疗，同时伍用TAM。其间出现广泛转移，至今仍继服TAM。,例3 乳癌根治术后2年术后曾行辅助化疗、放疗，,不认真追踪肿瘤变 化
3、，不深入观察、 用心体味治疗效果。,不认真追踪肿瘤变,CR：X线片及扫描病灶全消，至少4周。PR：溶骨性病灶体积缩减或再钙化； 成骨性病灶密度减低，至少4周。NC：需8周作此结论。PD：病灶范围扩大，或出现新病灶。注意：出现压缩、骨折、愈合不作为 评价疗效的唯一指标。,骨转移的疗效标准,CR：X线片及扫描病灶全消，至少4周。骨转移的疗效标准,1. PD及PR 4周可看结果。2. 不应单用ECT、核磁评价。3. 应该用X光片、CT片评价。4. 治疗前后检查方法、条件、位置一致。5. 偶有疼痛减轻，片子变坏分离现象。6. PR主要看有无再钙化，并未要求多大面积； 成骨性病灶看骨纹理恢复。7. 溶骨
4、性破坏疗后过度钙化，不是恶化现象。8. 临床医生应亲自阅片，并作判断。,骨转移评价注意,1. PD及PR 4周可看结果。骨转移评价注意,不相信内分泌治疗 效果，不敢单独用 于解救治疗。,不相信内分泌治疗,三苯氧胺,1269,病人数,有效率 % 绝经前 绝经后,Marris J. R. et al, 1991,肾上腺切除,3739,垂体切除,1174,雄激素,2250,雌激素,1683,LHRH类似物,293,1153,3479,3380,31（ 9-67）,32（16-52）,36（22-58）,32（23-46）,21（10-38）,26（15-38）,40（32-45）,32（16-43）
5、,33（21-41）,氨鲁米特,孕激素,卵巢切除,内分泌治疗,三苯氧胺 1269,受体状况 有效率ER+ PR+ 65-70%ER+ PR- 30-40%ER- PR+ 40-50%ER- PR- 10%受体状况不明 20-35%,受体状态与内分泌治疗疗效,受体状况 有效率受体状态与内分泌治疗疗效,前次有效,下次用其它内分泌药仍可有效。,针对乳癌早期播散特点的全身性治疗。,对ER(+)病人有效率不低于化疗。,2-8周内起效，4周仍在进展应停药。 有效病人应长期维持治疗。,解救性内分泌治疗，根据疗效取舍。 辅助性内分泌治疗，根据受体安排。,内分泌治疗特点,前次有效,下次用其它内分泌药仍可有效。
6、针对乳癌早期播散特,与化疗没有交叉耐药。内分泌治疗失败 可用化疗;化疗失败仍可用内分泌治疗。,副作用小,生活质量高,可在门诊进行。,不需升白、止吐等治疗,费用低于化疗。,内分泌治疗特点,内分泌治疗是独立手段,不必化疗保驾。,甲(地)孕酮还可改善食欲等一般状况。,与化疗没有交叉耐药。内分泌治疗失败 副作用小,生活质量高,不是根治性的。,不仅缩小肿瘤；更要保证生活质量和延长生存期。ER阳性首先使用内分泌治疗。,复发转移乳腺癌的治疗,不是根治性的。不仅缩小肿瘤；复发转移乳腺癌的治疗,CR,PR,6月SD,PD,100 80 60 40 20 0,0 12 24 36 48 60,月,生存率(%),P
7、0.0001,0 12 24 36,100 80 60 40 20 0,月,P0.0003,一线内分泌治疗,二线内分泌治疗,J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997,生存率(%),CRPR6月SDPD1000 12,对适宜病人，单用内分泌治疗即可。,化疗应在内分泌治疗无效后开始应用。,曾有效者, 可序贯进行其它内分泌治疗。,一旦明确进展，立即改变治疗。,晚期乳癌内分泌治疗策略,不应该在起效前，就过早停药。,对适宜病人，单用内分泌治疗即可。化疗应在内分泌治疗无效后开始,一、化疗、内分泌治疗都是独立有效治疗。二、有效率都在3060
8、%。三、1个月就能看出疗效走向趋势。 处理：1. 有效趋势重复治疗 2. 明确进展停止治疗 3. 稳定不变马上停用 治2月后停用 维持SD 长期治疗,效 不 更 方 无 效 必 改,一、化疗、内分泌治疗都是独立有效治疗。效 不 更 方,1. 不要重复辅助治疗失败的药物； 2. 不要先放疗，再化疗、内分泌治疗；3. 不要把有效治疗堆加在一起进行；4. 不要过早单独应用双膦酸盐、核素；5. 不要随意切除体表结节，但活检做药敏、 测ER是可行的。,对复发转移病灶的处理,1. 不要重复辅助治疗失败的药物； 对复发转移病灶的处理,乳癌内分泌治疗一般的选择原则,适应症 非适应症,1. ER和/或PR()2
9、. 术后无病间期长3. 仅软组织转移 仅骨转移4. 绝经后,1. ER ()2. 发展快、无病期间短3. 炎性乳癌、肝转移、 肺癌性淋巴管炎,乳癌内分泌治疗一般的选择原则适应症,1. 两者总体效果相当。2. 都在治疗一月看到疗效证据或趋向。3. 化疗困难者可优先考虑内分泌治疗。4. ER() 内分泌治疗 化疗 ER() 化疗 内分泌治疗 ER不明两者都可进行。,化疗、内分泌选择应一视同仁,1. 两者总体效果相当。化疗、内分泌选择应一视同仁,TAM不要与化疗合用解救治疗,1. 没有很多肯定增效的报告。2. 肿瘤细胞滞留G1期，降低 化疗敏感性。3. TAM 有致子宫内膜癌危险。4. 丧失一个再失
10、败的治疗手段。,TAM不要与化疗合用解救治疗1. 没有很多肯定增效的报告。,甲孕酮不要与化疗合用,1. 不要常规合用。但是 确认解救无效，可改为支持治疗。 化疗极端困难，可最小剂量， 最短时间应用。2. 如果都有效，加速有效手段消耗。3. 如果仅一种有效，误导日后治疗。,甲孕酮不要与化疗合用1. 不要常规合用。但是,偏爱三苯氧胺的简易 方便，随意滥用于术 后辅助治疗。,偏爱三苯氧胺的简易,乳腺癌的术后辅助治疗,目的:,根据个体情况制订方案,策略:,年龄和月经状态受体状态复发风险：淋巴结受累，肿瘤性质，细胞标记物（PS2 ; Her-2/neu）,消灭亚临床病灶,延缓复发,乳腺癌的术后辅助治疗目
11、的:根据个体情况制订方案策略:年龄和月,淋巴结阳性乳癌辅助治疗(1995),绝经前绝经后老年,ER(+)ER(-)ER(+)ER(-)ER(+、？)ER(-),化疗TAM*卵巢切除TAM*促性腺激素释放激素类似物*化疗促性素释素类似物*TAM*化疗TAM 化疗*化疗TAM*TAM化疗TAM*,淋巴结阳性乳癌辅助治疗(1995)绝经前ER(+)化疗TA,新辅助治疗 乳癌手术治疗 辅助治疗无病存活 复发转移 解救治疗(初治) 完全缓解 病变未控 巩固治疗 解救治疗(复治),新辅助治疗,ER与5年TAM辅助治疗,EBCTCG, overview, 1998,ER与5年TAM辅助治疗EBCTCG, o
12、verview,不同PR的ER(+)病人5年TAM辅助治疗,EBCTCG, overview, 1998,不同PR的ER(+)病人5年TAM辅助治疗EBCTCG, o,ER(+)不同年龄、疗程的TAM辅助治疗,EBCTCG, overview, 1998,1年50,2年50,5年50,1年6069,5年6069,2年6069,ER(+)不同年龄、疗程的TAM辅助治疗EBCTCG, ov,不同ER、服药时间与TAM辅助治疗,EBCTCG, overview, 1998,1年ER-,2年ER-,5年ER-,1年ER+,2年ER+,5年ER+,不同ER、服药时间与TAM辅助治疗EBCTCG, ove
13、rv,辅助TAM与子宫内膜癌10年发病率,(),EBCTCG, overview, 1998,(),辅助TAM与子宫内膜癌10年发病率()EBCTCG, ov,辅助TAM与子宫内膜癌10年死亡率,EBCTCG, overview, 1998,(),(),辅助TAM与子宫内膜癌10年死亡率EBCTCG, overv,ER(+) 病人辅助性 三苯氧胺与化疗的 关系要进一步理清,ER(+) 病人辅助性,年轻妇女辅助化疗10年无复发生存率,年轻妇女辅助化疗10年无复发生存率,年轻病人辅助化疗10年生存率,35 35,年轻病人辅助化疗10年生存率 35,年轻病人辅助化疗结论,35岁以下患者治疗后预后差。
14、35岁以下ER(+)患者预后更差，可能 与未诱导绝经有关。35以下ER(+)者仅进行化疗是不够的。,年轻病人辅助化疗结论35岁以下患者治疗后预后差。,ER(+)辅助TAM与化疗的联合治疗,EBCTCG, overview, 1998,全部联合比单化疗,50联合比单TAM,50联合比单TAM,50联合比单化疗,50联合比单化疗,ER(+)辅助TAM与化疗的联合治疗EBCTCG, over,常规化疗剂量普遍偏低； 但也有人盲目盖层流病 房，追求超大剂量化疗 及干细胞移植。,常规化疗剂量普遍偏低；,国外标准,CTX 600mg / m2MTX 40mg / m25Fu 500mg / m2,国内常用
15、,CTX 600mg MTX 20mg5Fu 500mg,1.35米2,1.65米2,1.98米2,CTX、 5Fu相当于标准剂量,1/1.35=74%,1/1.65=60%,1/1.98=50%,MTX相当于标准剂量,再1/2 = 37%,再1/2 = 30%,再1/2 = 25%,国外标准CTX 600mg / m2国内常用CTX,CAF方案,CTXADM5-Fu,750 mg/m240-50 mg/m2500 mg/m2,d1d1d1.2.3.4,21天为一周期,CAF方案CTX750 mg/m2d121天为一周期,CAP方案,CTXADMPDD,750 mg/m240-50 mg/m290-100 mg/m2,d1d1d1,21天为一周期,d1.2或d1.2.3分次给药,CAP方案CTX750 mg/m2d121天为一周期d1.2,化疗+GM-CSF,化疗,白细胞计数(千),时间(天),化疗+GM-CSF化疗白时间(天),
